POEM手術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理

戴阿娟215006江蘇省蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉手術(shù)科

POEM手術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理

戴阿娟
215006江蘇省蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉手術(shù)科

目的：探討內(nèi)鏡下行賁門環(huán)形肌切開術(shù)治療賁門失遲緩癥的圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)。方法：收治POEM手術(shù)患者50例，總結(jié)圍術(shù)期的護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果：50例患者手術(shù)順利，出血量5～10 mL，癥狀都有明顯改善。結(jié)論：在圍手術(shù)期做好心理護(hù)理、預(yù)防氣道異物、氣腹和皮下氣腫的預(yù)防處理、預(yù)防感染，是POEM手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。

內(nèi)鏡；賁門失遲緩癥；賁門環(huán)形肌切開術(shù)；護(hù)理

賁門失遲緩癥是指吞咽時(shí)食管體部無蠕動(dòng)，賁門括約肌松弛不良，是一種食管肌層內(nèi)神經(jīng)節(jié)變性、減少或缺如導(dǎo)致食管運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病[1]，主要癥狀為長期吞咽困難、進(jìn)食后反流及體重減輕[2]。POEM是近年來出現(xiàn)的治療賁門失遲緩癥的最新微創(chuàng)技術(shù)，是指在內(nèi)鏡下行食管下端環(huán)形肌切開術(shù)，主要優(yōu)點(diǎn)為創(chuàng)傷小、安全、短期療效顯著。2011年1月-2013年6月為50例賁門失遲緩癥的患者實(shí)施POEM手術(shù)，療效良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2011年1月-2013年6月收治實(shí)施POME手術(shù)患者50例，均經(jīng)胃鏡或X線證實(shí)為賁門失遲緩癥，其中男26例，女24例，年齡16～72歲，平均38.28歲，主要癥狀為反復(fù)吞咽困難，胸骨后異物感，餐后平臥伴有噯氣反酸，均有不同程度的消瘦，病程2～6年。

方法：①麻醉：本組手術(shù)在全麻下進(jìn)行，由于患者都有不同程度的胃內(nèi)容物及食管內(nèi)分泌物的儲(chǔ)留，在麻醉前要先做胃鏡將內(nèi)容物吸盡，以保障麻醉安全。②手術(shù)方法：麻醉后，經(jīng)口放入胃鏡再次檢查患者的狹窄程度。一般選擇距賁門齒狀線上方10 cm左右前壁為切開點(diǎn)，給予生理鹽水250 mL+0.4％腚銦脂5 mL+1 mg鹽酸腎上腺素的混合液進(jìn)行黏膜下注射，使黏膜與肌層分離，用三角刀縱向切開約2 cm黏膜，在切口內(nèi)繼續(xù)黏膜下注射，三角刀黏膜下分離至賁門下胃底5 cm，建立黏膜下隧道，在隧道口下方1 cm處沿縱軸切開增厚的食管環(huán)形肌約10～12 cm，退出隧道口見賁門口明顯松弛，予熱活檢鉗隧道內(nèi)徹底止血后，鈦夾夾閉隧道口，術(shù)畢放置胃管。

結(jié)果

本組患者50例，手術(shù)順利，出血量5～10 mL。除2例再次手術(shù)外，其余癥狀都有明顯改善。

討論

護(hù)理：①心理護(hù)理：術(shù)前探望患者，了解其心理狀態(tài)，大多數(shù)患者存在不同程度焦慮，了解其產(chǎn)生的原因，有針對(duì)性進(jìn)行解釋和疏導(dǎo)，對(duì)患者和家屬講解POEM手術(shù)的目的、意義、優(yōu)勢(shì)、方法和可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，簡要說明手術(shù)操作過程和具體操作方法，指導(dǎo)患者做好術(shù)前準(zhǔn)備。介紹麻醉狀況，告訴患者麻醉清醒時(shí)氣管內(nèi)有導(dǎo)管會(huì)引起不適感，此時(shí)保持鎮(zhèn)靜，不能亂動(dòng)，平靜呼吸，稍后就會(huì)拔管。②術(shù)前準(zhǔn)備：注射針、熱活檢鉗、IT刀、三角刀、鈦夾推送器等經(jīng)環(huán)氧乙烷滅菌，電子胃鏡根據(jù)衛(wèi)生部內(nèi)鏡消毒規(guī)范進(jìn)行酸化水浸泡消毒。連接好胃鏡主機(jī)、顯示儀、吸引器、高頻電刀、氬氣凝固器、麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、二氧化碳?xì)獗玫仍O(shè)備，并檢查其功能是否良好。準(zhǔn)備好黏膜下注射液及沖洗液。開通靜脈通道，術(shù)前30 min給予抗生素滴注，肌內(nèi)注射東莨菪堿0.3 mg以減少胃腸蠕動(dòng)?？诜? mL去泡劑，使胃鏡圖像更清晰。檢查患者的口腔，取出活動(dòng)性假牙及患者身上所有的金屬物品，在肌肉豐厚處貼上電極板[3]。③術(shù)中護(hù)理：患者取平臥位，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)位，器械護(hù)士要注意力集中，密切注意手術(shù)步驟，及時(shí)準(zhǔn)備好手術(shù)者所需的器械，動(dòng)作敏捷，正確，相互配合默契。注射、沖洗的量要掌握適度，上鈦夾時(shí)的方向要調(diào)節(jié)到恰到好處，根據(jù)需要調(diào)節(jié)高頻電刀的輸出功率。巡回護(hù)士要密切觀察患者的氣道壓力，注意頸部、頭面部有無氣腫現(xiàn)象，以及有無氣腹等情況。④術(shù)后護(hù)理：拔除氣管導(dǎo)管后，擦凈口角的分泌物，整理好患者的衣褲，護(hù)送患者回病房，并與病房護(hù)士做好交接，囑繼續(xù)注意患者的氣道和胃管引流狀況。所有的器械和胃鏡按《內(nèi)鏡清洗消毒操作技術(shù)規(guī)范》（2004年版）進(jìn)行徹底

