急診CT平掃在輸尿管結(jié)石中的應(yīng)用

王宗磊 丁長青（通訊作者）孫慧芳 劉近坤221700江蘇省豐縣人民醫(yī)院

王明坤1 王建2姬麗娟3 張寶鑫1454550河南省沁陽市人民醫(yī)院1457500河南省范縣人民醫(yī)院2454000河南省焦作市人民醫(yī)院3

急診CT平掃在輸尿管結(jié)石中的應(yīng)用

王宗磊 丁長青（通訊作者）孫慧芳 劉近坤
221700江蘇省豐縣人民醫(yī)院

目的：探討急診CT平掃在輸尿管結(jié)石中的診斷價(jià)值。方法：收治輸尿管結(jié)石梗阻患者36例，回顧性分析急診CT資料。結(jié)果：36例中，結(jié)石位于輸尿管腹腔段21例、盆段12例、壁內(nèi)段3例，左側(cè)17例，右側(cè)19例。合并腎盂結(jié)石12例。35例伴結(jié)石以上輸尿管梗阻積水，25例可見結(jié)石周圍軟組織邊緣征，12例可見腎臟及輸尿管周圍脂肪條紋征。結(jié)論：急診CT平掃對(duì)輸尿管結(jié)石定位、定性診斷準(zhǔn)確。

輸尿管結(jié)石；輸尿管梗阻；急診CT；診斷n

Foundation item The first phase project of medical young reserve personnel training in xuzhou city（project number： XW2014019）

輸尿管結(jié)石是泌尿外科最為常見的急腹癥，多以急性腰腹痛就診，因可引起尿路梗阻及感染而致腎功能損害，早期診斷、及時(shí)干預(yù)尤其重要[1]。多層螺旋CT在輸尿管結(jié)石已有廣泛應(yīng)用，尤其隨著多層螺旋CT及其后處理功能的發(fā)展及應(yīng)用，其在輸尿管結(jié)石診斷中的地位越來越重要[2]。2013年11月-2015年1月收治急腹癥入院、行急診CT檢查的輸尿管結(jié)石患者36例，旨在探討急診CT平掃在輸尿管結(jié)石中的診斷價(jià)值。

資料與方法

本組患者36例，男25例，女11例，年齡20～73歲，平均48.9歲。入院時(shí)主要癥狀：均伴腰腹痛，伴惡心、嘔吐20例，伴低熱9例，伴下尿路刺激癥狀22例，伴肉眼血尿10例，伴有腹脹8例。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿紅細(xì)胞陽性33例，白細(xì)胞陽性12例。結(jié)石自然排出20例，體外沖擊波碎石術(shù)11例，手術(shù)5例。出現(xiàn)癥狀至CT檢查時(shí)間20 min～6 h。

CT檢查及評(píng)價(jià)方法：CT使用飛利浦Brilliance 16及64層螺旋CT機(jī)，均行腹部或腹盆部平掃。主要掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流300 mA，層厚3～5 mm，對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行重建及后處理、行多層面重建。CT檢查前充分告知，獲得患者及其家屬的知情同意。由影像科兩位高年資醫(yī)師共同讀片，達(dá)成一致，薄層圖像在顯示器上以鼠標(biāo)沿輸尿管上下滾動(dòng)觀察[3]。重點(diǎn)觀察輸尿管、腎盂有否擴(kuò)張積水、輸尿管有無結(jié)石（如有，則記錄其數(shù)目、形態(tài)、大小及位置）、腎臟及輸尿管有無異常、腎臟及輸尿管周圍有無異常等。

結(jié)果

輸尿管結(jié)石位置、形態(tài)大小密度及數(shù)目：36例中位于輸尿管腹腔段21例（其中位于腎盂輸尿管移行處10例，見圖1）、盆段12例、壁內(nèi)段（見圖2）3例。其中位于左側(cè)17例，右側(cè)19例。結(jié)石軸位CT呈圓形或類圓形、卵圓形、不規(guī)則形或點(diǎn)狀高密度灶，邊界多清晰銳利。大小（橫徑）1.5～14 mm，平均6.3 mm。CT 值160～895 HU。36例共發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石45個(gè)。25例可見結(jié)石周圍軟組織邊緣征（見圖2）及輸尿管周圍脂肪條紋征。

腎臟及輸尿管及其周圍伴發(fā)征象、病變：合并腎盂結(jié)石12例（雙側(cè)多發(fā)8例，單側(cè)4例）。35例伴結(jié)石以上輸尿管梗阻積水（重度積水12例），12例可見腎臟周圍水腫及吉氏筋膜增厚（見圖3）。伴腎實(shí)質(zhì)明顯變薄6例。伴腎囊腫4例（雙側(cè)3例）。伴腹腔積液3例。

