異丙酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者眼內(nèi)壓的影響

胡　薇,齊曉非,黃穗萍,黃曉雷,李元濤

南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院麻醉科(廣東 深圳 518028)

?

異丙酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者眼內(nèi)壓的影響

胡薇,齊曉非,黃穗萍,黃曉雷,李元濤

南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院麻醉科(廣東 深圳 518028)

【摘要】目的探討異丙酚復(fù)合瑞芬太尼全身麻醉對(duì)婦科腹腔鏡患者眼內(nèi)壓(IOP)的影響。方法選擇擇期婦科腹腔鏡手術(shù)患者60例，隨機(jī)分為兩組：P組(異丙酚復(fù)合瑞芬太尼組)和S組(七氟醚復(fù)合瑞芬太尼組)，常規(guī)全麻誘導(dǎo)，氣管插管。麻醉維持：P組聯(lián)合使用異丙酚和瑞芬太尼，S組聯(lián)合使用七氟醚和瑞芬太尼。觀察麻醉前(T0)、氣管插管后(T1)、氣腹后20min(T2)、氣腹解除后10min(T3)4個(gè)時(shí)點(diǎn)患者平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸末CO2分壓(PETCO2)、IOP的變化情況。結(jié)果與T0相比，T1、T2時(shí)點(diǎn)兩組患者的MAP、HR均下降(P<0.05)；各時(shí)點(diǎn)組間比較，兩組患者的MAP與HR比較無顯著性差異(P>0.05)。兩組PETCO2均在正常范圍內(nèi)，組間比較無顯著性差異(P>0.05)。各組內(nèi)與T0相比，T1、T2時(shí)點(diǎn)患者的IOP均有所上升(P<0.05)，且T1、T2時(shí)點(diǎn)S組較P組IOP上升明顯(P<0.05)。結(jié)論在婦科腹腔鏡手術(shù)中，異丙酚復(fù)合瑞芬太尼全身麻醉降低患者IOP的作用明顯優(yōu)于七氟醚與瑞芬太尼復(fù)合麻醉。

【關(guān)鍵詞】氣腹；腹腔鏡；眼內(nèi)壓；異丙酚；瑞芬太尼

目前圍手術(shù)期失明常常發(fā)生在俯臥位脊柱手術(shù)、心臟手術(shù)后等，與圍手術(shù)期眼底供血不足有關(guān)[1]，其發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢。而眼內(nèi)壓(intra-ocular pressure,IOP)增高是視網(wǎng)膜血流量減少的主要原因之一，因此，麻醉管理需注意避免圍手術(shù)期IOP升高，以免發(fā)生眼底供血不足損害。有研究報(bào)道微創(chuàng)婦科腹腔鏡術(shù)中、氣腹后以及術(shù)中頭低位的患者IOP升高明顯[2]。而許多麻醉藥物可降低患者的IOP，但關(guān)于靜脈、吸入麻醉藥對(duì)不同物種的IOP影響報(bào)道不一致[3-6]。本研究擬觀察靜脈麻醉藥異丙酚復(fù)合瑞芬太尼應(yīng)用以及吸入麻醉藥七氟醚復(fù)合瑞芬太尼應(yīng)用維持麻醉對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者IOP的影響，為臨床麻醉提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年10月至2014年4月在深圳市婦幼保健院中心手術(shù)室擇期全麻下行婦科腹腔鏡手術(shù)的60例患者，ASA I級(jí)，年齡20～55歲，體質(zhì)量(52.1±10.1)kg。術(shù)前檢查無明顯呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病，無近期眼部手術(shù)史，排除青光眼、內(nèi)分泌疾患(糖尿病、 肥胖)、顱內(nèi)高壓、高血壓等。隨機(jī)分為兩組，P組(異丙酚復(fù)合瑞芬太尼組)30例，年齡(34.2±7.3)歲，平均體質(zhì)量(52.5±10.1)kg，平均手術(shù)時(shí)間(51.8±10.7)min；S組(七氟醚復(fù)合瑞芬太尼組)：30例，年齡(37.3±8.3)歲，平均體質(zhì)量(52.4±10.6)kg，平均手術(shù)時(shí)間(52.6±13.8)min；患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法患者進(jìn)入手術(shù)室靜臥10min，雙眼表面麻醉給予0.3%丁卡因點(diǎn)滴，用Schiotz手持式眼壓計(jì)，分別使用5.5g砝碼、10.0g砝碼測量左右眼壓各兩次，測得的讀數(shù)依據(jù)查表后得出校正IOP值，取兩次均數(shù)作為基礎(chǔ)值并記錄。用Ohmeda監(jiān)護(hù)儀(Datex-Ohmeda公司，芬蘭)監(jiān)測平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸末CO2分壓(PETCO2)?；颊呔词褂寐樽砬坝盟?，入手術(shù)室后安置心電監(jiān)護(hù)設(shè)備，誘導(dǎo)前靜脈輸入平衡液(8～12)mL/kg，依次靜脈注射咪唑安定0.06mg/kg,異丙酚2.0mg/kg,瑞芬太尼1.5μg/kg,順式阿曲庫銨1.5mg/kg,誘導(dǎo)平穩(wěn)后行氣管插管，保持患者頭不過度后仰，在1min內(nèi)完成并一次成功。P組復(fù)合應(yīng)用異丙酚維持麻醉(30～40)μg/(kg·min)，S組吸入七氟醚維持麻醉(呼氣末七氟醚濃度1.5MAC)，術(shù)中酌情間斷靜注順式阿曲庫銨和血管活性藥物(術(shù)中如出現(xiàn)收縮壓<80mmHg,靜注麻黃素5mg/次)。Ohmeda麻醉機(jī)控制呼吸，呼吸頻率12次/min，潮氣量8mL/kg，維持氣道壓力<30cmH2O。人工氣腹充入CO2流量<10L/min,維持氣腹壓穩(wěn)定在13～15mmHg。

