臁瘡四畔的中醫(yī)證候與微循環(huán)檢測

劉 明，趙亞男，亓志剛

臁瘡四畔的中醫(yī)證候與微循環(huán)檢測

劉 明1，趙亞男2，亓志剛3

目的：探討臁瘡四畔證型與四畔微循環(huán)的關(guān)系。方法：根據(jù)臁瘡四畔辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，將35例臁瘡患者分為濕熱蘊(yùn)結(jié)組、瘀血內(nèi)阻組、氣血虧虛夾瘀組，檢測瘡周經(jīng)皮氧分壓及血流灌注量。同時(shí)選取11例下肢無病變者作為對照組，分析臁瘡瘡周微循環(huán)的改變及不同臁瘡四畔證型與四畔微循環(huán)的相關(guān)性。結(jié)果：對照組、濕熱蘊(yùn)結(jié)組、瘀血內(nèi)阻組、氣血虧虛夾瘀組的氧分壓分別為（36.45±9.17）、（24.07±7.90）、（17.33±7.24）、（10.11±6.09）mmHg，各組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；濕熱蘊(yùn)結(jié)組、瘀血內(nèi)阻組、氣血虧虛夾瘀組、對照組的血流灌注量基線值分別為（288.29±75.18）、（125.50±35.13）、（115.11±26.95）、（75.64±19.25）PU0，血流灌注量變化率分別為（658.91±143.65）%、（153.21±67.23）%、（82.33±12.21）%、（71.44±5.73）%，其中瘀血內(nèi)阻組與氣血虧虛夾瘀組之間血流灌注量基線值與變化率無顯著性差異（P＞0.05），余各組之間均有顯著差異（P＜0.05）。結(jié)論：臁瘡的微循環(huán)指標(biāo)與臁瘡的四畔證型之間有很大的相關(guān)性。臁瘡瘡周經(jīng)皮氧分壓和血流灌注量的測定可以作為臁瘡四畔辨證的微觀指標(biāo)，并使臁瘡的四畔辨證更加細(xì)致化、深入化。

臁瘡；四畔；微循環(huán)；經(jīng)皮氧分壓；血流灌注量

四畔辨證論治是中醫(yī)外科學(xué)的獨(dú)特內(nèi)容[1]。我們通過挖掘整理中醫(yī)文獻(xiàn)，形成了臁瘡四畔宏觀辨證內(nèi)容，將臁瘡四畔的中醫(yī)證型歸納為濕熱蘊(yùn)結(jié)證、瘀血內(nèi)阻證、氣血虧虛夾瘀證[2]。2012年10月—2013年11月，我們利用臁瘡四畔微循環(huán)檢測，探討了臁瘡四畔中醫(yī)證候的微觀指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共35例，根據(jù)臁瘡四畔辨證分型標(biāo)準(zhǔn)分為3型。濕熱蘊(yùn)結(jié)組14例，男8例，女6例；年齡27～85歲，平均（60±20）歲。病程4 d～3年，平均9個(gè)月。發(fā)病部位：左下肢9例，右下肢5例，肢體內(nèi)側(cè)11例，外側(cè)3例。病位表淺者5例，病位較深者9例。潰瘍＜1 cm者6例，1～3 cm者5例，＞3 cm者3例。瘀血內(nèi)阻組12例，男6例，女6例；年齡29～77歲，平均(64±13)歲。病程10 d～5年，平均29個(gè)月。發(fā)病部位：左下肢8例，右下肢4例，肢體內(nèi)側(cè)9例，外側(cè)3例。病位表淺者4例，病位較深者8例。潰瘍＜1 cm者2例，1～3 cm者3例，＞3 cm者7例。氣血虧虛夾瘀組9例，男6例，女3例；年齡42～84歲，平均（68±14）歲。病程5 d～3年，平均19個(gè)月。發(fā)病部位：左下肢7例，右下肢2例，肢體內(nèi)側(cè)7例，外側(cè)2例。病位表淺者4例，病位較深者5例。潰瘍＜1 cm者1例，1～3 cm者4例，＞3 cm者4例。選取下肢無明顯病變者11例作為對照組，男6例，女5例；年齡23～75歲，平均（46±18）歲。各組基本資料及潰瘍數(shù)目、深淺、大小比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臁瘡診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]，四畔辨證分型標(biāo)準(zhǔn)采用“四畔辨證分型標(biāo)準(zhǔn)體系”[2]。

