希氏束旁局灶性房性心動(dòng)過(guò)速的心電圖特征及射頻消融

希氏束旁局灶性房性心動(dòng)過(guò)速的心電圖特征及射頻消融

舒尚志王明杰賀俊波1李樹(shù)巖

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科，吉林長(zhǎng)春130021)

摘要〔〕目的探討起源于希氏(HIS)束旁組織的局灶性房性心動(dòng)過(guò)速(FAT)的心電圖特征及在CARTO3系統(tǒng)下的射頻消融。方法10例確診為FAT患者，分析其心動(dòng)過(guò)速下P波形態(tài)；在CARTO3系統(tǒng)指引下，于右房行激動(dòng)標(biāo)測(cè)，標(biāo)測(cè)到HIS束部位心房激動(dòng)順序最早時(shí)，于竇性心律下消融；若消融未成功則于無(wú)冠竇(NAS)內(nèi)標(biāo)測(cè)后尋找合適靶點(diǎn)消融。結(jié)果10例心動(dòng)過(guò)速均能被心房刺激誘發(fā)和終止，心電圖P波在V2～V6導(dǎo)聯(lián)以負(fù)向?yàn)橹?，V1導(dǎo)聯(lián)大多在等電位線附近；HIS束旁成功消融者，Ⅱ?qū)?lián)P波以負(fù)向?yàn)橹鳎琣VL導(dǎo)聯(lián)P波在等電位線附近；NAS內(nèi)消融成功者，Ⅱ?qū)?lián)P波以正向?yàn)橹?；aVL導(dǎo)聯(lián)P波以正向?yàn)橹?。激?dòng)標(biāo)測(cè)顯示右房最早激動(dòng)點(diǎn)位于HIS束附近，在HIS束附近最優(yōu)靶點(diǎn)者6例，在NAS最優(yōu)靶點(diǎn)者 4例。10例均消融成功，1例復(fù)發(fā)，其他隨訪3個(gè)月均無(wú)復(fù)發(fā)及并發(fā)癥。結(jié)論V1、Ⅱ?qū)?lián)心動(dòng)過(guò)速下P波形態(tài)對(duì)于FAT起源于HIS束旁具有一定的預(yù)測(cè)意義。在右房消融失敗者，可考慮于NAS內(nèi)標(biāo)測(cè)及消融。

關(guān)鍵詞〔〕電生理學(xué)；房性心動(dòng)過(guò)速；心電圖；希氏束旁；無(wú)冠竇；射頻消融

中圖分類號(hào)〔〕R541.7〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

通訊作者：李樹(shù)巖(1964-)，男，教授，主要從事心律失常的基礎(chǔ)研究及射頻消融研究。

1深圳市人民醫(yī)院心內(nèi)科

第一作者：舒尚志 (1989-)，男，在讀碩士，主要從事心臟電生理及射頻消融的研究。

據(jù)國(guó)內(nèi)外報(bào)道，局灶性房性心動(dòng)過(guò)速(FAT)的起源點(diǎn)常見(jiàn)于界嵴、二尖瓣瓣環(huán)或三尖瓣瓣環(huán)、肺靜脈附近、房間隔、冠狀竇等〔1〕。希氏(HIS)束靠近三尖瓣瓣環(huán)偏前間隔側(cè)，其附近組織也是FAT常有的起源點(diǎn)。筆者對(duì)起源于HIS束旁的房性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱房速)的心電圖特征及射頻消融進(jìn)行探討。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象2011～2014年于我院經(jīng)電生理檢查確診為FAT患者37例，均在CARTO3系統(tǒng)下行射頻消融術(shù)，其中消融成功靶點(diǎn)位于HIS束旁者共10例(27.0%)，女8例，男2例；年齡47～75〔(59.2±10.1)〕歲，病史0.5～10(4.2±2.6)年。所有患者均有心動(dòng)過(guò)速的癥狀，對(duì)至少1種抗心律失常藥物耐藥，入院檢查、心臟彩超均未提示有器質(zhì)性心臟病。