1.3觀察指標(biāo)記錄麻醉前(T0)、氣管插管后(T1)、氣腹后20min(T2)、去氣腹后10min(T3)4個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)患者M(jìn)AP、HR、PETCO2、IOP的值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 11.5軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,P<0.05為有顯著性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、PETCO2比較

與T0點(diǎn)相比較，T1、T2點(diǎn)患者的MAP、HR均下降(P<0.05)；各時(shí)點(diǎn)組間比較，無顯著性差異(P>0.05)；術(shù)中兩組患者PETCO2均在正常范圍，各時(shí)點(diǎn)組間比較，無顯著性差異(P>0.05),見表1。

表1　不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、PETCO2的變化(n=30，±s)

表1　不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、PETCO2的變化(n=30，±s)

參數(shù)組別T0T1T2T3MAP/mmHgP組94.00±10.0078.00±10.0075.00±11.00△85.00±14.00S組95.00±9.0077.00±8.00△75.00±10.00△85.00±12.00HR/(次·min-1)P組78.00±8.0073.00±8.00△73.00±7.00△78.00±7.00S組76.00±8.0071.00±8.00△71.00±6.00△77.00±7.00PETCO2/kPaP組5.03±0.056.13±0.064.47±0.04S組4.96±0.066.11±0.054.46±0.05

注：與T0比較，△P<0.05。

2.2兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)IOP的比較與T0相比，T1、T2各時(shí)間點(diǎn)兩組患者的IOP均有所上升(P<0.05)。T1、T2時(shí)間點(diǎn)組間比較，S組較P組IOP上升顯著(P<0.05)，見表2。

表2　不同時(shí)間點(diǎn)IOP的比較(n=30，±s)

表2　不同時(shí)間點(diǎn)IOP的比較(n=30，±s)

組別T0T1T2T3P組2.30±0.222.43±0.19△2.48±0.28△2.33±0.26S組2.22±0.172.58±0.37△﹡2.94±0.31△2.34±0.27

注：與T0比較，△P<0.05；與P組比較，﹡P<0.05。

3　討論

正常的IOP是保持眼內(nèi)液體循環(huán)和維持晶體代謝所必需的。術(shù)中IOP突然急劇升高可影響眼內(nèi)血供，減少視網(wǎng)膜的血供，且可出現(xiàn)眼內(nèi)容物脫出，壓迫視神經(jīng)的危險(xiǎn)。因此，術(shù)中要合理的選擇麻醉方法和藥物，避免IOP過度增加。

婦科腹腔鏡手術(shù)氣腹對(duì)患者呼吸生理影響較大，因此一般采用氣管插管全身麻醉，但氣管插管時(shí)放置喉鏡、頭部體位變動(dòng)均可引起患者IOP一過性升高;另外患者緊張焦慮、咳嗽、屏氣等可導(dǎo)致靜脈壓升高，影響房水排出而導(dǎo)致IOP升高[2]，因此納入本研究條件之一要求麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)、氣管插管順利，頭頸不過度后仰，氣管插管者技術(shù)熟練，1min完成氣管插管。

CO2氣腹可升高腹腔內(nèi)壓，橫膈上抬，胸腔壓力增高，肺擴(kuò)張受限，潮氣量降低，同時(shí)心臟大血管受壓，腔靜脈血回流減少，靜脈系統(tǒng)壓力增加，從而引起上鞏膜靜脈壓上升，增高IOP。術(shù)中CO2的吸收逐漸增多，可致機(jī)體高碳酸血癥，增加兒茶酚胺、血管緊張素的釋放，增強(qiáng)心肌收縮力，心輸出量增加，升高動(dòng)脈壓。同時(shí)PETCO2升高可使脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管壓增加，導(dǎo)致房水生成增多，這也是增高IOP的原因之一。

