無痛人流麻醉方法的優(yōu)化選擇

顧海萍223600江蘇省沭陽縣中心醫(yī)院麻醉科

無痛人流麻醉方法的優(yōu)化選擇

顧海萍
223600江蘇省沭陽縣中心醫(yī)院麻醉科

目的：研究咪唑安定、丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼用于人流手術(shù)的麻醉效果和安全性。方法：收治首次人流手術(shù)患者90例，隨機(jī)分為3組，每組30例。A組給予丙泊酚，B組給予丙泊酚聯(lián)合芬太尼，C組給予力月西、丙泊酚、瑞芬太尼，比較3組麻醉效果和不良反應(yīng)。結(jié)果：和術(shù)前比，A組睫毛反射消失時、擴(kuò)宮時的MAP、HR顯著降低，吸宮時MAP、HR顯著增高（P＜0.05）。B組睫毛反射消失時、擴(kuò)宮時、吸宮時MAP、HR顯著降低（P＜0.05）。麻醉效果分級：A組優(yōu)2例，良18例，差10例。B組優(yōu)18例，良12例，差0。C組優(yōu)25例，良5例，差0。A、B組誘導(dǎo)、喚醒及定向力恢復(fù)時間明顯延長，C組誘導(dǎo)時間短、術(shù)后蘇醒快、定向力恢復(fù)快。結(jié)論：咪唑安定、丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼用于人流手術(shù)較丙泊酚麻醉、丙泊酚復(fù)合芬太尼麻醉更為安全、有效。

咪唑安定；丙泊酚；瑞芬太尼；無痛；首次人流

資料與方法

收治自愿終止妊娠并接受人工流產(chǎn)術(shù)的首次做人流手術(shù)患者90例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡18～35歲，體重42～70 kg，孕齡36～92 d。術(shù)前B超證實子宮內(nèi)有胚胎存在，心電圖排除心血管系統(tǒng)疾患。90例患者均為第1次接受人流手術(shù)，其中50例首次妊娠，40例二次妊娠（第1胎均為剖宮產(chǎn)）。不符合條件者不列入。隨機(jī)分為3組，每組30例，A組為丙泊酚組；B組為丙泊酚+芬太尼組；C組為力月西+丙泊酚+瑞芬太尼。3組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

方法：所有患者術(shù)前均禁食8 h，禁水4 h。術(shù)前簽署《麻醉知情同意書》?；颊呷腴T診產(chǎn)科手術(shù)室后，開通上肢靜脈，吸氧3 min，氧流量3～5 mL/h。A組：靜脈推注1％丙泊酚注射液2～2.5 mg/kg。B組：靜脈推注1％丙泊酚注射液2 mg/kg，1 min后推注芬太尼0.5 μg/kg；C組：靜脈推注0.01 mg/kg咪達(dá)唑侖注射液，1 min后推注1％丙泊酚注射液2 mg/kg，再1 min后推注0.5 μg/kg瑞芬太尼。3組全待患者睫毛反射消失開始手術(shù)，手術(shù)5～7 min后患者如有體動，A組追加丙泊酚1 mg/kg，B組追加丙泊酚1 mg/kg或芬太尼0.2 μg/kg，C組追加丙泊酚1 mg/kg或瑞芬太尼0.2 μg/kg。麻醉深度以滿足手術(shù)需要和保留自主呼吸為準(zhǔn)。

觀察項目標(biāo)準(zhǔn)：3組病例常規(guī)監(jiān)測記錄SPO2、ECG、RR、PETCO2、NIBP、HR。麻醉效果分級：①優(yōu)：手術(shù)期間無肢體活動；②良：手術(shù)期間輕微肢體活動，但不影響操作；③差：手術(shù)期間肢體活動明顯，影響手術(shù)操作需按壓。當(dāng)RR＜8次/min為呼吸抑制。意識恢復(fù)是指自停藥到可喚醒回答相關(guān)姓名問題。定向力恢復(fù)是指能按要求準(zhǔn)確摸出相應(yīng)面部五官。不良反應(yīng)：惡心嘔吐、煩躁、多語、哭泣、大笑等情緒變化。

統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用方差分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

