俯臥位下硬膜外腔給藥在經(jīng)皮腎碎石術(shù)中的臨床應(yīng)用

劉德俊678000云南省保山市人民醫(yī)院疼痛科

俯臥位下硬膜外腔給藥在經(jīng)皮腎碎石術(shù)中的臨床應(yīng)用

劉德俊
678000云南省保山市人民醫(yī)院疼痛科

目的：探討俯臥位下硬膜外腔給藥在經(jīng)皮腎碎石手術(shù)當(dāng)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：2012年8月-2014年8月收治進(jìn)行PCNL（經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)）患者160例，所有患者采取俯臥體位下硬膜外腔給藥，對(duì)其臨床麻醉效果給予分析研究。結(jié)果：本文160例患者全部對(duì)鎮(zhèn)痛效果感到滿意，沒有1例患者由于臨床手術(shù)操作而主訴疼痛。另外，體位變動(dòng)以后血壓以及心率沒有明顯變化，和進(jìn)入手術(shù)室以后的血壓以及心率之間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可是在臨床操作時(shí)間＞3 h以后，有7例患者出現(xiàn)全身乏力以及躁動(dòng)現(xiàn)象，通過對(duì)癥處理以后手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行。結(jié)論：在經(jīng)皮腎碎石手術(shù)當(dāng)中采取俯臥位下硬膜外腔給藥，可以取得顯著的臨床麻醉效果，不良反應(yīng)少，具有臨床推廣價(jià)值。

臨床應(yīng)用；經(jīng)皮腎碎石術(shù)；俯臥位下硬膜外腔給藥

PCNL（經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)）是近年來一種全新型的手術(shù)方式，屬于微創(chuàng)手術(shù)的一種，其具有創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥少、結(jié)石取凈率較高以及患者意識(shí)恢復(fù)較快等諸多優(yōu)勢，被眾多基層醫(yī)院廣泛應(yīng)用。另外，在經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石手術(shù)當(dāng)中采取俯臥位下硬膜外腔給藥，可以使患者避免處于嗜睡以及鎮(zhèn)靜的狀態(tài)，同時(shí)不會(huì)對(duì)患者呼吸帶來任何影響，可以使手術(shù)順利進(jìn)行[1]。筆者選取2012年8 月-2014年8月在我院進(jìn)行PCNL（經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)）的患者共有160例，對(duì)160例患者采取俯臥體位下硬膜外腔給藥，對(duì)其臨床麻醉效果給予分析研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2012年8月-2014年8月收治進(jìn)行PCNL（經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)）的患者160例，男97例，女63例。年齡34～52歲，平均（46.3±5.1）歲。ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。

臨床麻醉方法：①臨床手術(shù)之前準(zhǔn)備工作：在臨床手術(shù)之前禁止飲食8 h，禁止飲水4 h；②進(jìn)入手術(shù)室以后開放上肢靜脈，輸入膠體液500mL，晶體液500mL以后選擇T12-L1間隙作為穿刺點(diǎn)。采取常規(guī)硬膜外穿刺以后逐漸向頭部一側(cè)植入硬膜外導(dǎo)管，并給予有效固定。硬膜外腔給予1.5％利多卡因注射液3mL試驗(yàn)量觀察5min出現(xiàn)麻醉平面且無脊麻征后改為俯臥位，硬膜外腔分次給予0.5％鹽酸羅哌卡因注射液5～10mL，確定麻醉平面后手術(shù)開始。

臨床觀察指標(biāo)：對(duì)160例患者進(jìn)入手術(shù)室以后即開始對(duì)無創(chuàng)血壓、心率以及血氧飽和度給予密切監(jiān)測，并記錄進(jìn)入手術(shù)室時(shí)、俯臥體位以后、手術(shù)當(dāng)中第1個(gè)小時(shí)、手術(shù)當(dāng)中第2個(gè)小時(shí)的心率以及平均動(dòng)脈壓數(shù)值。

臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采取SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以（％）表示。用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

本文160例患者全部對(duì)鎮(zhèn)痛效果感到滿意，無一例患者由于臨床手術(shù)操作而訴明顯疼痛。另外，體位變動(dòng)以后血壓以及心率沒有明顯變化，和進(jìn)入手術(shù)室以后的血壓以及心率之間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可是在臨床操作時(shí)間＞3 h以后，有7例患者出現(xiàn)全身乏力以及躁動(dòng)現(xiàn)象，通過對(duì)癥處理以后手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行，見表1。

表1　臨床麻醉后患者平均心率和血壓變化情況±s）

表1　臨床麻醉后患者平均心率和血壓變化情況±s）

注：和進(jìn)入手術(shù)室時(shí)對(duì)比，?P＞0.05。

時(shí)間　　心率（次/m in）　MAP（mmHg）進(jìn)入手術(shù)室時(shí)　80.39±9.21　90.43±11.27俯臥體位以后　81.09±13.15?　89.45±12.61?手術(shù)當(dāng)中第1小時(shí)　78.56±6.53?　87.81±8.93?手術(shù)當(dāng)中第2小時(shí)　79.22±5.49?　88.86±10.96?

