不同手術(shù)體位對經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效的影響

不同手術(shù)體位對經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效的影響

楊江曾四平沈思

(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院泌尿外科，廣西柳州545005)

摘要〔〕目的探討不同手術(shù)體位對經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效的影響。方法復(fù)雜性腎結(jié)石患者119例，根據(jù)不同的手術(shù)體位分為A組(截石斜仰臥位40例)、B組(斜仰臥位40例)和C組(完全俯臥位39例)，比較臨床療效和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果A組手術(shù)時間明顯少于B組和C組(P<0.05)，B組手術(shù)時間明顯少于C組(P<0.05)，但三組術(shù)中出血量和住院時間、結(jié)石清除率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，A組術(shù)中體位舒適率明顯高于B組和C組(P<0.05)，但B、C組術(shù)中體位舒適率差異無顯著性(P>0.05)，三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論不同手術(shù)體位經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者術(shù)中出血量、住院時間、結(jié)石清除效果及其術(shù)后并發(fā)癥效果相近，但截石斜仰臥位明顯縮短復(fù)雜性腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)時間和改善術(shù)中體位舒適度。

關(guān)鍵詞〔〕經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；復(fù)雜性腎結(jié)石；截石斜仰臥位

中圖分類號〔〕R691.4〔文獻標(biāo)識碼〕A〔

基金項目：廣西衛(wèi)生廳科研項目項目(No.Z2013622)

第一作者：楊江(1972-)，男，主治醫(yī)師，主要從事泌尿系結(jié)石研究。

復(fù)雜性腎結(jié)石是指直徑>3 cm結(jié)石，孤立腎結(jié)石、多發(fā)腎結(jié)石和鹿角形結(jié)石等。腎結(jié)石的復(fù)雜程度與結(jié)石成分、形態(tài)大小及其結(jié)石在腎臟內(nèi)的分布特點密切相關(guān)〔1〕。復(fù)雜性腎結(jié)石發(fā)生率較高，且易于并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染、腎功能損傷，尤其是老年患者自身免疫功能低下，容易并發(fā)感染性疾病〔2〕。同時，老年復(fù)雜性腎結(jié)石常合并心肝腎等器官和泌尿系統(tǒng)感染等原發(fā)性或繼發(fā)性疾病，臨床治療難度較大。至今，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床常見手術(shù)手段，其具有手術(shù)創(chuàng)傷性小，結(jié)石取出率高，Ⅱ期取石等優(yōu)勢。大量研究證實，PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石效果明顯優(yōu)于開放性手術(shù)〔3〕。本文對比不同手術(shù)體位對PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效的影響。

1資料與方法

1.1一般資料2011年1月至2014年1月泌尿外科住院部收治的復(fù)雜性腎結(jié)石患者119例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合復(fù)雜性腎結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，術(shù)前完善腹部超聲、靜脈尿路造影(IVP)、腹部平片(KUB)和CT檢查明確結(jié)石部位和大小，排除心肺功能不全、肝功能不全和精神性疾病患者。根據(jù)不同的手術(shù)體位分為A組(截石斜仰臥位40例)、B組(斜仰臥位40例)和C組(俯臥位39例)。A組男25例，女15例，年齡60～81歲，平均(69.14±7.34)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)(23.59±5.11)kg/m2；鹿角形結(jié)石9例，多發(fā)性結(jié)石10例，孤立性結(jié)石8例，馬蹄腎結(jié)石7例，重復(fù)腎盂結(jié)石4例，腎盞憩室結(jié)石2例；平均結(jié)石直徑(3.44±1.14)cm。B組男24例，女16例；年齡61～80歲，平均(69.13±7.24)歲；BMI(23.61±5.14)kg/m2；鹿角形結(jié)石10例，多發(fā)性結(jié)石9例，孤立性結(jié)石9例，馬蹄腎結(jié)石6例，重復(fù)腎盂結(jié)石4例，腎盞憩室結(jié)石2例；平均結(jié)石直徑(3.38±1.19)cm；C組男24例，女15例；年齡62～81歲，平均(68.14±7.19)歲；BMI(23.62±5.05)kg/m2；鹿角形結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石各9例，孤立性結(jié)石10例，馬蹄腎結(jié)石、重復(fù)腎盂結(jié)石各5例，腎盞憩室結(jié)石1例；平均結(jié)石直徑(3.42±1.21)cm。3組性別、年齡、BMI、腎結(jié)石類型和結(jié)石大小差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)器械輸尿管鏡(German Wolf公司8/9.8F輸尿管硬鏡)，斑馬導(dǎo)絲(America Cook公司)、超聲機(Japan Aloka 公司)、氣壓彈道碎石機(杭州好克公司)，鈥激光(合肥大族科瑞達公司)，筋膜擴張器(F20、F24)，腎穿刺針(Coock)和雙J管。

