循證護理在神經外科PICC置管中的應用

楊 麗 于民芳 賀雪鳳 童旭紅

（徐州九七醫(yī)院神經外科，江蘇 徐州 221000）

循證護理在神經外科PICC置管中的應用

楊 麗 于民芳 賀雪鳳 童旭紅

（徐州九七醫(yī)院神經外科，江蘇 徐州 221000）

目的探討循證護理在神經外科PICC置管患者中的應用。方法比較兩組患者，對60例PICC患者實施循證護理，58例患者予常規(guī)護理，針對置管過程中測量方法、PICC穿刺點滲血、導管阻塞、機械性靜脈炎、送管異位等問題按照循證思維提出循證問題，并予以護理干預，最后進行效果評價。結果實施循證護理組P ICC患者上述并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。結論實施循證護理能有效解決PICC置管過程中問題，降低并發(fā)癥。

神經外科；循證護理；PICC

循證護理（EBN）是慎重、準確和明確地應用當前所獲得的最好的研究依據，結合護理專業(yè)技能和多年的臨床經驗，同時考慮患者或家屬的價值和愿望，將三者結合制定出患者個體所需要的護理方案[1]，PICC置管作為一項安全、有效的置管技術，操作簡單、安全、便捷，已廣泛應用于臨床，特別在危重患者救治方面，發(fā)揮了重大作用。神經外科危重患者多，癥狀重，并發(fā)癥多，病死率高，有PICC 置管的必要性，為了提高神經外科危重患者PICC穿刺成功率，減少并發(fā)癥，通過循證護理取得了滿意效果，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年1月至2013年12月我科PICC置入患者共118例。其中男75例，女43例；年齡25～64歲，平均年齡（57.78±13.5）歲；重型顱腦損傷患者69例，高血壓腦出血患者34例，腦干出血患者10例，動脈瘤患者5例；深昏迷患者65例，輕中度昏迷30例，意識模糊患者10例，意識清醒患者14例；均使用美國BD公司生產的PICC導管，其中4F導管40例，5F導管78例；貴要靜脈置入78例，肘正中靜脈置入30例，頭靜脈置入10例。本組患者穿刺一次成功率為97.8%，置管成功率100%。留置時間為18～152 d。納入標準：①重型顱腦損傷或腦出血患者，病情危重，適于＞7 d靜脈輸液者。②經術前談話，自愿簽署知情同意書。③無原發(fā)心源性疾病。④凝血功能正常。排除標準：①家屬對風險告知存在顧慮，拒絕使用PICC。②年齡＞65歲。選擇2012年1月至2013年12月神經外科PICC置管患者，按隨機化原則，以患者ID號奇數為觀察組，ID號偶數為對照組，得取觀察組58例，對照組60例。兩組患者在性別、年齡、文化程度方面比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護理方法：我科2012年1月成立PICC循證護理小組，小組成員為有PICC操作認證資質，單獨置管操作30例PICC以上護士擔任，主要針對本科室PICC置管提出循證問題，以PICC、并發(fā)癥為關鍵詞，通過查詢中國期刊網，萬方數據，按“4S”模型進行文獻檢索與查證，找到相關文獻46篇[2]，結合神經外科患者特點提出以下循證問題：①測量方法；②PICC穿刺點滲血；③PICC導管阻塞；④機械性靜脈炎；⑤PICC送管異位。觀察組予常規(guī)護理，對照組按循證問題，制定護理措施予以干預。

1.3 循證護理應用

1.3.1 循證問題：測量長度。

1.3.1.1 PICC導管操作指南，目前PICC測量公認方法，建議為穿刺點至右胸鎖關節(jié)再向下至第3肋間，但在臨床操作中發(fā)現此方法置入過深[3]，導管置入過深進入右心房，易引起心悸、心律失常甚至心臟停搏。檢索有關文獻，在CNKI數據庫上檢索文章，分析相關文獻，體外測量和靜脈血管解剖不能完全一致，實際之間有誤差，譬如穿刺貴要靜脈較粗、直，到達上腔靜脈路徑最短。目前除上述測量方法有以下測量方法：①患者取平臥位，手臂垂直呈90°，至胸鎖關節(jié)向下第3肋間再減去1～2 cm，即一字法。②高玲認為[4]從穿刺點至胸鎖關節(jié)+4 cm為最佳置入長度。

表1 測量長度方法

表2 兩組PICC置管患者結果比較[ n（%）]

1.3.1.2 護理干預，選擇三種測量方法各20例患者，觀察對照組PICC置管患者胸片定位，見表1。

如表1顯示“一字法”導管尖端位置適當，取消原來測量方法，在科室推廣使用垂直一字法進行測量。

1.3.2 循證問題：患者置入PICC 24 h內滲血。

1.3.2.1 循證支持，分析原因：①穿刺時未在皮下潛行，直刺血管。②患者神志不清，躁動不配合。③一次穿刺不成功，反復穿刺。④吸痰時咳嗽，造成胸腔內壓力增高。⑤翻身體位不當，壓迫置管側肢體，造成血流不暢，靜脈壓力增加。⑥患者凝血功能障礙。

1.3.2.2 護理干預：①置管前了解患者凝血功能，如凝血功能差，暫不置管。②掌握穿刺要領，皮下潛行0.5～1 cm再刺入血管，置管成功后按壓3～5 min，彈力繃帶加壓包扎24 h，必要時沙袋壓迫穿刺點。③ 避免在置管側測量血壓，翻身后避免壓迫置管側肢體[5]。

