不同濃度亞甲藍(lán)對(duì)環(huán)狀混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后止痛效果的臨床研究

陳春容 黃學(xué)英 吳友英643020四川省自貢市貢井區(qū)中醫(yī)院肛腸科

不同濃度亞甲藍(lán)對(duì)環(huán)狀混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后止痛效果的臨床研究

陳春容 黃學(xué)英 吳友英
643020四川省自貢市貢井區(qū)中醫(yī)院肛腸科

目的：觀察不同濃度亞甲藍(lán)對(duì)環(huán)狀混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后止痛效果。方法：將100例環(huán)狀混合痔患者隨機(jī)分為治療組50例和對(duì)照組50例，均采用外剝內(nèi)扎術(shù)。治療組給予1 mg/mL亞甲藍(lán)，對(duì)照組給予0.5 mg/mL亞甲藍(lán)，比較兩組術(shù)后疼痛評(píng)分、創(chuàng)面愈合時(shí)間。結(jié)果：治療組術(shù)后疼痛評(píng)分與對(duì)照組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間與對(duì)照組相比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：1 mg/mL濃度亞甲藍(lán)注射液對(duì)環(huán)狀混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后止痛效果優(yōu)于0.5 mg/mL濃度亞甲藍(lán)注射液。

亞甲藍(lán)；濃度；混合痔；環(huán)狀；疼痛

肛門直腸疾病中痔是一種常見病、多發(fā)病，其中環(huán)狀混合痔治療較為棘手，被國家中醫(yī)藥管理局定為肛腸科16種難治疾病之一[1]。由于手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后創(chuàng)面大，術(shù)后疼痛可引起尿潴留、排便困難，還會(huì)產(chǎn)生如呼吸急促、心率加快、血壓升高等生理反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)心腦血管意外，直接影響患者術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間和生活質(zhì)量。2012年1月-2015年1月以來，采用不同濃度亞甲藍(lán)注射液封閉注射對(duì)環(huán)狀混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后止痛療效佳，現(xiàn)將臨床研究結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

2012年1月-2014年6月收治符合國家中醫(yī)藥管理局制定的混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者100例[2]。1995年《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于環(huán)狀混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①大便時(shí)痔呈環(huán)形腫脹或脫出；②肛管完全下翻并有齒狀線相應(yīng)下移；③肛緣外痔呈360°全肛管分布。排除克隆恩病、肛瘺、肛周膿腫、全層直腸脫垂、直腸占位性病變性質(zhì)不明患者、結(jié)核、傳染病、急性嵌頓環(huán)狀混合痔、既往有肛門直腸疾病手術(shù)史，妊娠和哺乳期婦女，或者合并心腦血管疾病及肝、腎嚴(yán)重異常，精神疾病不能完成本研究患者。所有患者隨機(jī)分為治療組50例和對(duì)照組50例。治療組男19例，女31例，年齡18～70歲，平均（47.0±10.1）歲，病程1～8年，平均（3.9±1.7）年。對(duì)照組男21例，女29例，年齡20～69歲，平均（48.2±10.7）歲，病程1～10年，平均病程（3.7±1.5）年。兩組患者平均年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

治療方法：兩組均采用經(jīng)典外剝內(nèi)扎Milligan-Morgan術(shù)[4]，具體步驟如下：取側(cè)臥位或截石位，充分暴露混合痔，局部麻醉后行腰俞穴麻醉或浸潤(rùn)麻醉。外痔部分皮膚作“V”字形切口，外痔皮下靜脈叢行銳性剝離至齒線稍上，彎形血管鉗夾住內(nèi)痔基底部，“8”字形結(jié)扎鉗下正中，使肛門部呈一放射狀切口，在距結(jié)扎線外0.5 cm剪去遠(yuǎn)端痔組織。其他痔核處理方法同上。根據(jù)環(huán)狀混合痔外痔分布情況，黏膜橋的寬度＞0.3 cm，結(jié)扎痔核殘端之間保留肛管皮橋?qū)挾龋?.5 cm，盡可能保留在痔核自然凹陷處。治療組采用1％亞甲藍(lán)注射液1 mL，0.75％鹽酸羅哌卡因注射液5 mL加0.9％氯化鈉注射液稀釋配制為1 mg/mL濃度亞甲藍(lán)注射液對(duì)手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行封閉注射。對(duì)照組采用1％亞甲藍(lán)注射液0.5 mL，0.75％鹽酸羅哌卡因注射液5 mL 加0.9％氯化鈉注射液稀釋配制為0.5 mg/mL濃度亞甲藍(lán)注射液對(duì)手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行封閉注射。

療效評(píng)價(jià)：術(shù)后觀察疼痛、尿潴留、創(chuàng)緣水腫及創(chuàng)面愈合時(shí)間。疼痛評(píng)

定采用視覺模擬評(píng)分法（VAS，visual analogue scale）進(jìn)行評(píng)定[5-6]：記錄患者術(shù)后24 h疼痛情況，根據(jù)VAS法，即在橫線上標(biāo)以0～10的數(shù)字，7～10為重度疼痛，4～6為中度疼痛，1～3為輕度疼痛，0為無痛，術(shù)后疼痛分值以患者術(shù)后48 h內(nèi)最痛分值。根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》、《痔臨床診治指南（草案）》、《中醫(yī)量化診斷》采用3分法對(duì)尿潴留、創(chuàng)緣水腫進(jìn)行評(píng)分[7-8]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者術(shù)后疼痛比較：兩組疼痛分值比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

