腰椎滑脫RF釘棒復(fù)位術(shù)后2種不同植骨方法療效分析

·臨床研究·

腰椎滑脫RF釘棒復(fù)位術(shù)后2種不同植骨方法療效分析

肖翊南,黃曉梅

作者單位:530300廣西壯族自治區(qū),南寧市第八人民醫(yī)院骨科

【摘要】目的探討腰椎滑脫復(fù)位術(shù)后2種不同植骨方法的療效。方法對(duì)46例腰椎滑脫患者進(jìn)行椎管減壓,采用RF-Ⅱ型椎弓根螺釘進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定,術(shù)后臥床2～3周后佩帶腰圍下床活動(dòng)。根據(jù)術(shù)前、術(shù)后X線片和日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association,JOA)評(píng)分,評(píng)價(jià)2組植骨融合率及臨床癥狀改善程度。結(jié)果術(shù)后6個(gè)月A組融合率為90.90%,B組為79.17%,2組融合率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后9、12個(gè)月2組融合率之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后6個(gè)月2組JOA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論RF-Ⅱ型復(fù)位內(nèi)固定腰椎滑脫,雖然術(shù)后6個(gè)月椎間自體髂骨并咬除骨質(zhì)椎間植骨融合率高于咬除骨并Cage椎間融合,但是2種融合方法均能達(dá)到滿意的臨床效果。

【關(guān)鍵詞】腰椎; 脊椎前移; 內(nèi)固定器; 骨移植

作者簡(jiǎn)介:肖翊南(1962—), 學(xué)士,副主任醫(yī)師

【中圖分類號(hào)】R 681.533【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A

DOI【】

收稿日期：(2014-04-04)

Curative analysis of 2 different bone grafting methods after lumbar spondylolysis RF screw-rod reductionXIAOYi-nan,HUANGXiao-mei.DepartmentofOrthopaedics,EightPeople’sHospitalofNanning,Nanning530300,GuangxiZhuangAutonomousRegion,China

Abstract【】ObjectiveTo compare the curative effect between 2 different bone grafting methods after lumbar spondylolysis RF screw-rod reduction. MethodsSpinal canal decompression were enderwent on 46 cases with lumbar spondylolysis, processing reduction-fixation with RF-Ⅱpedicle screw fixation. Twenty-two cases underwent intervertebral fusion with bited chips and autologous chunk of ilium as group A, 24 cases underwent intervertebral fusion with bited vertebral plate, spinous process and Cage as group B. Postoperative stay in bed for 2-3 weeks wear waist circumference. Bone grafting fusion rate and clinical symptoms improvement of 2 groups were evaluated by Japanese Orthopedic Association (JOA) scores and X-ray preoperative and postoperative. Results The bone grafting fusion rate (postoperative 6 months) was 90.90% in group A, and 79.17% in group B. The difference has statistical significance (P<0.05). The difference of the bone grafting fusion rate between 2 groups has no statistical significance at postoperative 9 and 12 months. The difference of JOA scores between 2 groups has no statistical significance at postoperative 6 months. ConclusionLumber spondylolysis reduction and internal fixation with RF-Ⅱ screw-rod, although the fusion rate of fusion with bited chips and autologous chunk of ilium is higher than with bited vertebral plate,spinous process and Cage at postoperative 6 months, these 2 methods can both satisfy the clinical result.

【key words】Lumbar vertebrae; Internal fixators; Spondylolisthesis; Bone transplantation

J Spinal Surg, 2015,13(3):149-152

腰椎滑脫是指上位椎體相對(duì)于下位椎體表面部分或全部的滑移。由于椎體滑移導(dǎo)致椎管腔內(nèi)狹窄,硬膜以及神經(jīng)根受擠壓引起腰腿疼痛癥狀,經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療無(wú)效嚴(yán)重影響生活和工作者,目前較公認(rèn)的手術(shù)方法為切開復(fù)位內(nèi)固定,同時(shí)椎間融合或后外側(cè)橫突間融合[1-2],前者更符合椎體間生物力學(xué)重力的傳遞,植骨融合率高于后者[3-4]。由于影響植骨融合的因素較多,本研究在相同內(nèi)固定物條件下同樣椎體間融合,比較2種不同融合方法效果。