的清洗和消毒[4]。

并發(fā)癥的預(yù)防：①預(yù)防氣道異物：由于賁門失遲緩癥主要為賁門括約肌松弛不良，食管、胃運(yùn)動(dòng)功能障礙，平臥后有噯氣反酸等癥狀，大部分患者在禁食12 h后胃內(nèi)乃有食物殘?jiān)?，食管?nèi)有液體，為了預(yù)防在麻醉誘導(dǎo)期平滑肌肉松弛后食物、液體反流至氣管引起窒息或吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)每個(gè)患者在麻醉前先局麻下做胃鏡，將液體和食物殘?jiān)鼪_洗吸引干凈。在麻醉誘導(dǎo)期，準(zhǔn)備好吸引器，隨時(shí)吸除分泌物，拔除氣管導(dǎo)管前徹底吸盡口腔及喉部的分泌物，拔除后密切觀察患者的氣管內(nèi)有無濕啰音及脈氧飽和度，如有分泌物吸入及時(shí)吸除。②氣腹和皮下氣腫的預(yù)防處理：胃鏡下的手術(shù)操作和腹腔鏡一樣需要用二氧化碳來使手術(shù)切口充分暴露，由于二氧化碳的彌散速度較快，加上食管位于縱隔內(nèi)，其周圍是疏松結(jié)締組織[5]，很容易發(fā)生縱隔氣腫和頭面部的皮下氣腫，以及腹腔氣腫，這就要求操作者動(dòng)作輕柔、正確，巡回護(hù)士要注意觀察患者的氣道壓力，隨時(shí)觀察患者的呼氣末二氧化碳?jí)毫χ笜?biāo)及頭面部和腹部情況，如呼氣末二氧化碳?jí)毫χ笜?biāo)上升，或出現(xiàn)皮下氣腫及氣腹時(shí)，要及時(shí)用粗針尖排氣降壓。加大潮氣量和呼吸頻率，以加快二氧化碳的排出，預(yù)防二氧化碳麻醉等嚴(yán)重現(xiàn)象的出現(xiàn)。③預(yù)防感染：預(yù)防感染是POEM手術(shù)的關(guān)鍵之一，由于食管與胃及外界相通，容易導(dǎo)致感染。要求抗生素必須在術(shù)前30 min內(nèi)輸入，層流系統(tǒng)在術(shù)前30 min開啟，減少參觀人員的數(shù)量。除胃鏡外的所有手術(shù)器械都是環(huán)氧乙烷滅菌，手術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，如被污染或疑似污染要及時(shí)更換。通過上述努力本組手術(shù)患者沒有1例發(fā)生感染。

POEM手術(shù)是眾多治療賁門失遲緩癥方法中創(chuàng)傷最小的一種方法，也是一種全新的手術(shù)方式。一般術(shù)后24 h即開放飲食，術(shù)后賁門松弛狀態(tài)明顯改善，所有患者均能正常進(jìn)食。患者病程長，反復(fù)發(fā)作，心理負(fù)擔(dān)較重，術(shù)前做好心理疏導(dǎo)。我們認(rèn)為，在圍手術(shù)期心理護(hù)理、預(yù)防氣道異物、氣腹和皮下氣腫的預(yù)防處理、預(yù)防感染，是POEM手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。總之，大家共同努力，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，使賁門失遲緩癥患者能得到良好的護(hù)理，使其安全、順利度過圍手術(shù)期，早日康復(fù)[6]。

[1]吳在德.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.2008：355.

[2] 許東，吳碩東，蘇洋.腹腔鏡Heller肌切開治療賁門失遲緩癥[J].中國內(nèi)鏡雜志，2009， 15 （5）：4

[3]潘朝偉，手術(shù)室高頻電刀的安全使用[J]，河南外科學(xué)雜志，2007，13（4）：60.

[4]中華人民共和國衛(wèi)生部.內(nèi)鏡清洗消毒操作技術(shù)規(guī)范[S].

[5]丁炯.人體解剖學(xué)[M].南京：東南大學(xué)出版社，1999：83.

[6]陰穎，劉愛英，陳國峰.腹腔鏡手術(shù)中二氧化碳?xì)飧箤?duì)動(dòng)脈二氧化碳分壓和氣道壓變化的觀察[J].醫(yī)學(xué)信息：內(nèi)外科版，2009，（11）： 1059-1060.

Perioperative nursing care of POEM operation

Dai Ajuan
Department of Anesthesia Operation of First Affiliated Hospital of Suzhou University，Jiangsu Province 215006

Objective：To discuss the perioperative nursing care of endoscopic myotomy cardia ring in the treatment of achalasia. Methods：50 patients with POEM surgery were selected.We summarized perioperative care points.Results：50 patients surgery went well.The amount of bleeding was 5～10 mL.The symptoms improved significantly.Conclusion：Perioperative good psychological care，prevention of airway foreign bodies，pneumoperitoneum and subcutaneous emphysema prevention and treatment，prevention of infection are the success keys of POEM operation.

Endoscopy；Achalasia；Cardia ring myotomy；Nursing

表1 兩組患者干預(yù)前后血糖及糖化血紅蛋白的變化

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.16.88