討論

輸尿管結(jié)石多繼發(fā)于腎結(jié)石（本組33％可見腎盂結(jié)石），原發(fā)者罕見。結(jié)石成分主要有草酸鈣、磷酸鈣、磷酸銨及尿酸等，純尿酸結(jié)石因可透過X線，多難以檢出。本組以中老年人群為多（平均48.9歲），臨床多以突發(fā)一側(cè)腰背部劇烈疼痛、部分伴尿路刺激癥狀就醫(yī)。重者可因腎臟嚴(yán)重梗阻積水及泌尿系反復(fù)感染，而致腎功能衰竭甚至危及生命。輸尿管膀胱壁內(nèi)段最為狹窄，其次為盆段，再次為腹段，因而輸尿管中下段為結(jié)石的最好發(fā)部位[4-5]。但本組以輸尿管

上段最多，可能與本組結(jié)石相對(duì)多且較大，合并的腎盂結(jié)石也較多較大、就醫(yī)時(shí)間相對(duì)較早等有關(guān)。

輸尿管結(jié)石軸位CT上表現(xiàn)為輸尿管內(nèi)呈圓形或類圓形、卵圓形、不規(guī)則形或點(diǎn)狀高密度灶，邊界多清晰銳利。本組CT值160～895 HU。以鼠標(biāo)沿輸尿管上下滾動(dòng)觀察或結(jié)合斜冠狀位或矢狀位重建圖像，可較為清晰顯示結(jié)石走行與輸尿管長軸一致，部分呈小長條狀高密度影。結(jié)合后處理技術(shù)，CT易于與相鄰血管壁鈣化以及盆腔靜脈石區(qū)分。結(jié)石較大時(shí)可引起周圍輸尿管壁水腫，可見周圍軟組織邊緣征或輸尿管周圍脂肪條紋征，是急性發(fā)作期（72 h之內(nèi)）的特異表現(xiàn)[6]。輸尿管結(jié)石造成梗阻者，可引起梗阻以上輸尿管擴(kuò)張、同側(cè)腎盂、腎盞積水甚至腎周水腫、吉氏筋膜增厚等。尿路梗阻嚴(yán)重者使腎盂內(nèi)壓升高，引起腎盂小管及間質(zhì)反流，液體聚集到腎包膜下，形成包膜下積液[7]。梗阻嚴(yán)重者腎盂腎盞內(nèi)壓力急劇升高，腎周間隙內(nèi)的薄弱集合系統(tǒng)容易破裂，可發(fā)生自發(fā)性尿外滲。此時(shí)，合并感染的機(jī)會(huì)明顯增加，以急腹癥為主要表現(xiàn)的臨床癥狀也較為明顯，CT也可較好的觀察到這些表現(xiàn)[8，9]。

由于CT可測(cè)量輸尿管結(jié)石的CT值及大小，這對(duì)治療方法及預(yù)后評(píng)價(jià)及其重要。有研究表明輸尿管結(jié)石大小約（5.86±2.94）mm可自然排出，總體自然排出率59.5％[10]，本組結(jié)果與之類似。而對(duì)于不能或難以自然排出的結(jié)石，CT值測(cè)定在輸尿管結(jié)石治療方法選擇中有一定價(jià)值，CT值低者采用體外沖擊波碎石術(shù)治療結(jié)石排出率較高，CT值高者采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療效果較好[11]。

本組均采用多層螺旋CT掃描，多層螺旋CT平掃及薄層重建后，可利用結(jié)石及其周圍組織器官的密度差，結(jié)合多方位觀察，可以多角度全貌顯示輸尿管結(jié)石及伴發(fā)的輸尿管梗阻情況。CT軸位圖像兩側(cè)對(duì)比易于發(fā)現(xiàn)結(jié)石伴發(fā)的擴(kuò)張輸尿管。CT掃描應(yīng)注意向下掃描至積水以下層面，這需要?？漆t(yī)師與CT操作者提前溝通，必要時(shí)局部薄層掃描或后重建，以更好的顯示結(jié)石。腹部X線平片常作為輸尿管結(jié)石的篩選檢查，但其為重疊影像、受腸道內(nèi)氣體及糞塊干擾，與血管壁鈣化難以區(qū)分；對(duì)結(jié)石與周邊組織關(guān)系分辨率低、對(duì)小結(jié)石診斷準(zhǔn)確率低[12]。彩超無輻射暴露、成本低、診斷率較高在輸尿管結(jié)石性梗阻診斷中具有重要價(jià)值[13]。但彩超易于受操作者技術(shù)水平及手法等的影響，且腹部脹氣及糞塊也產(chǎn)生干擾。常規(guī)CT平掃即易顯示高密度結(jié)石，單純?cè)煊霸鰪?qiáng)CT可漏診小結(jié)石，而多層螺旋CT泌尿系造影對(duì)輸尿管結(jié)石有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[14]，但代價(jià)較高、且有造影劑不良反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)。有研究認(rèn)為非增強(qiáng)CT尿路造影對(duì)無癥狀性鏡下血尿的上尿路CT評(píng)價(jià)靈敏度100％、特異性89.2％[15]。隨著新的計(jì)算機(jī)輔助檢測(cè)手段的應(yīng)用，有助于發(fā)現(xiàn)泌尿系結(jié)石、分析其成分[16]。