1.3手術(shù)體位和步驟①手術(shù)體位：全部患者采用硬膜外麻醉或氣管插管下全身麻醉方式，A組術(shù)中將患側(cè)45°斜仰臥位，注意腰部外上向拱，固定后使患者接近截石位。B組麻醉成功后取截石位，人工腎積水形成后取斜仰臥位；C組麻醉成功后取截石位，人工腎積水形成后取俯臥位。②手術(shù)步驟：經(jīng)尿道逆向患側(cè)輸尿管放置輸尿管導(dǎo)管，結(jié)石側(cè)逆向插管至腎盂。腰部十二肋下緣采用彩超診斷儀探頭仔細探測腎臟。同時逆向插管并應(yīng)用0.9%生理鹽水作為人工腎積水注入體內(nèi)。彩超引導(dǎo)下采用腎穿刺針經(jīng)皮斜向刺入腎盂，拔出穿刺針時見尿液，則腎盂穿刺成功。腎穿刺針鞘放置導(dǎo)絲后拔出穿刺針。記錄穿刺刻度，作為腎筋膜擴張預(yù)深度，經(jīng)導(dǎo)絲應(yīng)用F20或F20/F24腎筋膜擴張器一步擴張法擴張，將F20/F24腎筋膜擴張器擴張外鞘并留置，成功建立經(jīng)皮腎臟通道。經(jīng)皮腎臟通道置入輸尿管鏡，連接監(jiān)視系統(tǒng)和灌注系統(tǒng)。通過輸尿管鏡采用氣壓彈道碎石桿或鈥激光光纖靠近結(jié)石，氣壓彈道壓力為0.2～0.4 kPa，鈥激光碎石機調(diào)節(jié)功率為40～60 W，徹底擊碎結(jié)石并沿著經(jīng)皮腎臟通道將結(jié)石沖出體外。輸尿管鏡下觀察腎盂、腎盞和輸尿管處有無殘留結(jié)石，將斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管，沿著斑馬導(dǎo)絲方向?qū)㈦pJ管置入輸尿管，成功通入膀胱，并固定于腎盂。拔出輸尿管鏡、腎筋膜擴張器和擴張鞘，局部縫合皮膚，采用敷料包扎。碎石術(shù)后常規(guī)留置腎造瘺管和雙J管，術(shù)后2～3 d內(nèi)復(fù)查腹部平片和腹部彩超。檢查結(jié)果無較大結(jié)石殘余則考慮5 d 內(nèi)拔出腎造瘺管；反之則擇期行再次PCNL或體外震波碎石術(shù)(ESWL)，1個月后如無明顯異常則可拔出雙J管。

1.4觀察指標(biāo)手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、結(jié)石清除率、術(shù)中體位舒適度和術(shù)后并發(fā)癥(感染、出血、腎周血腫、腎損傷和腸管損傷等)情況。