1資料與方法

1.1一般資料

2006年2月～2012年12月,采用RF-Ⅱ系統(tǒng)復(fù)位治療腰椎滑脫癥患者46例,男30例,女16例；年齡42～65歲,平均47.5歲；病程6個(gè)月～5年。將取自咬除碎骨并自體大塊髂骨椎間融合的22例作為A組,采用咬除椎板、棘突并Cage作為植骨材料的24例為B組。臨床表現(xiàn)為頑固的下腰痛,站立以及行走時(shí)加重,伴間歇性跛行及不同程度的雙下肢感覺異常,非手術(shù)治療6個(gè)月無(wú)好轉(zhuǎn)。術(shù)前行X線、CT及MRI檢查,符合腰椎滑脫椎管狹窄及失穩(wěn)表現(xiàn),并有椎間盤髓核變性、突出?；摪碝eyerding分級(jí)[5],其中Ⅰ度滑脫33例,Ⅱ度滑脫13例。L3,4雙椎體滑脫1例,L4滑脫27例,L5滑脫18例。

1.2手術(shù)方法

連續(xù)硬膜外麻醉,患者俯臥位,腹部墊空,常規(guī)后路正中直切口顯露,以游離活動(dòng)的棘突作為患椎定位標(biāo)志,咬除滑脫椎體全椎板,清理峽部裂處增生的纖維瘢痕組織,徹底松解神經(jīng)根,切除突出的椎間盤髓核組織,用刮匙刮除椎體間的髓核組織,直視下去除椎體間終板下軟骨。置入椎弓根定位針,C形臂X線機(jī)透視證實(shí)打孔位置正確后擰入RF椎弓根螺釘,安裝預(yù)彎雙棒,適當(dāng)撐開椎體,提拉復(fù)位后進(jìn)行椎體間植骨融合。A組采用切下的椎板、棘突植骨,將骨粒塞入椎體前中間隙,后方用1塊較大自體髂骨塊修剪成楔形塞入封口；B組將切下的椎板、棘突骨顆粒塞滿大小合適的Cage內(nèi),剩余的骨質(zhì)顆粒塞入椎體間前方及兩側(cè),中部預(yù)留位置給Cage,最后斜向置入Cage。將撐開的螺絲帽后退1～2周使椎體間稍加壓,防止植入骨顆粒脫出。再次檢查神經(jīng)根松動(dòng)情況,確認(rèn)無(wú)卡壓、無(wú)明顯張力后方可結(jié)束手術(shù),閉合切口。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后臥床2～3周后可佩戴腰圍下床,腰圍保護(hù)3個(gè)月,術(shù)后1周、3、6、9、12個(gè)月復(fù)查X線片,包括腰椎正側(cè)位和動(dòng)力位X線片,對(duì)于顯影不清者進(jìn)一步行CT三維重建檢查,以明確融合情況。

1.4臨床評(píng)價(jià)

療效參照日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association,JOA)評(píng)分[6]進(jìn)行術(shù)前術(shù)后評(píng)分。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,2組JOA評(píng)分優(yōu)良率、融合率用χ2檢驗(yàn)比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1療效觀察

比較不同時(shí)間2組椎體間融合率、復(fù)位率、臨床療效滿意率(JOA評(píng)分)。術(shù)前JOA評(píng)分來自對(duì)病史資料的評(píng)估,術(shù)后JOA評(píng)分來自隨訪患者癥狀的自我評(píng)價(jià)。術(shù)后6個(gè)月隨訪A組療效滿意率優(yōu)9例,良12例,優(yōu)良率為95.45%(21/22)；B組優(yōu)8例,良14例,優(yōu)良率為91.67%(22/24),2組患者術(shù)后臨床療效滿意率相似,優(yōu)良率之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2骨性融合情況

46例術(shù)后均得到≥3次隨訪,分別予術(shù)后6、9、12個(gè)月各隨訪1次。植骨融合標(biāo)準(zhǔn)：①已融合,植骨與橫突間或椎體間有連結(jié)的骨小梁,伸屈側(cè)位椎體活動(dòng)≤4°。②可能融合,植骨與橫突間或椎體間連續(xù)骨小梁觀察不清,伸屈側(cè)位椎體活動(dòng)度≤4°。③未融合,未見連續(xù)骨小梁,融合區(qū)有間隙或骨小梁觀察不清,伸屈側(cè)位椎體活動(dòng)度>4°。術(shù)后6個(gè)月隨訪A組20例融合,融合率為90.90%(20/22)；B組19例融合,融合率為79.17%(19/24)。A組融合率高于B組,融合率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2組典型病例影像學(xué)資料見圖1,2。

