急性多器官動脈栓塞1例報告

崔志剛，柴友龍，劉 庚，孔 棣

病例報告

急性多器官動脈栓塞1例報告

崔志剛，柴友龍，劉 庚，孔 棣

動脈栓塞；多器官；增強CT；治療方法

1 臨床資料

患者男，46歲。突發(fā)左側腹痛伴左拇趾發(fā)涼、麻木1 d。查體生命體征平穩(wěn)，急性病容，心肺未聞及異常。腹平，未見胃腸型及蠕動波，左側腹壓痛，以上腹部為著，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊。叩鼓音，左腎區(qū)叩擊痛，腸鳴音正常。左拇趾顏色蒼白，皮膚溫度降低，雙側股動脈、腘動脈及右側脛后、足背動脈搏動可觸及，左側脛后動脈搏動可觸及，右側足背動脈搏動減弱。腹部彩超未見明顯異常。第2 d腹部增強CT顯示脾、左腎多發(fā)低密度灶（圖1～3），考慮動脈栓塞；腹主動脈L3水平管壁欠光滑，局部新月形充盈缺損，考慮動脈粥樣硬化斑塊及附壁血栓。下肢血管超聲顯示左下肢脛前動脈及足背動脈血流流速減慢。診斷為主動脈粥樣硬化、多器官急性動脈（脾動脈、腎動脈、左下肢動脈）栓塞。給予低分子肝素皮下注射，Bid。拜阿司匹林100 mg，Qd。前列地爾20 μg靜脈輸液，Qd。監(jiān)測心率、血壓、尿量及血酸堿平衡。入院后第7 d腹痛及下肢乏力、發(fā)涼、麻木感開始減輕，第10 d上述癥狀完全緩解。病程中間斷發(fā)熱，最高體溫38.5℃，給予對癥治療可緩解。14 d后停止輸液，患者拒絕復查增強CT，遂好轉出院。囑出院后繼續(xù)口服拜阿司匹林，定期復查。

2 討論

動脈栓塞容易引發(fā)急癥情況，栓子按來源分為心源性和非心源性，前者包括心房纖顫伴發(fā)心房血栓和急性心肌梗塞后的心臟附壁血栓，后者大多為大動脈粥樣硬化斑塊脫落引起。栓子被動脈血流推向遠端，容易堵在與栓子直徑相當的動脈，引起相應組織、器官缺血。從影像檢查來看，本例栓塞原因屬于腹主動脈粥樣硬化斑塊脫落，導致急性脾、腎動脈及下肢動脈栓塞。

圖1 軸狀位增強CT，脾臟呈楔形低密度灶，提示脾梗塞

圖2 軸狀位增強CT，見脾臟兩處低密度灶，無明顯強化，系多發(fā)脾梗塞

圖3 軸狀位增強CT，左腎皮質低密度灶，提示腎梗塞

脾、腎動脈栓塞均屬于外科少見病[1-2]，發(fā)病早期確診率低，比如急性腎梗塞從出現癥狀到做出診斷平均需要1.9 d，常常誤診為輸尿管結石、急性腎炎、心內膜炎、缺血性結腸炎等[1]。急性脾、腎動脈栓塞同時出現并伴發(fā)下肢動脈栓塞更是罕見，因而診斷困難,常誤診、漏診,容易延誤最佳診療時機，出現嚴重的并發(fā)癥。根據梗塞面積和部位不同，動脈栓塞后會引起相應器官不同程度的缺血癥狀，如急性腎梗塞時表現為突發(fā)腰、腹部疼痛，腰痛多為持續(xù)性劇痛，70%患者有血尿、蛋白尿和頑固性高血壓急性。脾梗塞時可出現左上腹持續(xù)性疼痛。二者均可伴發(fā)熱。下肢動脈栓塞的表現主要是“5P”征[3]：疼痛、蒼白、無脈、感覺異常、運動障礙。本例下肢缺血癥狀局限在左拇趾，考慮為動脈粥樣硬化小斑塊脫落阻塞足部終末小動脈所致。

動脈栓塞有很多影像檢查方法，血管造影是確診的金標準。由于其屬于有創(chuàng)介入檢查，并受梗塞器官功能的限制，因而不作為常規(guī)檢查。增強CT因其簡便性、無創(chuàng)性和精確性，已逐步成為診斷器官梗塞的首選方法。增強CT優(yōu)勢在于，梗塞發(fā)生2 h后，CT掃描即有相應表現，既能顯示梗塞區(qū)，又能顯示梗塞程度及其他器官情況[2]。幫助排除引起腰腹痛的其他病變，如闌尾炎、憩室炎、婦科疾病等，有時還能做出病因診斷。腎、脾梗塞CT征像多表現為楔形低密度病灶，其尖端位于血管阻塞處，增強后病灶不強化，大范圍梗塞器官周圍可有滲出[4]。相對于CT，B超雖無創(chuàng),價格低廉，但增強CT掃描診斷更加客觀。本例即經增強CT檢查，明確了脾、腎梗塞的診斷。增強CT對于器官梗塞是十分重要的診斷工具,對于不明原因腰腹部疼痛者，應當常規(guī)行該項檢查[2]。對于下肢動脈栓塞，增強CT可以發(fā)現動脈堵塞段齊頭截斷，且側支循環(huán)極不豐富，籍此可與下肢動脈硬化閉塞癥相鑒別[4]。

目前認為，大部分脾梗塞可以自愈或纖維化，因此以非手術治療為主，包括抗凝、溶栓、針對病因的治療，以及鎮(zhèn)痛、補液、預防感染等對癥治療。如果出現液化壞死區(qū)域，直徑＜5 cm可以隨診，不需處理。若直徑＞5 cm，或出現脾膿腫，應在B超或CT引導下穿刺引流，必要時考慮行脾切除術[5]。對于腎梗塞，發(fā)病12 h內可以行動脈切開取栓，但大多數情況下非手術治療可以保存腎功能[6]，因此也可在觀察病情變化同時給予抗凝、溶栓及對癥治療。下肢動脈栓塞的基本治療同樣是抗凝、溶栓、活血祛聚，防止栓塞部位繼發(fā)血栓形成，并促進側支循環(huán)的建立，改善缺血，保護局部功能。如果缺血嚴重，對肢體存活產生影響，則需急癥行動脈切開取栓治療，出現終末動脈栓塞致肢端壞死的，還需手術切除。本例如果拇趾缺血加重、壞死，就要行截趾術了。

急性脾、腎動脈栓塞在臨床上比較少見，由于其癥狀缺乏特異性，對早期診斷和治療造成困難，容易延誤最佳診療時機。因此，對于伴有動脈栓塞高危因素的患者，尤其是老年患者，出現腰、腹部疼痛不能用其他原因解釋的，應該注意動脈栓塞的可能，監(jiān)測血、尿檢查的變化，及早行增強CT檢查，并應注意有無其他部位并存的多器官動脈栓塞，以防誤診、漏診。一旦確診，及早溶栓、抗凝和改善循環(huán)治療，同時，保護梗塞器官現存功能至關重要。病情平穩(wěn)后，還要針對病因進行治療，比如急性心肌梗塞或心房纖顫致心臟內血栓的，需要長期抗凝治療。動脈粥樣硬化斑塊脫落引起栓塞的，則需要長期口服阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治療。

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（收稿：2014-05-18 修回：2014-12-20）

（責任編輯 李秀蘭）

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1007-6948(2015)02-0194-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.02.032

天津市南開醫(yī)院腫瘤外科（天津 300100）