非去極化肌松藥如順式阿曲庫銨、羅庫溴銨、維庫溴銨對(duì)IOP沒有影響[7]，因此本研究中麻醉選擇順式阿曲庫銨作為肌松劑。Moeini等[8]的研究結(jié)果表明瑞芬太尼能降低IOP，機(jī)制可能是通過提高眼球的順應(yīng)性。研究表明[5-6]七氟醚和異丙酚對(duì)氣管插管時(shí)增高IOP作用不明顯，但應(yīng)用異丙酚、瑞芬太尼復(fù)合麻醉可降低腔鏡膽囊切除手術(shù)患者IOP，且對(duì)IOP的降低作用明顯優(yōu)于七氟醚、瑞芬太尼復(fù)合麻醉維持。本研究結(jié)果也表明七氟醚或異丙酚復(fù)合瑞芬太尼維持全身麻醉可明顯降低患者IOP，具體機(jī)制可能與其增強(qiáng)瑞芬太尼作用有關(guān)，但這有待于進(jìn)一步研究。在婦科腹腔鏡手術(shù)中，異丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉對(duì)于改善患者IOP是有益的。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Lee LA.Perioperative visual loss and anesthetic management[J].Curr Opin Anaesthesiol,2013，26(3):375-381.

[2]Borahay MA,Patel PR,Walsh TM,et al.Intraocular pressure and steep Trendelenburg during minimally invasive gynecologic surgery: is there a risk[J].Minim Invasive Gynecol,2013，20(6):819-824.

[3]Ziyaeifard M,Azarfarin R,Massoumi G.A comparison of intraocular pressure and hemodynamic responses to insertion of laryngeal mask airway or endotracheal tube using anesthesia with propofol and remifentanil in cataract surgery[J].J Res Med Sci，2012，17(6):503-507.

[4]Domi RQ.A comparison of the effects of sufentanil and fentanyl on intraocular pressure changes due to easy and difficult tracheal intubations[J].Saudi Med J,2010,31(1):29-31.

[5]Almeida DE,Rezende ML,Nunes N,et al.Evaluation of intraocular pressure in association with cardiovascular parameters in normocapnic dogs anesthetized with sevoflurane and desflurane[J].Vet Ophthalmol,2004,7(4):265-269.

[6]Hofmeister EH,Weinstein WL,Burger D,et al.Effects of graded doses of propofol for anesthesia induction on cardiovascular parameters and intraocular pressures in normal dogs[J].Vet Anaesth Analg,2009,36(5):442-448.

[7]McMurphy RM,Davidson HJ,Hodgson DS.Effects of atracurium on intraocular pressure, eye position, and blood pressure in eucapnic and hypocapnic isoflurane-anesthetized dogs[J].Am J Vet Res,2004,65(2):179-182.

[8]Moeini HA,Soltani HA,Gholami AR,et al.The effect of lidocaine and sufentanil in preventing intraocular pressure increase due to succinylcholine and endotracheal intubation[J].Eur J Anaesthesiol,2006,23(9):739-742.

Effects of Remifentanil and Propofol for Combined Aesthesia on Intraocular Pressures in Patients during Gynecological Laparoscopic Operation

HU Wei,QI Xiao-fei,HUANG Sui-ping,etal.

(DepartmentofAnesthesiology,ShenzhenMaternityandChildHealthcareHospital;

SouthernMedicalUniversity,Shenzhen518028,China)

【Abstract】Objective To observe the effects of propofol and remifentanil combined application on intraocular pressure of gynecological laparoscopic operation patients under general anesthesia.Methods 60 cases of gynecological laparoscopic operation patients without ophthalmic and other complications preoperative were randomly divided into 2 groups (n=30):the P group (propofol group),and the S group (sevoflurane group).With normal anesthesia induction and endotracheal intubation, the P group combined with propofol and remifentanil to maintain general anesthesia and the S group combined with evoflurane and remifentanil. Observed were the change of patient's intraocular pressure (IOP),heart rate (HR),mean arterial pressure (MAP),respiratory-CO2(PETCO2) at different time points: before anesthesia (T0),after intubation (T1),after 20 minutes of pneumoperitoneum (T2),following the lifting of pneumoperitoneum (T3).Results The MAP,HR of patients at T1,T2 time points were both decreased compared with that of T0,there was no significant difference between the two groups at the same time points (P<0.05), the patient's PETCO2of both groups were in the normal range and had no statistical significance (P>0.05) when compared between the two groups,the patient′s IOP at T1,T2 time points was increased (P<0.05) compared with that of TO within each group. The patient's IOP of the S group was increased significantly (P<0.05) than the P group at the time point of T1,T2.Conclusion It is more effective to apply propofol and remifentanil to combined anesthesia in gynecological laparoscopic operation to reduce the role of IOP in patients than sevoflurane and remifentanil for combined anesthesia.

【Key words】Anesthetics/pharmacology; gynecological laparoscopic operation; introcular pressure

[收稿日期2014-07-19]

【中圖分類號(hào)】R614

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1008-8164(2014)03-0043-03

作者簡介胡薇(1981- )，女，重慶人，主治醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科麻醉。