和術(shù)前相比，A組擴(kuò)宮時、睫毛反射消失時心率（HR）、平均動脈壓（MAP）顯著降低（P＜0.05），吸宮時HR、MAP均顯

著增高（P＜0.05）。B組與C組擴(kuò)宮時、吸宮時、睫毛反射消失時MAP、HR均顯著降低。3組患者術(shù)前SPO2均＞98％，3組患者手術(shù)開始后SPO2均降低，采用手托下頜，調(diào)整患者頭位轉(zhuǎn)向一側(cè)并輕度后仰，SPO2上升到正常值。A、B組SPO2下降明顯，C組SPO2輕微下降，3組SPO2相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)前相比，術(shù)中RR＜8次/min，A組有6例患者，B組8例，C組1例，3組RR相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。和術(shù)前相比，3組患者術(shù)中PECO2變化不大，3組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組生命體征及SPO2、PETCO2等指標(biāo)對比（x±s）

表2 3組麻醉效果、意識恢復(fù)、定向力恢復(fù)、丙泊酚總量、宮頸松弛度及術(shù)后不良反應(yīng)的對比（x±s）

麻醉效果分級：A組：優(yōu)2例，良18例，差10例。B組：優(yōu)18例，良12例，差0。C組：優(yōu)25例，良5例，差0。3組麻醉效果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。A組：丙泊酚總用量顯著增加。平均用量（2.48±0.39）mg/kg，誘導(dǎo)時間延長，定向力恢復(fù)時間及喚醒時間明顯延長。術(shù)中宮頸松弛度（以順利通過6號擴(kuò)宮棒為界），15例松弛，15例較緊。術(shù)后宮縮痛明顯30例全感到下腹痛。無一例出現(xiàn)惡心嘔吐，出現(xiàn)精神癥狀8例（多語，大笑，哭泣）。B組：丙泊酚平均用量（2.38±0.13）mg/kg，誘導(dǎo)時間延長，定向力恢復(fù)時間及術(shù)后喚醒時間明顯延長。術(shù)中宮頸松弛度30例全松弛，術(shù)后無1例明顯宮縮痛，2例發(fā)生嘔吐，無一例出現(xiàn)精神癥狀。C組：誘導(dǎo)時間短，術(shù)后蘇醒快，定向力恢復(fù)快，丙泊酚平均用量（2.0±0.23）mg/kg。術(shù)中宮頸松弛度30例全松弛，術(shù)后無一例明顯宮縮痛，1例發(fā)生嘔吐，無一例出現(xiàn)精神癥狀。見表2。

討論

丙泊酚是強鎮(zhèn)靜、催眠弱的全身麻醉藥，其消除半衰期短，對呼吸抑制與劑量有相關(guān)性。單用丙泊酚麻醉起效迅速，患者清醒質(zhì)量高、蘇醒快，且對心血管系統(tǒng)影響小、術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)少，適用于短小手術(shù)的麻醉，如人工流產(chǎn)。但丙泊酚鎮(zhèn)痛作用弱，需要聯(lián)合強鎮(zhèn)靜劑以對抗疼痛等強刺激，增加丙泊酚的用量，使呼吸抑制率上升，當(dāng)用量（2.5±0.6）mg/kg左右時，對呼吸、循環(huán)抑制比較明顯[1]，不良反應(yīng)大，加大麻醉的風(fēng)險。芬太尼是起效很快、鎮(zhèn)痛作用強的阿片受體激動劑，鎮(zhèn)靜作用較弱，明顯抑制呼吸系統(tǒng)，對心血管的抑制作用輕微。瑞芬太尼是人工合成作用于阿片u受體的強效鎮(zhèn)痛藥，主要經(jīng)非特異性酯酶水解代謝，不依賴肝腎功能，起效迅速，作用時間短，消除快，消除半衰期3～10 min，反復(fù)用藥無蓄積作用，對心率、呼吸的影響與注射速度、注射劑量呈相關(guān)性[2]。咪唑安定是短效的苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥，鎮(zhèn)靜效果較好，不會延遲恢復(fù)時間及增加阿片類鎮(zhèn)痛作用，不會抑制呼吸，無鎮(zhèn)痛作用。研究發(fā)現(xiàn)，咪唑安定聯(lián)合瑞芬太尼可以避免單一用藥量過大引起的不良反應(yīng)[3]。而丙泊酚與阿片類合用可增加呼吸抑制作用，并增加阿片類的鎮(zhèn)痛作用。丙泊酚與阿片類藥物合用發(fā)生呼吸暫停時間增長的機(jī)會增加。芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉能取得較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，可減少丙泊酚的用量，并產(chǎn)生協(xié)同作用，減少不良反應(yīng)，因此臨床上采用芬太尼聯(lián)合丙泊酚比較普遍[4]，但有時也出現(xiàn)呼吸抑制、心率減慢、血壓下降，甚至出現(xiàn)一過性呼吸暫停[5]。困難氣道、肥胖或短頸等心肺功能存在異常的患者仍具有潛在的危險。大量研究表明，鎮(zhèn)靜劑量的咪唑安定對循環(huán)、呼吸影響很小，與丙泊酚、瑞芬太尼合用時可以減少其劑量，具有協(xié)同作用，并能減少循環(huán)、呼吸的并發(fā)癥。本研究中，C組丙泊酚用量較A組，B組明顯減少，對循環(huán)、呼吸的抑制亦較A、B組明顯減輕，這有利于鎮(zhèn)靜水平與麻醉管理的穩(wěn)定，從而提高患者的安全性。