1.3 微循環(huán)檢查設(shè)備及方法 瑞典百靈威（Perimed）醫(yī)療儀器公司生產(chǎn)PeriFlux System 5000激光多普勒監(jiān)測儀，包括PF 5010 LDPM（激光多普勒）、PF 5020 TEMP（溫控單元）和PF 5040 TCPO2（經(jīng)皮氧分壓單元）。配套軟件為PeriFlux 5000激光多普勒數(shù)據(jù)采集和分析系統(tǒng)（PSW E xM）。檢測方法：⑴室內(nèi)環(huán)境溫度24～26℃，濕度為40%～70%，避免室內(nèi)空氣流動(dòng)，提前打開儀器20 min。⑵室內(nèi)保持安靜，受檢者在檢查前安靜休息30 min。⑶經(jīng)皮氧分壓和血流灌注量檢測均由同一醫(yī)師操作完成。⑷臁瘡組檢測部位定位在患側(cè)瘡周12點(diǎn)鐘方向3 cm處，健康對照組檢測位置按檢測順序在內(nèi)踝及外踝上15 cm交替進(jìn)行檢測。⑸經(jīng)皮氧分壓檢測：每次使用前先采用空氣校準(zhǔn)法校準(zhǔn)電極,設(shè)定電極溫度為42℃，把固定環(huán)貼在檢測部位，在中央的圓孔中滴3～5滴TC560接觸液，放置校準(zhǔn)的電極，等待10～15 min得到穩(wěn)定的讀數(shù)即為檢測部位的經(jīng)皮氧分壓，單位為mmHg。⑹血流灌注量檢測：時(shí)間常數(shù)設(shè)置為0.2 s，校準(zhǔn)液的標(biāo)準(zhǔn)值為250 PU（灌注單位）。使用專用雙面膠把探頭座粘在檢測部位皮膚上，記錄靜息狀態(tài)下儀器輸出的數(shù)值，即為基礎(chǔ)血流灌注量（PU0）。使用PF 5020 TEMP溫控單元，將檢測部位皮膚溫度升至44℃，持續(xù)15 min，再次記錄數(shù)值（PU1）。得到血流灌注量變化率，計(jì)算方法：（PU1－PU0）/PU0×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 所有資料的統(tǒng)計(jì)分析均采用SPSS 16.0軟件。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，檢驗(yàn)樣本的正態(tài)性，若符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)或方差分析，不是正態(tài)分布則采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。頻數(shù)過小采用確切概率法。P＜0.05為差異有顯著性，P＜0.01為差異有非常顯著性，P＞0.05為差異無顯著性。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)皮氧分壓 對照組及臁瘡組的氧分壓，組間差異非常顯著（P＜0.01）。其中臁瘡組氧分壓明顯低于對照組（P＜0.01），瘀血內(nèi)阻組與氣血虧虛夾瘀組氧分壓低于濕熱蘊(yùn)結(jié)組（P＜0.05），氣血虧虛夾瘀組氧分壓低于瘀血內(nèi)阻組（P＜0.05，見表1）。

表1 各組患者經(jīng)皮氧分壓比較（±s,mmHg）

表1 各組患者經(jīng)皮氧分壓比較（±s,mmHg）

注：與對照組相比，aP＜0.01；與濕熱蘊(yùn)結(jié)組相比，bP＜0.05；與瘀血內(nèi)阻組相比，cP＜0.05

組別對照組濕熱蘊(yùn)結(jié)組瘀血內(nèi)阻組氣血虧虛夾瘀組n 11 14 12 9經(jīng)皮氧分壓36.45±9.17 24.07±7.90a17.33±7.24a、b 10.11±6.09a、b、c

2.2 血流灌注量 對照組與臁瘡組血流灌注量基線值（PU0）組間差異非常顯著（P＜0.01）。臁瘡組PU0高于對照組（P＜0.01），瘀血內(nèi)阻組與氣血虧虛夾瘀組PU0低于濕熱蘊(yùn)結(jié)組（P＜0.01），瘀血內(nèi)阻組與氣血虧虛夾瘀組PU0無明顯差異（P＞0.05）。