1.2電生理檢查及射頻消融患者術(shù)前均停用抗心律失常藥物3 d以上(無(wú)人服用胺碘酮)。術(shù)中患者有疼痛時(shí)靜脈應(yīng)用少量芬太尼或嗎啡。術(shù)中心電圖和腔內(nèi)電圖記錄采用CardioLab v6.5.6(GE Healthcare)。通過(guò)右側(cè)股靜脈送入四級(jí)標(biāo)測(cè)電極至右室、HIS束，通過(guò)左側(cè)鎖骨下靜脈送入十級(jí)標(biāo)測(cè)電極到冠狀竇。在非持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速的患者，行心室刺激除外房室折返性心動(dòng)過(guò)速，行心房刺激除外房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速。如果患者術(shù)中沒(méi)有心動(dòng)過(guò)速，則行心房程序刺激或靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素誘發(fā)。

術(shù)中應(yīng)用冷鹽水消融導(dǎo)管(Biosence Webster，Cordis)進(jìn)行標(biāo)測(cè)和消融。心動(dòng)過(guò)速中，腔內(nèi)電圖的心房激動(dòng)順序?yàn)橄蛐男詡鲗?dǎo)；在CARTO3系統(tǒng)下，于右房行激動(dòng)標(biāo)測(cè)，以CS 7-8(竇口附近)的心房激動(dòng)順序作為參考，標(biāo)測(cè)心內(nèi)膜激動(dòng)順序。三維圖形中激動(dòng)順序最早處顯示為紅色，局部電位成離心性向四周放散，無(wú)折返特性，從而證實(shí)為FAT。以心內(nèi)膜最早激動(dòng)點(diǎn)作為靶點(diǎn)，若最早激動(dòng)點(diǎn)處存在HIS束電位，則于竇性心律下，于HIS束旁記錄不到HIS束電位的位置低功率嘗試消融；若消融失敗，則穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，經(jīng)主動(dòng)脈送入消融導(dǎo)管，于無(wú)冠竇(NAS)內(nèi)進(jìn)一步行激動(dòng)標(biāo)測(cè)，尋找合適靶點(diǎn)進(jìn)行消融。消融終點(diǎn)為靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素后行心房程序刺激無(wú)法誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速。

1.3心電圖P波的形態(tài)分析查閱患者心動(dòng)過(guò)速下的體表心電圖，并記錄P波的形態(tài)。記錄心動(dòng)過(guò)速下心電圖的P波形態(tài)。若P波辨識(shí)不清，則術(shù)中在心動(dòng)過(guò)速下行心室拖帶，拖帶終止后腔內(nèi)電圖提示為A-A-V，在體表圖中即可辨識(shí)到清晰的P波形態(tài)。將P波形態(tài)分為如下類型：P波正向(﹢)、P波負(fù)向(-)、P波雙向(±)、P波位于等電位線(iso)。

2結(jié)果

2.1HIS束旁FAT患者體表心電圖P波形態(tài)例1～例6消融靶點(diǎn)位于右房?jī)?nèi)HIS束旁，例7～例10消融靶點(diǎn)位于NAS內(nèi)。起源于HIS束旁的房速，其在V2～V6導(dǎo)聯(lián)上以負(fù)向?yàn)橹鳌Ｖw導(dǎo)聯(lián)，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)以正向?yàn)橹?；而在Ⅱ、aVL導(dǎo)聯(lián)，消融靶點(diǎn)最終位于HIS束及NAS內(nèi)者，具有一定差異。HIS束旁成功消融者，Ⅱ?qū)?lián)P波以負(fù)向?yàn)橹?，aVL導(dǎo)聯(lián)P波在等電位線附近；而在NAS內(nèi)消融成功者，Ⅱ?qū)?lián)P波以正向?yàn)橹?。aVL導(dǎo)聯(lián)P波以正向?yàn)橹?。Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)無(wú)明顯規(guī)律。見(jiàn)表1。

表1　心電圖P波形態(tài)