3討論

3.1注意解除神經(jīng)根壓迫

通過對(duì)滑脫椎體的提拉復(fù)位,恢復(fù)脊柱生理曲線,改善生物力學(xué)環(huán)境,清理椎管,解除硬膜囊壓迫及松解神經(jīng)根,才能達(dá)到良好的臨床效果。本組46例,平均復(fù)位率92%(84%～100%)。在復(fù)位的同時(shí),一定要注意兩側(cè)神經(jīng)根張力情況,是否有造成神經(jīng)根根管狹窄的因素(關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚、關(guān)節(jié)囊肥厚纖維化、黃韌帶鈣化、突出的椎間盤)未解除。安放釘棒鎖固后要確認(rèn)兩側(cè)的神經(jīng)根完全松動(dòng),整個(gè)神經(jīng)根管道內(nèi)無(wú)卡壓后,才能結(jié)束手術(shù)。只有在行椎板減壓的同時(shí)切除滑移平面雙側(cè)的上下關(guān)節(jié)突,方能達(dá)到充分減壓目的。充分減壓不僅能徹底松解受壓的神經(jīng)根,而且還便于直視下觀察椎體復(fù)位情況,以免提拉撐開過度造成神經(jīng)根損傷。對(duì)伴有間歇性跛行或雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛,不同程度肌力、感覺減弱的患者,行雙側(cè)神經(jīng)根探查減壓是必要的,椎管內(nèi)清理和神經(jīng)根松解減壓對(duì)消除癥狀有重要意義[7-8]。

a:術(shù)前正位b:術(shù)前側(cè)位c:術(shù)前過屈位d:術(shù)前過伸位e:術(shù)后1周正位f:術(shù)后1周側(cè)位g:術(shù)后6個(gè)月正位h:術(shù)后6個(gè)月側(cè)位i:術(shù)后1年正位j:術(shù)后1年側(cè)位

a: Preoperative anteroposteriorb:Preoperative lateralc:Preoperative flexiond:Preoperative hyperextensione:Postoperative 1 week anteroposteriorf:Postoperative 1 week lateralg:Postoperative 6 months anteroposteriorh: Postoperative 6 months laterali: Postoperative 12 months anteroposteriorj:Postoperative 12 months lateral

圖1A組患者典型病例X線片

Fig.1Roentgenographs of typical case in group A

a:術(shù)前正位b:術(shù)前側(cè)位c:術(shù)前過屈位d:術(shù)前過伸位e:術(shù)后1周正位f:術(shù)后1周側(cè)位g:術(shù)后6個(gè)月正位h:術(shù)后6個(gè)月側(cè)位i:術(shù)后1年正位j:術(shù)后1年側(cè)位

a: Preoperative anteroposteriorb:Preoperative lateralc:Preoperative flexiond:Preoperative hyperextensione:Postoperative 1 week anteroposteriorf:Postoperative 1 week lateralg:Postoperative 6 months anteroposteriorh: Postoperative 6 months laterali: Postoperative 12 months anteroposteriorj:Postoperative 12 months lateral

圖2B組患者典型病例X線片

Fig.2Roentgenographs of typical case in group B

3.2手術(shù)適應(yīng)證的掌握

對(duì)于腰椎滑脫的患者,不論是真性(崩裂)滑脫還是假性(退變)滑脫,只要出現(xiàn)椎體失穩(wěn)(影像學(xué)診斷)以及臨床表現(xiàn)為進(jìn)展性神經(jīng)損害,馬尾綜合征或持續(xù)性下腰痛>6個(gè)月,神經(jīng)性跛行影響日常生活,經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療無(wú)效,都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。

3.3內(nèi)固定材料的選擇

本組46例均采用RF-Ⅱ脊柱內(nèi)固定系統(tǒng), RF-Ⅱ系統(tǒng)設(shè)計(jì)合理,符合Danis三柱理論,前中后三柱均達(dá)到固定,術(shù)中通過預(yù)彎棒、去旋轉(zhuǎn)及緊固螺母最終達(dá)到矯正滑脫、恢復(fù)腰椎生理曲線的效果。安放橫連桿后提高整體穩(wěn)固性,防止再滑脫,保證促進(jìn)植骨的融合,提高融合率。