1.5結(jié)石清除無結(jié)石殘余或無功能性結(jié)石(直徑<4 mm)殘余則評定為結(jié)石清除。

1.6術(shù)中體位舒適度術(shù)后采用問卷調(diào)查方式行術(shù)中體位舒適度的統(tǒng)計分析。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行F、χ2檢驗。

2結(jié)果

2.13組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間比較A組手術(shù)時間明顯少于B組和C組(q=3.21、4.06,P<0.05)，B組手術(shù)時間明顯少于C組(q=3.19,P<0.05)，但三組術(shù)中出血量和住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.23組結(jié)石清除率和術(shù)中體位舒適度的比較3組結(jié)石清除率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，A組術(shù)中體位舒適率明顯高于B組和C組(χ2=4.11、4.20,P<0.05)，B、C組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.33組術(shù)后并發(fā)癥的比較3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.03,P>0.05)，見表3。

表1　3組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較( ± s)

與A組比較：1)P<0.05，與B組比較：2)P<0.05；下表同

表2　3組結(jié)石清除率和術(shù)中體位舒適率的比較〔 n(%)〕

表3　3組術(shù)后并發(fā)癥的比較( n)

3討論

PCNL是復(fù)雜性腎結(jié)石的主要手術(shù)手段之一，以往主要體位是完全俯臥位，其有利于降低術(shù)中激光碎石、X線、B超定位對腹腔內(nèi)臟器的損傷〔5〕。經(jīng)大量臨床實踐證實，多數(shù)泌尿外科臨床工作者均發(fā)現(xiàn)采用俯臥位手術(shù)體位在PCNL期間具有較多的局限性。術(shù)中長時間俯臥位導(dǎo)致胸腔臟器受壓，嚴(yán)重影響術(shù)中的麻醉監(jiān)測，如發(fā)現(xiàn)心腦血管急癥、缺血缺氧時不利于及時采取正確的臨床處理措施，尤其是老年患者〔6〕。二十世紀(jì)80年代開始提倡仰臥位手術(shù)體位在PCNL中的應(yīng)用，避免了手術(shù)期間胸腹腔臟器受壓程度。并提出了斜仰臥位在PCNL的重要作用〔7〕。仰臥位和斜仰臥位在PCNL期間充分避免了俯臥位的缺點，提高了手術(shù)安全性和可靠性。經(jīng)大量研究證實，俯臥位、仰臥位和斜仰臥位在結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間等手術(shù)效果差異無顯著性，其中后兩者手術(shù)時間明顯短于完全俯臥位患者〔8〕。有關(guān)研究總結(jié)了450例斜仰臥位PCNL患者，證實斜仰臥位下手術(shù)有效，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率甚至低于5%〔9〕。常規(guī)斜仰臥位患者需在輸尿管插管前采用截石位，插管成功后調(diào)整至斜仰臥位，對手術(shù)帶來諸多不便。部分患者術(shù)中腎結(jié)石小碎片向下移動或重建經(jīng)皮腎鏡通道時需要重新調(diào)整至截石位，嚴(yán)重影響手術(shù)的順利進行〔10〕。

本研究分析截石斜仰臥位患者手術(shù)時間明顯減少的原因可能由于術(shù)中不需要再次調(diào)整體位，其余兩種手術(shù)方式均需要調(diào)整至截石位行輸尿管插管操作；45°斜臥位建立向下通道，有利于減少沖洗碎石時間〔11〕。本研究結(jié)果提示了截石斜仰臥位更適用于PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者，有助于縮短手術(shù)時間和改善術(shù)中體位舒適度。本文與相關(guān)文獻報道結(jié)果相一致〔12〕。斜仰臥位和俯臥位下手術(shù)顯露的腰部無菌操作區(qū)域(腋前線-肩胛下角線)范圍較小，而截石斜仰臥位顯露無菌操作區(qū)明顯增大，因此，截石斜仰臥位更便于手術(shù)操作〔13〕。

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〔2014-02-19修回〕

(編輯苑云杰)