血流灌注量變化率組間差異也非常顯著（P＜0.01）。臁瘡組血流灌注量變化率明顯低于對照組（P＜0.01）,瘀血內(nèi)阻組與氣血虧虛夾瘀組血流灌注量變化率低于濕熱蘊(yùn)結(jié)組（P＜0.01）,瘀血內(nèi)阻組與氣血虧虛夾瘀組血流灌注量變化率無明顯差異（P＞0.05，見表2）。

3 討論

臁瘡是指發(fā)生于小腿下部的慢性潰瘍，其難愈性及反復(fù)發(fā)作性使之成為臨床難治之癥之一。臁瘡病名首見于宋代《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書》，其臨床特點(diǎn)是潰瘍發(fā)生前小腿可表現(xiàn)為長期的皮膚色素沉著、硬化，潰瘍發(fā)生后經(jīng)久不愈，或愈后易因損傷復(fù)發(fā)，好發(fā)于長期從事站立性工作并伴有下肢靜脈曲張的患者[4]。

表2 各組患者血流灌注量比較（±s）

表2 各組患者血流灌注量比較（±s）

注：與對照組相比，aP＜0.01；與濕熱蘊(yùn)結(jié)組相比，bP＜0.01；與瘀血內(nèi)阻組相比，cP＞0.05

組別對照組濕熱蘊(yùn)結(jié)組瘀血內(nèi)阻組氣血虧虛夾瘀組n 11 14 12 9基礎(chǔ)血流灌注量均值（PU0）75.64±19.25 288.29±75.18a125.50±35.13a、b115.11±26.95a、b、c血流灌注量變化率（%）658.91±143.65 153.21±67.23a82.33±12.21a、b71.44± 5.73a、b、c

四畔是描述瘡瘍四周的中醫(yī)學(xué)名詞，劉明等[5]認(rèn)為四畔辨證在潰瘍辨證中占有重要地位，并認(rèn)為四畔是本、潰瘍是標(biāo)，四畔是因、潰瘍是果。但臨床對臁瘡的診治中，仍存在著重視“病灶局部”而輕視“病灶周圍”的現(xiàn)象，易致臁瘡的辨證不準(zhǔn)確。為完善臁瘡辨證體系，筆者通過前期對臁瘡四畔相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行研究，初步總結(jié)出了臁瘡的四畔辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。為進(jìn)一步研究臁瘡四畔的微觀證候指標(biāo)，我們采用激光多普勒檢測儀對臁瘡瘡周的經(jīng)皮氧分壓及血流灌注量進(jìn)行測定，并嘗試觀察瘡周微循環(huán)與臁瘡四畔證型的關(guān)系，為臁瘡四畔辨證分型提供理論依據(jù)。

經(jīng)皮氧分壓測定是皮膚被經(jīng)皮監(jiān)測儀的特殊電極(CLARK電極)加熱，氧氣從毛細(xì)血管中彌散出來，擴(kuò)散到皮下組織、皮膚，被電極監(jiān)測而得到皮膚的氧分壓，以此反映皮膚組織細(xì)胞的實(shí)際氧供應(yīng)量[6]，可用于因下肢動(dòng)脈硬化閉塞、動(dòng)靜脈分流、毛細(xì)血管病變所致缺血缺氧的判斷。血流灌注量的檢測原理是激光束照射到血流時(shí)，根據(jù)多普勒效應(yīng)，被測組織產(chǎn)生光的吸收和散射，組織中運(yùn)動(dòng)的紅細(xì)胞反射出的光將產(chǎn)生一定的頻移，所產(chǎn)生的頻移量被儀器接收、處理成灌注量值，其結(jié)果與測量深度內(nèi)紅細(xì)胞的數(shù)量及運(yùn)動(dòng)速度有關(guān)[7]。檢測血流灌注量可以了解組織微循環(huán)的功能狀態(tài)，激光多普勒血流量測量也因其無創(chuàng)、適應(yīng)范圍廣、操作簡便而得到廣泛應(yīng)用[8]。國內(nèi)外學(xué)者通過廣泛研究已經(jīng)表明，經(jīng)皮氧分壓和血流灌注量在早期判斷皮瓣的存活力[9-10]，診斷周圍動(dòng)脈閉塞癥[11]，截肢平面及評價(jià)治療效果以及判斷潰瘍愈合[12-13]等方面是一種理想的檢測方法。