2.2激動(dòng)標(biāo)測(cè)與射頻消融所有患者均優(yōu)先在右房行激動(dòng)標(biāo)測(cè)，依次標(biāo)測(cè)上腔靜脈、界嵴、下腔靜脈、三尖瓣瓣環(huán)、HIS束、冠狀竇口、房間隔側(cè)、游離壁側(cè)。10例腔內(nèi)電圖均以HIS束心房激動(dòng)最為提前。在心房?jī)?nèi)標(biāo)測(cè)圖形中，以HIS束附近為中心，呈離心性分布。調(diào)整冠狀竇7-8位置于竇口位置，以此作為參考，消融成功靶點(diǎn)心房激動(dòng)順序較其提前(34.7±6.0)ms。6例嘗試于HIS束旁用15 W、43℃消融，4例于右房?jī)?nèi)消融后無(wú)法再誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，例3在HIS束旁消融未成功，在NAS內(nèi)標(biāo)測(cè)未找到合適靶點(diǎn)，返回右房于帶小HIS束電位的靶點(diǎn)以10 W、43℃消融成功；例5于HIS束旁消融未成功，于NAS內(nèi)標(biāo)測(cè)到心房激動(dòng)順序提前(較HIS的心房激動(dòng)順序落后)，于NAS內(nèi)消融成功；3例在消融過(guò)程中出現(xiàn)一過(guò)性房室傳導(dǎo)阻滯。例7～例10右房?jī)?nèi)以HIS束部位心房激動(dòng)順序最提前，消融未成功，后于NAS內(nèi)標(biāo)測(cè)到心房激動(dòng)順序較HIS束提前，并于竇底部造影證實(shí)，于無(wú)冠竇內(nèi)消融成功。其中例8于無(wú)冠竇內(nèi)消融者術(shù)后1個(gè)月復(fù)發(fā)，再次于同樣部位消融成功。其他患者術(shù)后隨訪3個(gè)月均無(wú)心動(dòng)過(guò)速?gòu)?fù)發(fā)，術(shù)后所有患者無(wú)明確并發(fā)癥。

3討論

文獻(xiàn)〔2〕報(bào)道，靠近前間隔部位的FAT占所有房速的13%〔2〕。在解剖學(xué)位置上，前間隔、HIS束、NAS相互毗鄰。

3.1心電圖特征在心動(dòng)過(guò)速發(fā)作的心電圖上，Tang等〔3〕研究證實(shí)P波在V1導(dǎo)聯(lián)負(fù)向，在aVL導(dǎo)聯(lián)正向?qū)Ψ克倨鹪从谟曳坑休^高的特異性，與本研究并不符合，這可能與心動(dòng)過(guò)速起源于房間隔前側(cè)有關(guān)，因此在V1導(dǎo)聯(lián)低電壓的房速，存在起源于HIS束旁的可能。而以往的研究證實(shí)，在NAS起源的房速中，V2～V6導(dǎo)聯(lián)P波為負(fù)向〔4〕，起源于界嵴的房速在V2～V5導(dǎo)聯(lián)P波為正向〔5〕。左右心房附近，包括卵圓窩、Bachman束以及冠狀竇部位的心肌組織均可以傳導(dǎo)沖動(dòng)。心動(dòng)過(guò)速下的P波形態(tài)，與沖動(dòng)經(jīng)哪條路徑傳導(dǎo)有關(guān)。房速起源于HIS束旁，在解剖學(xué)結(jié)構(gòu)上，最可能經(jīng)過(guò)冠狀竇附近心肌組織或卵圓窩部位傳導(dǎo)，傳導(dǎo)距離短，而不是距離較遠(yuǎn)的Bachman束。因此在Ⅱ?qū)?lián)兩者(起源于HIS束與NAS)呈現(xiàn)相反的P波形態(tài)，與起源部位發(fā)放沖動(dòng)傳導(dǎo)方向一致，具有一定的預(yù)測(cè)意義。