第1次做人流手術(shù)的患者精神都比較緊張，再加上宮口緊，擴(kuò)宮難度大，疼痛刺激大，患者對鎮(zhèn)痛的要求更高。單用丙泊酚麻醉，患者雖處于深鎮(zhèn)靜狀態(tài)，但擴(kuò)宮時大多數(shù)的患者都會發(fā)生體動，影響手術(shù)操作，加大丙泊酚注射量，患者會出現(xiàn)呼吸抑制，血壓、心率波動大，蘇醒延遲，蘇醒初期精神癥狀明顯。術(shù)后自感下腹痛明顯。在A組中擴(kuò)宮時70％左右的患者發(fā)生體動，50％的患者宮口松弛度較差，丙泊酚總量也明顯增加，不良反應(yīng)多。

芬太尼具有明顯的肺首過效應(yīng)，并一過性攝取注射劑量的約75％[6]。所以首次單次注射芬太尼，要加大劑量，才能達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。芬太尼在機(jī)體組織中分布廣泛，作用時間相對延長。瑞芬太尼因獨特的酯鍵結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致其在停止輸注后迅速被代謝且藥濃度下降迅速，在肺無明顯代謝或潴留。在本研究中，B組患者所用藥總劑量、蘇醒時間及定向力恢復(fù)時間和C組相比，都有顯著增加。

綜上所述，在婦產(chǎn)科門診手術(shù)麻醉中小劑量咪唑安定、丙泊酚復(fù)合小劑量瑞芬太尼較丙泊酚復(fù)合芬太尼麻醉或丙泊酚麻醉更為安全、有效。

[1]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)（上下冊）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：481-500.

[2]Egan TD.Remifentanil pharmacokinetics and pharmacod namics[J].A preliminary appraisal Clin pharnacokinet，1995，29（5）：80.

[3]Gold MI，Watkins WD，Sung YF，et al.Remi fentanil rersus timifentanil/midazolam for a ambulatory surgery during monitored anesthesia care[J].Anesthesiology，1997，87（1）：5.

[4]韓勁松.異丙酚復(fù)合芬太尼麻醉在門診手術(shù)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息：手術(shù)學(xué)分冊，2007，20（2）：173-174.

[5]徐迎陽，范杰，張雅金.丙泊酚復(fù)合麻醉用于無痛人流的臨床研究[J].中國新藥雜志，2008，9（8）：562.

[6]鄧小明，曾因明，主譯.米勒麻醉學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011：838.

Optimal selection of anaesthesia method in painless abortion

Gu Haiping
Department of Anesthesiology，the Central Hospital of Shuyang County，Jiangsu Province 223600

Objective：To explore the anesthesia effect and safety of midazolam combined propofol and fentanyl in painless abortion.Methods：90 cases of patients with first abortion were randomly divided into three groups，with 30 cases in each group.Group A were given propofol；group B were given propofol combined fentanyl；group C were given rhythim combined propofol and fentanyl.The anesthesia effect and adverse reaction of the three groups were compared.Results：Compared with pre-operation，the MAP and HR of group A as eyelash reflex disappearing and enlarging womb were reduced significantly，and the MAP and HR as uterine aspiration were improved significantly（P＜0.05）.The MAP and HR of group B as eyelash reflex disappearing，enlarging womb and uterine aspiration were reduced significantly（P＜0.05）.Anesthesia effect classification：group A had 2 cases of optimal effect，18 cases of good effect，10 cases of poor effect.Group B had 18 cases of optimal effect，12 cases of good effect，0 cases of poor effect.Group C had 25 cases of optimal effect，5 cases of good effect，0 cases of poor effect.The induction，awaken and orientation recovery time of group A and group B prolonged obviously，and group C had short induction time，awakened quickly and the orientation recovered quickly.Conclusion：Midazolam combined propofol and fentanyl used in painless abortion was more safe and effective than that of propofol anesthesia，propofol combined fentanyl.

Midazolam；Propofol；Fentanyl；Painless；First-time abortion

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.21.37