討論

PCNL的臨床麻醉方式主要采取硬膜外麻醉，并盡量不使用靜脈麻醉藥物，以盡量避免患者在手術(shù)中因呼吸抑制而導(dǎo)致的潛在風(fēng)險(xiǎn)。由于患者體位采取俯臥體位，因此，在輸液速度、麻醉平面以及靜脈藥物使用方面和其他相關(guān)手術(shù)的麻醉相對(duì)比具有一定的特殊性。

首先是臨床麻醉效果和平面確定。由于臨床手術(shù)一定要采取俯臥體位，如果采取平臥位下硬膜外腔給藥后平面確定，改為俯臥位準(zhǔn)備手術(shù)開始的過程中很容易出現(xiàn)因體位變動(dòng)所導(dǎo)致的呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)抑制，從而可能出現(xiàn)麻醉意外的情況，因此，我們選擇硬膜外穿刺時(shí)的側(cè)臥位給予試驗(yàn)量，觀察無異常后直接改為俯臥位，確定體位不再有大的變動(dòng)時(shí)給予硬膜外腔推注局部麻醉藥，待麻醉平面達(dá)到手術(shù)需要時(shí)開始手術(shù)。因此在患者開始手術(shù)之前應(yīng)該確定其臨床麻醉效果，如果麻醉效果不確定或達(dá)不到手術(shù)需要時(shí)應(yīng)該立即重新穿刺或者采取其他相關(guān)麻醉方式。腎臟手術(shù)對(duì)麻醉平面的要求是最少要達(dá)到T6一直到L4，平面過于狹窄會(huì)對(duì)鎮(zhèn)痛效果帶來一定影響，然而平面過寬則會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制，因此，本文筆者采取T12/L1椎間隙作為穿刺點(diǎn)，不但能夠達(dá)到手術(shù)需要的麻醉平面及相應(yīng)的麻醉效果，同時(shí)對(duì)患者呼吸不會(huì)造成任何影響。因此，只有在確定麻醉效果以及平面適宜以后方可進(jìn)行手術(shù)[2]。

另外，麻醉手術(shù)中應(yīng)特別注意充分、及時(shí)地補(bǔ)液。由于硬膜外阻滯會(huì)造成內(nèi)臟神經(jīng)麻痹，造成腹腔當(dāng)中血管明顯擴(kuò)張，進(jìn)而使回心血量明顯減少。這個(gè)時(shí)候輸血量不足，同時(shí)患者體位發(fā)生變化，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體當(dāng)中血液容量重新進(jìn)行分布，以上2種誘因疊加在一起會(huì)極易造成血壓下降。因此，必須在麻醉前要給予充分、及時(shí)的輸液，在改俯臥體位之前應(yīng)該給患者輸入1 000mL左右的液體，考慮到在輸入晶體液以后的2/3液體會(huì)立即蔓延到組織間隙當(dāng)中，留在血管當(dāng)中的液體只有1/3，擴(kuò)容效果不明顯，然而膠體液大多數(shù)留在血管當(dāng)中，擴(kuò)容效果明顯，輸入的液體包括500mL晶體液和500mL膠體液，只有這樣才可以使患者血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定。

在臨床手術(shù)當(dāng)中，患者由于采取俯臥體位，如果麻醉效果不佳同時(shí)加上緊張、恐懼等不良精神誘因，以及臨床操作也會(huì)對(duì)腎臟進(jìn)行刺激，進(jìn)而使患者感覺到不適，這個(gè)時(shí)候患者處在意識(shí)清醒狀態(tài)，會(huì)表現(xiàn)出現(xiàn)煩躁、不安等，進(jìn)而無法配合手術(shù)，對(duì)手術(shù)順利進(jìn)行帶來一定影響。如果此時(shí)使用靜脈麻醉藥會(huì)讓患者處在一個(gè)嗜睡以及鎮(zhèn)靜的狀態(tài)，同時(shí)可能令患者產(chǎn)生呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)抑制導(dǎo)致生命危險(xiǎn)，我們的處理是立即轉(zhuǎn)為仰臥位，改為全麻插管。我們堅(jiān)決杜絕俯臥位下靜脈泵入靜脈麻醉藥以維持麻醉效果的情況發(fā)生。本文結(jié)果和以上相關(guān)報(bào)道結(jié)果基本相同[3]。

總之，在經(jīng)皮腎碎石手術(shù)當(dāng)中采取俯臥位下硬膜外腔給藥，可以使手術(shù)順利進(jìn)行，并且不會(huì)對(duì)患者呼吸帶來任何影響，具有廣闊的推廣前景。

[1]劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1996：643.

[2]楊家林,劉曉亮.膠體液和晶體液的利和弊[J].國外醫(yī)學(xué)：護(hù)理學(xué)分冊(cè),2012,23（10）：469.

[3]胡俊,闞智勇.硬膜外阻滯麻醉在經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011, 17（22）：153.

Epiduraladm inistration under prone position in percutaneousnephrolithotripsy operation

Liu Dejun
DepartmentofPain,the People'sHospitalofBaoshan City,Yunnan Province678000

Objective：To investigate the value of application epidural administration under the prone position in percutaneous nephrolithotripsy operation.Methods：160 patients with PCNL（percutaneous nephrolithotomy holmium laser lithotripsy）were selected from August 2012 to August 2014.All the patients took epidural administration under prone position,and then we analyzed the clinical effect of anesthesia.Results：All of those 160 cases were satisfied for the analgesic effect,none of them complained pain during the operation.In addition,their blood pressure and heart rate had no significantly change as the posture changed,and there were no statisticaly significant differences in blood pressure and heart rate after entering operation room（P＞0.05）,butwhen the clinical operation time longer than 3 h,therewere 7 patients presented withmalaise and restlessness,and they continued the operation after taken symptomatic treatment.Conclusion：Epidural administration under operation position in percutaneousnephrolithotripsy operation can achieve significant clinicalanesthetic effect,and also has less adverse reactions,so it isworthyofclinicalapplication.

Clinicalapplication；Percutaneousnephrolithotripsy；Epiduraladministration underprone position

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.12.34