總之，急診螺旋CT及其后處理技術(shù)能無創(chuàng)、快速、準(zhǔn)確直觀地顯示輸尿管結(jié)石及其并發(fā)癥、伴發(fā)疾病，也有利于與其他類型急腹癥相鑒別，對(duì)于有條件的醫(yī)院可作首選的影像學(xué)檢查。

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圖1左側(cè)輸尿管上段結(jié)石（箭1）伴其上輸尿管及腎盂擴(kuò)張積水，左側(cè)腎盂可見多枚結(jié)石

圖2左側(cè)壁內(nèi)段結(jié)石，可見周圍軟組織邊緣征（箭）

圖3左側(cè)輸尿管結(jié)石，腎臟層面見腎臟周圍水腫及吉氏筋膜增厚（箭）

輸尿管腫瘤的影像學(xué)分析

王明坤1王建2姬麗娟3張寶鑫1
454550河南省沁陽市人民醫(yī)院1
457500河南省范縣人民醫(yī)院2
454000河南省焦作市人民醫(yī)院3

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2015.16.61

摘 要 目的：探討輸尿管腫瘤的影像學(xué)特點(diǎn)，為臨床提供正確的診斷依據(jù)。方法：收集30例輸尿管腫瘤患者的影像學(xué)資料，均行CT掃描和MRI檢查。結(jié)果：輸尿管腫瘤的CT表現(xiàn)：輸尿管管壁不規(guī)則增厚狹窄或管徑增大，輸尿管管內(nèi)有軟組織充盈缺損，病變向周圍侵犯時(shí)，局部可見軟組織腫塊。增強(qiáng)掃描有助于清晰顯示病變。CT診斷符合率86.7％。輸尿管腫瘤的MRI表現(xiàn)為：輸尿管不規(guī)則狹窄、截?cái)嗪统溆睋p征，實(shí)質(zhì)信號(hào)降低，腎盂、腎盞擴(kuò)張積水。MRI診斷符合率93.3％。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：螺旋CT和MRI是診斷輸尿管腫瘤的重要方法。

關(guān)鍵詞 輸尿管腫瘤；影像學(xué)；MRI

Abstract Objective：To explore the iconography characteristics of ureter tumors and to provide correct diagnostic basis in clinical.Methods：The iconography data of 30 cases of patients with ureter tumors were collected and given CT scan and MRI. Results：The CT manifestation of ureter tumor：the ureteral wall thicken irregularly or diameter increased，there was filling defect of soft tissue in ureteral tube，local soft tissue mass were visible if the pathological changes invaded into the surrounding.Enhanced scanning helped to display the lesions clear.The diagnosis coincidence rate of CT was 86.7％.MRI manifestation of ureter tumor： the ureter had irregular stenosis，truncation and filling defect，the real signal was reduced，the renal pelvis and calyces had hydronephrosis.The diagnosis coincidence rate of MRI was 93.3％.There was no statistically significant difference between the two groups（P＞0.05）.Conclusion：Spiral CT and MRI were important methods for diagnosis of ureter tumor.

Key words Ureter tumor；Iconography；Magnetic resonance imaging（MRI）

輸尿管腫瘤多為移行細(xì)胞癌，臨床較為少見，病因尚未完全明了[1]，目前得知吸煙、飲用咖啡、濫用鎮(zhèn)痛藥是致病的主要原因[2]。早期診斷、早期治療對(duì)提高治愈率有著重要的臨床意義。為探討輸尿管腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)，為臨床提供正確的診斷依據(jù)，2013年1月-2015年2月收治輸尿管腫瘤患者30例，對(duì)影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2013年1月-2015年2月收治輸尿管腫瘤患者30例，男21例（70.0％），女9例（30.0％），男女之比2.3：1，年齡32～81歲，平均65.9歲?；颊咧饕憩F(xiàn)為不同程度的腰痛、血尿等。經(jīng)過手術(shù)病理確診28例，經(jīng)輸尿管鏡檢及病理證實(shí)2例。