本研究中測定對照組、濕熱蘊(yùn)結(jié)組、瘀血內(nèi)阻組、氣血虧虛夾瘀組的瘡周氧分壓及血流灌注量，可得臁瘡組的氧分壓值低于對照組，各組間有顯著差異，各組氧分壓數(shù)值按照對照組、濕熱蘊(yùn)結(jié)組、瘀血內(nèi)阻組、氣血虧虛夾瘀組的順序依次下降。臁瘡組的血流灌注量基線值均高于對照組，各組之間兩兩比較，除瘀血內(nèi)阻組與氣血虧虛夾瘀組的基線值差異無顯著性，余各組之間均有顯著差異。各組的血流灌注量基線值由高到低依次排列為濕熱蘊(yùn)結(jié)證、瘀血內(nèi)阻證、氣血虧虛夾瘀證、對照組。臁瘡組的血流灌注量變化率低于對照組，各組之間兩兩比較，除瘀血內(nèi)阻組與氣血虧虛夾瘀組的血流灌注量變化率差異無顯著性，余各組之間均具有顯著差異。各組血流灌注量變化率由高到低依次排列為對照組、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、瘀血內(nèi)阻證、氣血虧虛夾瘀證。

我們認(rèn)為，臁瘡瘡周微循環(huán)的改變與臁瘡的發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)。臁瘡，與西醫(yī)的靜脈性潰瘍相近。關(guān)于靜脈性潰瘍的發(fā)病機(jī)制有多種理論，如小腿腓腸肌泵功能不全[14]、靜脈壁結(jié)構(gòu)改變[15]、纖維套袖學(xué)說[16]等。在臁瘡的發(fā)病中，靜脈高壓作為始動(dòng)因素，長期的靜脈高壓使靜脈迂曲擴(kuò)張，靜脈壓力也可傳導(dǎo)至微循環(huán)，導(dǎo)致毛細(xì)血管壓力升高。進(jìn)而可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞間隙增大，毛細(xì)血管通透性增加，紅細(xì)胞、白細(xì)胞、組織液及一些大分子物質(zhì)外滲入周圍組織。如纖維蛋白外滲于組織間隙中，便可在毛細(xì)血管壁周圍沉積而形成鞘狀結(jié)構(gòu)，并可以阻礙毛細(xì)血管與組織細(xì)胞間的物質(zhì)交換，導(dǎo)致局部的缺氧和營養(yǎng)障礙，進(jìn)而引起細(xì)胞變性壞死[16]。所以，臁瘡瘡周的氧分壓普遍低于正常值。靜脈血回流不暢或出現(xiàn)反流，血液停蓄于下肢靜脈，導(dǎo)致臁瘡瘡周的血液灌注量普遍高于對照組。而在臁瘡的發(fā)病中，長期的靜脈高壓導(dǎo)致靜脈壁發(fā)生變化，出現(xiàn)Ⅰ型膠原蛋白增加，Ⅲ型膠原蛋白減少，平滑肌細(xì)胞增生[15]等改變。加之微血管周圍血細(xì)胞及蛋白質(zhì)等物質(zhì)的沉積，因而導(dǎo)致了微循環(huán)血管的舒縮功能受限，故而加熱后臁瘡瘡周血液灌注量增加的百分比較對照組降低。

對于濕熱蘊(yùn)結(jié)證、瘀血內(nèi)阻證、氣血虧虛夾瘀證3種證型，瘡周微循環(huán)的表現(xiàn)也有差異。濕熱蘊(yùn)結(jié)證因病機(jī)關(guān)鍵為濕熱，其證候表現(xiàn)多為陽證，瘀血內(nèi)阻證與氣血虧虛夾瘀證則屬于陰證，具體到微循環(huán)上，陽證者經(jīng)皮氧分壓、基礎(chǔ)血流灌注量、血流灌注量變化率較高，陰證者各項(xiàng)則降低。瘀血內(nèi)阻證以瘀血為主，正氣虧虛不明顯，正邪相爭，表現(xiàn)為實(shí)證。氣血虧虛夾瘀證以氣血虧虛為主，兼有血瘀，正虛抗邪無力，為虛實(shí)夾雜證，故表現(xiàn)在微循環(huán)方面而出現(xiàn)經(jīng)皮氧分壓、基礎(chǔ)血流灌注量、血流灌注量變化率較瘀血內(nèi)阻證降低。聯(lián)系到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度，濕熱蘊(yùn)結(jié)證常見的瘡周表現(xiàn)為瘡周紅腫熱痛等，為炎癥反應(yīng)較劇烈階段，瘡周組織充血，所以經(jīng)皮氧分壓及血流灌注量較另兩型升高。氣血虧虛夾瘀證患者除常見的靜脈系統(tǒng)疾病外，常伴有動(dòng)脈系統(tǒng)疾病，所以下肢除有靜脈瘀血外，動(dòng)脈供血亦常不足，所以經(jīng)皮氧分壓及血流灌注量在3型中最低。