3.4植骨材料及植骨方法的選擇

腰椎滑脫的治療包括受壓神經(jīng)組織的減壓,滑脫椎體的復(fù)位及與鄰近椎體的融合。對(duì)于Ⅰ度滑脫患者不應(yīng)追求完全復(fù)位,如過分追求解剖復(fù)位有時(shí)反而容易引起神經(jīng)損傷。海涌等[7]報(bào)道部分病例出現(xiàn)神經(jīng)根牽拉癥狀。筆者體會(huì)術(shù)中應(yīng)把重點(diǎn)放在神經(jīng)根的松解和椎體融合上。椎體融合材料本組采用咬除碎骨及含三面皮質(zhì)骨的大塊骼骨(A組),咬除椎板、棘突的自體碎骨并Cage融合(B組)。對(duì)于年齡偏大或合并有糖尿病者,宜采用A組方法,大塊骼骨填充于椎間隙,骨質(zhì)接觸面大大增加,而且所取骼骨中富含成骨細(xì)胞和各種促進(jìn)成骨的細(xì)胞因子,均有利于骨融合。從本組結(jié)果對(duì)比看,術(shù)后6個(gè)月融合率A組高于B組。對(duì)于相對(duì)年輕的、沒有糖尿病的患者,宜采用B組的方法。B組術(shù)后9、12個(gè)月融合率與A組無(wú)顯著差異,優(yōu)點(diǎn)是不用取自體骼骨,縮短了手術(shù)時(shí)間,避免了取骨處的疼痛和感染的可能。

3.5椎間植骨優(yōu)點(diǎn)

椎弓根螺釘內(nèi)固定所獲得的穩(wěn)定是暫時(shí)的,最終必需由植骨融合獲得的穩(wěn)定替代。如植骨未融合,難免斷釘斷棒發(fā)生再移位。以往融合多采用椎板后外側(cè)融合,即關(guān)節(jié)突間橫突間椎骨,假關(guān)節(jié)形成多。椎體間椎骨接觸面積大,能提供更多的椎骨床；前中柱承擔(dān)脊柱的大部分載荷,椎間植骨更符合生物力學(xué)要求；可恢復(fù)椎間高度,擴(kuò)大椎間孔,有力于神經(jīng)根減壓[9]。

本研究?jī)H對(duì)2種植骨方式進(jìn)行了比較觀察,分組及樣本有限,而且影響骨融合因素很多,影響骨融合的多因素分析還有待于更加系統(tǒng)的觀察和研究。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 張澤, 陳建常.自體骨與異體骨腰椎椎體間融合臨床療效的比較[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷, 2012, 1(27): 20.

[2]姜?dú)g暢, 王吉興, 尚平, 等.退變性腰椎滑脫三種后路融合方法的遠(yuǎn)期療效比較[J].脊柱外科雜志, 2013, 11(2):65-68.

[3] 任東林, 林飛, 胡天翼, 等.三種腰椎后路椎間融合植骨材料的臨床對(duì)比研究[J].脊柱外科雜志, 2013, 11(1):13-18.

[4] 何志敏, 盧旭華, 陳德玉.腰椎椎間融合術(shù)臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：骨科學(xué)分冊(cè), 2005, 25(6)：30-32.

[5] Meyerding HW. Low backache and sciatic pain associated with spondylolisthesis and protruded intervertebral disc: incidence, significance and treatment[J]. J Bone Joint Surg Am, 1941, 23(2): 461-470.

[6] Fukui M, Chiba K, Kawakami M, et al.Japanese Orthopaedic Association Back Pain Evaluation Questionnaire. Part 2. Verification of its reliability : The Subcommittee on Low Back Pain and Cervical Myelopathy Evaluation of the Clinical Outcome Committee of the Japanese Orthopaedic Association[J].J Orthop Sci, 2007, 12(6):526-532.

[7] 海涌, 陳曉明, 陳志明, 等. 椎間融合術(shù)治療成人腰椎滑脫的前瞻性研究[J].中華骨科雜志, 2004, 24(10)：586-589.

[8] 陳忠寧, 郭團(tuán)茂, 劉強(qiáng), 等. 椎間單枚cage植骨融合結(jié)合內(nèi)固定治療腰椎間盤突出合并腰椎失穩(wěn)癥[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷, 2012, 3(27): 245.

[9] 譚益云, 胡優(yōu)威, 張健 , 等. 椎弓根釘內(nèi)固定加椎體間自體植骨治療腰椎間盤突出合并腰椎不穩(wěn)癥[J].頸腰痛雜志, 2011, 32(4)：308-309.

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