1.3.3 循證問題：PICC堵塞。

1.3.3.1 循證支持，分析原因：①液體滴空，靜脈血回流。②沖管、封管方法不正確。③患者躁動，至輸液不暢。④輸注脂肪乳、右旋糖酐等濃度較高液體未及時沖管。

1.3.3.2 護理干預：①輸液時加強巡視，避免液體滴空回血。②掌握正確沖管、封管方法。每次輸液前用20 mL生理鹽水沖管，輸液后先用生理鹽水沖管，再用肝素鈉鹽水2 mL封管。注意均使用＞10 mL注射器。③躁動患者注意保護性約束。④輸注脂肪乳、右旋糖酐等液體后先沖管，再輸其他液體，防藥物微粒沉積在導管壁。⑤如發(fā)生導管阻塞，不要輕易拔管，先拍片定位，排除導管異位、扭曲打折。連接三通用5000 U/mL的尿激酶利用負壓的原理溶栓。

1.3.4 循證問題：置管成功后一周內沿靜脈走向出現索狀紅線，局部發(fā)紅、腫脹、熱、疼痛。靜脈炎是PICC常見病發(fā)癥之一，其發(fā)生率為18%[3]。

1.3.4.1 循證支持，分析原因：①選擇血管不當，選擇的血管較細、彎曲、有靜脈瓣，導致送管不暢，對靜脈血管壁產生刺激。②送管速度過快，導管在血管內未被推直強行送入。③因神經外科大部分是意識障礙患者，置管時患者不配合，穿刺時躁動，部分患者屈肘過度。④穿刺技術不熟練或血管條件差，反復穿刺。⑤患者緊張，情緒不穩(wěn)，血管平滑肌收縮。

1.3.4.2 護理干預：①置管前做好患者心理護理，緩解患者緊張心理，爭取患者配合。正確評估血管，選擇彈性好、粗、直血管，首選右側肢體，貴要靜脈，次選肘正中靜脈，最后選頭靜脈。②穿刺成功后，緩慢、勻速的送管，避免送管太快對血管內膜損傷。③躁動患者匯報醫(yī)師，必要時適當藥物鎮(zhèn)靜。④操作前使用無菌生理鹽水沖洗手套上滑石粉，使用無粉手套也要沖洗起到潤滑作用。有文獻報道，置管成功后在置管側肢體熱敷，可起到預防機械性靜脈炎作用。

1.3.5 循證問題：送管過程導管異位，未到達上腔靜脈。

1.3.5.1 循證支持，分析原因：①送管過程中體位擺放不正確，造成導管異位至頸內靜脈。本組有3例異位在頸內靜脈。②送管速度過快，動作粗暴。③患者靜脈畸形[6]，本組有2例，送至上臂約16cm處，導管送進困難，分析可能與靜脈畸形有關。

1.3.5.2 護理干預：①送管速度不要太快，速度均勻，緩慢。②送管時保持上臂與身體呈90 °，送至頸內靜脈處時，患者頭偏向置管側，必要時壓迫頸內靜脈，防止導管送入至頸內靜脈。③清醒患者及時詢問患者，聽取患者主訴，及時調整導管長度[6]。④置管結束后立即拍胸片定位。導管未置入上腔靜脈者，重新調整至上腔靜脈。必要時連接生理鹽水邊推注邊送管，利用液體重力將導管送入。

2 結 果

表2結果顯示，利用循證護理明顯降低PICC置管的并發(fā)癥，PICC滲血率由原來的13.8%降至6.67%；導管異位發(fā)生率由原來的6.9%降至1.67%，且經重新送管后均送入上腔靜脈；導管阻塞和機械性靜脈炎有原來的3.45%和5.1%降至0。

3 討 論

循證護理是以客觀依據為主，以臨床護理經驗為基礎，以最佳證據為指導，將研究和實踐有機結合，避免了護理工作的盲目性和主觀性，使護理工作有證可循、有據可依[6]。神經外科患者病情危重，患者昏迷或躁動，置管過程中多不配合，針對置管過程中出現測量長度的方法、PICC滲血、導管阻塞、機械性靜脈炎、送管異位等問題按照循證思維提出循證問題，并予以護理干預，提高護理人員對PICC置管過程的認識，規(guī)范護理人員在操作過程的行為，降低并發(fā)癥。本組開展循證護理60例患者，發(fā)生的4例PICC穿刺點滲血，一例導管異位問題，均能有效處理，較觀察組效果明顯，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。一次置管成功率由原來的94%提高至98%，且采取補救措施后成功率100%。所以針對神經外科PICC置管患者開展循證護理，能有效降低并發(fā)癥，是一項可行有效的護理模式。

[1]張宏,朱光君.循證護理實踐研究進展[J].中華護理雜志,2003, 38(1):42.

[2]芮治昊,葛容.循證護理在預防PICC術后穿刺點滲血中的應用[J].現代醫(yī)學,2012,40(4):486.

[3]劉密.循證護理在PICC中的應用[J].實用護理學雜志,2011,19 (7):1235.

[4]高玲.兩種體表測量法在PICC置管深度評估中的效果比較[J].中華現代護理雜志,2012,18(19):2223-2334.

[5]肖石丹.3例PICC術后出Ⅲ度滲血的原因分析及護理對策探討[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2012,16(8):55.

[6]熊冬梅.循證護理在腫瘤病人PICC置管過程的應用[J].全科護理,2013,9(11):9.

R473.74

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1671-8194（2015）05-0241-02