本研究發(fā)現(xiàn)，臁瘡的微循環(huán)指標(biāo)與臁瘡的四畔證型之間有很大的相關(guān)性。臁瘡瘡周經(jīng)皮氧分壓和血流灌注量的測定可以作為臁瘡四畔辨證的微觀指標(biāo)，并使臁瘡的四畔辨證更加細(xì)致化、深入化。

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（收稿：2015-01-02 修回：2015-03-16）

（責(zé)任編輯 侯玉芬）

Relationship between Periwound Syndrome and Periwound Microcirculation of Chronic Leg Ulcer

LIU Ming,ZHAO Ya-nan,QI Zhi-gang.
Department of Vascular Surgery,Affilliated Hospital of Shandong Universi?ty of Traditional Chinese Medicine,Jinan(250014),China

Objective To explore the relationship between periwound syndrome and periwound microcircu? lation and to provide theoretical basis for periwound differentiation of chronic leg ulcer. Methods Thir?ty-five patients with chronic leg ulcer were divided into 3 groups according to the periwound differentia?tion standard of chronic leg ulcer,namely stagnation ofdamp-heatsyndromegroup,blood-stasissyn?drome group,and deficiency of qi-blood with stasissyndrome group.Also,11 people of no-disease on their lower extremities were taken as the control group.Trans?cutaneous oxygen pressure(tcPO2)and Laser Doppler Perfusion Imaging(LDPI)of the periwound of the patient groups were detected and contrasted with those of the control group.The changes of the microcirculation in pa?tients with chronic leg ulcer were studied and the relationship between periwound syndrome and periwound mi?crocirculation was analysed.ResultsThe tcPO2 in the patient groups was lower than that in the control group.The tcPO2was(36.45±9.17)mmHg in patients of control group,(24.07±7.90)mmHg in patients of damp-heat syndrome group,(17.33±7.24)mmHg in patients of blood-stasis syndrome group and(10.11±6.09) mmHg in patients of deficiency of qi-blood with stasis syndrome group.Baseline value in the patient group was higher than that in the control group(75.64±19.25)PU0.The LDPI baseline value was(288.29±7.18)PU0in pa?tients of damp-heat syndrome group,(125.50±35.13)PU0in patients of blood-stasis syndrome group,(115.11± 26.95)PU0in patients of deficiency of qi-blood with stasis syndrome group.The LDPI change rate in patients group was lower than that in control group(658.91±143.65)%.The LDPI change rate was(71.44±5.73)%in pa?tients of damp-heat syndrome group,(82.33±12.21)%in patients of blood-stasis syndrome group and(153.21± 67.23)%in patients of deficiency of qi-blood with stasis syndrome group.There was no significant difference be?tween blood-stasis syndrome group and deficiency of qi-blood with stasis syndrome group in both LDPI baseline and change rate(P＞0.05).ConclusionThere exists close correlation between the periwound microcirculation and periwound syndrome of chronic leg ulcer.The tcPO2 and LDPI can be the microcosmic indices for chronic leg ulcer’s periwound differentiation and make the periwound differentiation more perfectly and deeply.

Chronic leg ulcer;periwound;microcirculation;transcutaneous oxygen pressure;laser doppler perfusion imaging

R654.4

A

1007-6948(2015)02-0114-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.02.003

山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（2009-095）

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院周圍血管病科（濟(jì)南250014）

2.山東中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)第一臨床醫(yī)學(xué)院博士研究生（濟(jì)南 250014）

3.山東中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生（濟(jì)南 250014）

劉明,E-mail:liuming404@163.com