兩組術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間比較：治療組術(shù)后創(chuàng)面愈合19～30 d，平均（22.5± 4.7）d；對(duì)照組18～29 d，平均（22.1±4.9）d。經(jīng)比較兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

兩組術(shù)后常見并發(fā)癥比較：治療組和對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)不同程度的創(chuàng)緣水腫、尿潴留等常見并發(fā)癥。經(jīng)采用3分法進(jìn)行評(píng)分比較創(chuàng)緣水腫、尿潴留并發(fā)癥兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

討論

環(huán)狀混合痔是肛腸科最常見的疑難疾病之一，手術(shù)是治療環(huán)狀混合痔的首選方法。外剝內(nèi)扎Milligan-Morgan術(shù)是眾多治療環(huán)狀混合痔的經(jīng)典術(shù)式，但由于環(huán)狀混合痔的復(fù)雜性，手術(shù)操作不當(dāng)也會(huì)出現(xiàn)疼痛、創(chuàng)緣水腫、尿潴留等并發(fā)癥，其發(fā)生原因主要與術(shù)后疼痛誘發(fā)有關(guān)[9]。肛管齒線以下的組織對(duì)痛覺極為敏感，最為疼痛，因其受脊神經(jīng)支配，神經(jīng)末梢分布十分廣泛。手術(shù)會(huì)一定程度的損傷肛管齒線以下的組織，加之術(shù)后換藥、排便等刺激，導(dǎo)致局部產(chǎn)生劇烈而持久的疼痛，導(dǎo)致術(shù)后心腦血管意外發(fā)生，甚至患者對(duì)術(shù)后疼痛的恐懼而放棄手術(shù)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[10]。

1975年任全寶將亞甲藍(lán)應(yīng)用于肛腸疾病止痛后，這一方法逐漸被廣泛應(yīng)用。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[11-12]，使用一定濃度的亞甲藍(lán)注射液在痔術(shù)后的鎮(zhèn)痛治療中效果明顯，可持續(xù)2～3周，術(shù)后首次排便時(shí)基本未發(fā)生劇烈疼痛，并逐漸推廣應(yīng)用。但目前臨床使用劑量尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如藥量過大可能導(dǎo)致創(chuàng)面延遲愈合、潰瘍甚至局部組壞死，藥量過小可能浸潤(rùn)不完全影響止痛效果，皮橋注射過多時(shí)易形成水腫等缺點(diǎn)[13-15]。

表1 兩組術(shù)后疼痛比較（x±s）

表2 兩組術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間比較（x±s，d）

表3 兩組術(shù)后常見并發(fā)癥評(píng)分比較（x±s，分）

本研究采用不同濃度亞甲藍(lán)注射液對(duì)環(huán)狀混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后創(chuàng)面封閉注射止痛進(jìn)行觀察，通過隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，治療組術(shù)后止痛效果優(yōu)于對(duì)照組，在術(shù)后創(chuàng)緣水腫、尿潴留及創(chuàng)面愈合時(shí)間方面兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。亞甲藍(lán)的止痛機(jī)制可能是：亞甲藍(lán)可通過參與糖代謝而促進(jìn)丙酮酸繼續(xù)氧化，改變神經(jīng)末梢內(nèi)外的膜電位和酸堿平衡，從而影響神經(jīng)和興奮性的傳導(dǎo)；亞甲藍(lán)可直接阻礙疼痛的傳導(dǎo)，因其具有較強(qiáng)的親神經(jīng)性；亞甲藍(lán)可逆性的損害神經(jīng)髓質(zhì)[16]，從而達(dá)到止痛的效果。但不是濃度越高越好，超過一定濃度止痛作用下降的同時(shí)不良反應(yīng)增加[17]。通過本研究證實(shí)，環(huán)狀混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后給予1 mg/mL濃度亞甲藍(lán)注射液創(chuàng)面封閉注射止痛效果較好，尿潴留、創(chuàng)緣水腫及創(chuàng)面愈合時(shí)間兩組相比無明顯差異，是環(huán)狀混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后止痛的一種好選擇。

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Clinical research on postoperative analgesic effect of different concentration of methylene blue on circumferential mixed hemorrhoids treated with milligan-morgan operation

Chen Chunrong，Huang Xueying，Wu Youying
Department of Coloproctology，the Traditional Chinese Medicine Hospital of Gongjing District in Zigong City，Sichuan Province 643020

Objective：To explore the postoperative analgesic effect of different concentration of methylene blue on circumferential mixed hemorrhoids treated with milligan-morgan operation.Methods：100 cases of circumferential mixed hemorrhoids were divided into the treatment group with 50 cases and the control group with 50 cases，which were given milligan-morgan operation. The treatment group were given 1 mg/mL methylene blue，and the control group were given 0.5 mg/mL methylene blue.The postoperative pain score and healing time of the two groups were compared.Results：There was significant difference of postoperative pain score between the treatment group and the control group（P＜0.05）.There was no significant difference of healing time between the treatment group and the control group（P＞0.05）.Conclusion：1 mg/mL methylene blue injection had better postoperative analgesic effect on circumferential mixed hemorrhoids treated with milligan-morgan operation than 0.5 mg/ mL methylene blue injection.

Methylene blue；Concentration；Mixed Hemorrhoids；Circumferential；Pain

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.16.27