3.2射頻消融FAT是自起源點(diǎn)為軸心，向四周均勻發(fā)出激動(dòng)而引發(fā)的心動(dòng)過(guò)速。通常的病因是自律性異常、局部微折返和觸發(fā)活動(dòng)〔6〕。FAT能夠被心房起搏所誘發(fā)，心室拖帶后房室激動(dòng)順序?yàn)锳-A-V，心房快速起搏可以終止；且在腔內(nèi)心電圖上，房室呈1∶1或2∶1傳導(dǎo)或無(wú)明確關(guān)系，心房激動(dòng)順序呈向心性傳導(dǎo)，以冠狀竇9～10心房激動(dòng)順序最提前，提示房速起源于右房；若冠狀竇心房激動(dòng)順序以遠(yuǎn)端最提前，則提示房速起源于左房。在CARTO3系統(tǒng)指引下應(yīng)用冷鹽水導(dǎo)管于右房各部位行激動(dòng)標(biāo)測(cè)，標(biāo)測(cè)到的圖形以最早激動(dòng)部位(紅色)為中心，向四周擴(kuò)步，激動(dòng)順序由早到晚呈離心式分布，表明心動(dòng)過(guò)速為局灶性；若標(biāo)測(cè)出的圖形紅色(最早激動(dòng))與紫色(最晚)相接近，且呈環(huán)狀分布，則考慮是房?jī)?nèi)折返引起的房速。作為起源于HIS束旁的心動(dòng)過(guò)速，心房激動(dòng)最早部位位于HIS束，消融靶點(diǎn)距離HIS束近，很容易出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯等并發(fā)癥。并且HIS束旁房速由于其特殊位置，盡量在竇性心律下消融，評(píng)價(jià)每次消融是否有效較為困難。既往有報(bào)道〔7〕當(dāng)標(biāo)測(cè)到相對(duì)提前的心房激動(dòng)位于HIS束時(shí)，不予前間隔部進(jìn)行消融，而直接經(jīng)股動(dòng)脈逆行于NAS內(nèi)標(biāo)測(cè)消融成功的案例。原因是二者在解剖學(xué)上相互毗鄰。NAS位于兩側(cè)心房接近部位的前上方，其右緣與右心房肌毗鄰，左緣與左心房肌毗鄰，而HIS束則毗鄰于NAS右側(cè)，穿行在前間隔部位的心房肌內(nèi)。消融過(guò)程中能量可通過(guò)心肌傳導(dǎo)，可盡量避免對(duì)HIS束的損傷。有文獻(xiàn)記載在標(biāo)測(cè)到HIS束部位心房激動(dòng)順序最提前時(shí)，心動(dòng)過(guò)速可能起源于NAS或二尖瓣瓣環(huán)〔8〕。若標(biāo)測(cè)到此部位激動(dòng)順序最提前時(shí)，是否需要常規(guī)標(biāo)測(cè)主動(dòng)脈竇和二尖瓣瓣環(huán)甚至左房?jī)?nèi)的激動(dòng)順序，仍需要更多實(shí)踐來(lái)證實(shí)。由于需要經(jīng)動(dòng)脈系統(tǒng)進(jìn)行標(biāo)測(cè)，潛在增加了外周血管并發(fā)癥的可能性。使用CARTO3系統(tǒng)可以直觀地記錄到HIS束的位置及消融過(guò)的位置，于NAS內(nèi)標(biāo)測(cè)時(shí)與HIS束的相對(duì)位置，較常規(guī)X線下射頻消融術(shù)提高了手術(shù)成功率，避免了在HIS束附近重復(fù)無(wú)效消融，減少了造成傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)和X線下曝光時(shí)間，是該類患者理想的消融方案。

HIS束旁起源的房速少見(jiàn)但很重要，但這種房速有其自身的心電圖特征及消融方案，長(zhǎng)期隨訪證實(shí)其射頻消融安全、有效，不易復(fù)發(fā)，對(duì)該類房速的認(rèn)識(shí)和其典型的P波形態(tài)有助于指導(dǎo)其消融。

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〔2015-04-27修回〕

(編輯曲莉/滕欣航)