方法：所有患者均行64排CT掃描和MRI檢查。①CT掃描檢查方法：在檢查之前，囑咐患者多飲開水，確保膀胱充盈，掃描范圍從腎上極至恥骨聯(lián)合水平。管電壓120 kV，管電流190～220 mAs，掃描層厚5 mm，螺距5.0 mm。②MRI檢查方法：磁共振泌尿系造影采用西門子1.5T MRI檢查。檢查前要求患者禁食5～6 h，先行MR常規(guī)掃描，再行半傅立葉轉(zhuǎn)換采集單次激發(fā)快速自旋回波。并利用三維重建系統(tǒng)進(jìn)程處理圖像。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

輸尿管腫瘤的CT表現(xiàn)：輸尿管管壁不規(guī)則增厚狹窄或管徑增大，輸尿管管內(nèi)有軟組織充盈缺損，病變向周圍侵犯時(shí)，局部可見軟組織腫塊。增強(qiáng)掃描有助于清晰顯示病變。本組經(jīng)CT確診為輸尿管腫瘤26例，CT診斷符合率86.7％。其他4例患者輸尿管不規(guī)則狹窄、截?cái)嗪统溆睋p征，實(shí)質(zhì)密度降低，腎盂、腎盞擴(kuò)張積水。

輸尿管腫瘤的MRI表現(xiàn)為：輸尿管不規(guī)則狹窄、截?cái)嗪统溆睋p征，實(shí)質(zhì)信號(hào)降低，腎盂、腎盞擴(kuò)張積水，本組確診輸尿管腫瘤28例，診斷符合率93.3％，其他2例表現(xiàn)為輸尿管不規(guī)則狹窄。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

討論

原發(fā)輸尿管癌多發(fā)生于輸尿管下段，多發(fā)生于50～70歲，病因不明，90％為上皮細(xì)胞性腫瘤，男性多于女性[3-5]，鱗癌、腺癌和未分化癌均極少見，絕大多數(shù)為移行上皮細(xì)胞癌[6]。輸尿管管壁增厚和腫瘤腫塊小的患者輸尿管管腔沒有擴(kuò)張，觀察腫瘤基礎(chǔ)圖像的多層螺旋CT軸面像可觀察輸尿管管壁增厚，螺旋CT平掃及增強(qiáng)掃描是確診必不可少的影像學(xué)檢查方法。

本研究增強(qiáng)后的CT值較平掃平均增加約32 HU。延遲期強(qiáng)化程度減退，低于正常輸尿管壁及腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化。三維重建圖像：MPR、CPR圖像上病灶范圍、形態(tài)、大小、位置顯示更加清晰直觀，病灶遠(yuǎn)側(cè)端無擴(kuò)張而逐漸變細(xì)，近側(cè)端呈杯口狀或不規(guī)則。MIP和VRT圖像可見輸尿管管壁不光整，梗阻端不規(guī)則或呈杯口狀，輸尿管病變段的狹窄、中斷。輸尿管下段癌部分可見經(jīng)輸尿管口向膀胱內(nèi)脫入，累及膀胱壁。

綜上所述，螺旋CT和MRI是診斷輸尿管腫瘤的重要方法，值得臨床推廣。

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Application of emergency CT scan in patients with ureteral calculi

Wang Zonglei，Ding Changqing（Corresponding author），Sun Huifang，Liu Jinku
The People's Hospital of Feng County，Jiangsu Province 221700

Objective：To explore the diagnostic value of emergency CT scan in patients with ureteral calculi.Methods：36 patients with ureteral calculi obstruction were selected，and the emergency CT data were retrospectively analyzed.Results：In 36 cases， stones were located in the abdominal segment of ureter in 21 cases，pelvic segment in 12 cases，an intramural segment in 3 cases， left side in 17 cases，right side in 19 cases.12 cases were complicated with renal pelvis calculi.35 cases had hydroureter above stones，5 cases showed soft tissue rim sign around the stones，12 cases showed fat stripe sign around the kidney and ureter. Conclusion：Localization and qualitative diagnosis of emergency CT for ureteral calculi was accurate.

Ureteral calculi；Ureteral obstruction；Emergency CT；Diagnosis

Iconography analysis of ureter tumor

Wang Mingkun1，Wang Jian2，Ji Lijuan3，Zhang Baoxin1
The People's Hospital of Qinyang City，Henan Province 4545501
The People's Hospital of Fan County，Henan Province 4575002
The People's Hospital of Jiaozuo City，Henan Province 4540003

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.16.60

徐州市第一期醫(yī)學(xué)青年后備人才培養(yǎng)工程（項(xiàng)目編號(hào)：XW2014019）