高血壓社區(qū)防治之我見

程根盼孟勝利3578浙江省象山縣定塘中心衛(wèi)生院3573浙江省象山縣石浦中心衛(wèi)生院

高血壓社區(qū)防治之我見

程根盼1孟勝利2
315728浙江省象山縣定塘中心衛(wèi)生院1
315731浙江省象山縣石浦中心衛(wèi)生院2

筆者多年工作于基層衛(wèi)生機構(gòu)，對社區(qū)居民高血壓防治的工作日常處置以及社區(qū)高血壓慢病管理方面具有一定的認(rèn)識。本文通過對個人經(jīng)驗的歸納總結(jié)，希望給同行提供參考意見。

高血壓；社區(qū)；防治

本人20世紀(jì)90年代從學(xué)校畢業(yè)后一直工作于基層衛(wèi)生機構(gòu)，面對日常疾病譜的悄然變化［1］，尤其是高血壓病的高發(fā)病率、低臨床治愈率、患病人群日益年輕化、并發(fā)癥的多發(fā)性，感慨頗多?，F(xiàn)將本人對高血壓的認(rèn)識和日常處置以及社區(qū)高血壓慢病管理方面總計歸納如下。

高血壓的基本知識

高血壓的定義，《中國高血壓防治指南（2009年基層版）》最新標(biāo)準(zhǔn)是這樣的［2］：在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測量，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，可診斷為高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在服用抗高血壓藥，血壓雖＜140/90mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓。收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥90mmHg的為收縮期和舒張期（雙期）高血壓；收縮壓≥140mmHg而舒張壓＜90mmHg為單純收縮期高血壓（ISH）；收縮壓＜140mmHg而舒張壓≥90mmHg的為單純舒張期高血壓。與十多年前我們讀書時的范圍界定相比較更寬泛，說明納入高血壓的人群面更廣、人更多。

高血壓的一般治療

一般治療主要指生活起居的宜忌：堅持適度的運動鍛煉，戒煙酒，宜“低鹽、低糖、低脂、低嘌呤”飲食，具體講就是食鹽日食入量＜6 g，油類日食入量25～30 g，畜禽肉類日食入量50～75 g，魚蝦類日食入量50～100 g（據(jù)中國營養(yǎng)學(xué)會《中國居民膳食指南（2007）》。

高血壓的西藥治療

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會高血壓專業(yè)委員會新版高血壓防治指南要求［3］：應(yīng)盡量選用長效制劑和低劑量固定復(fù)方制劑，能單用控制血壓理想絕不二聯(lián)、三聯(lián)或多聯(lián)用藥。其實這樣要求對普通百姓再適合不過，首先長效劑型服用方便、簡單、費用省，盡量避免聯(lián)合用藥省錢不說，還減少藥物不良反應(yīng)的機會。至于選擇鈣離子拮抗劑還是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，還是利尿劑或其他，主要取決于患者疾病類型、自身狀態(tài)和對藥物敏感性及經(jīng)濟承受能力。

常遇到一些患者問我，為什么一天要幾十塊錢的藥片，血壓卻控制不好？很多臨床醫(yī)生習(xí)慣于先用一種普通藥，或者為了效果給患者用新藥，控制不理想就將二聯(lián)、三聯(lián)的藥物用上，結(jié)果是患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)必然加大，但收效甚微。這就涉及醫(yī)生多問幾個“為什么”的問題，可能患者合并其他問題，如常見的高血脂、高血糖、高尿酸，或者腎臟疾病、甲狀腺疾病。所以對于高血壓患者常規(guī)檢查肝腎功能、血脂、血糖、甲狀腺功能，對藥物治療血壓控制不良的患者更是必要的。本人在臨床中治愈多例10年以上血壓控制不良者，先前一直二聯(lián)三聯(lián)用藥，檢查后發(fā)現(xiàn)血脂、血糖、腎功能、甲狀腺異常，改變治療方案后都收到理想效果。這些異常或早于或晚于高血壓病的發(fā)生，但都不可避免地影響到血壓的理想控制。疏堵結(jié)合，方能事半功倍。

高血壓的中醫(yī)治療

高血壓的中醫(yī)治療手段包括中醫(yī)中藥、針灸推拿。中醫(yī)沒有高血壓一說，治療參照頭暈、頭痛、心悸等章節(jié)，雖然針灸推拿可以治療高血壓，但由于本人臨床這方面開展的少，就不展開說明［4］。高血壓辨證以肝陽上亢、痰濕阻絡(luò)、肝腎不足為多見，對應(yīng)方劑為天麻鉤藤飲、半夏白術(shù)天麻湯、六味地黃丸分別加減。

本人在運用中藥治療時有以下幾個特點：①對肝陽上亢明顯、肝火較旺患者，喜歡加礦石類，如石決明20～30 g、珍珠母20～30 g、龍骨20～30 g、牡蠣20～30 g。都要先煎，一般選擇1～2種礦石，具體選擇主要取決于辨證。②合并癥同時治療，如高血脂加絞股藍15～30 g、決明子10～20 g、高血糖加玉米須10～30 g，脂肪肝加鱉甲15～20 g、女貞子15～20 g，肝功能異常加藤梨根15～30 g、平地木10～20 g、三葉青10～15 g等。③中藥堅持按療程服用，一般1～2月，以血壓控制良好、身心無明顯不適為目標(biāo)，達到目的后單以西藥繼續(xù)治療。④中藥治療期間西藥降壓片堅持繼續(xù)服用，不得無故減量、停藥，藥物劑量調(diào)整堅持循序漸進的原則，盡量在配合中藥治療期間把藥物種類、劑量調(diào)整到適宜量，力求精簡。

高血壓的社區(qū)管理

首先，要嚴(yán)格執(zhí)行≥35歲患者首診測血壓，如此落實便于早期發(fā)現(xiàn)潛在的高血壓人群，盡早給予一般治療。其次，堅持高血壓定期隨訪制度，加強責(zé)任醫(yī)師團隊業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和責(zé)任心培養(yǎng)。根據(jù)高血壓Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度的分級，落實3、2、1月定期隨訪制度，并建立賬冊，給予及時必要的提醒。把責(zé)任醫(yī)師工作考核與績效獎金掛鉤，提高工作責(zé)任心、使命感。三是把新農(nóng)合健康體檢落到實處，一年一次的農(nóng)保體檢是社區(qū)工作的頭等大事，不只關(guān)心體檢工作本身，更要做好反饋。因為我們開展健康體檢就是代政府落實惠民實事，目的是為百姓健康保駕護航。因此首先要保證健康體檢的質(zhì)量，派有資質(zhì)、責(zé)任心強的醫(yī)師做專門體檢醫(yī)師。體檢結(jié)束后，做好匯總，具體反饋必須落實到人，對于檢查發(fā)現(xiàn)異常者更應(yīng)及時處理。

討論

對于高血壓的社區(qū)防治其實遠不止這些，具體落實好還有很多困難［5］：①觀念落后：有不少人持這樣觀點（高血壓藥片一旦吃就是一輩子，能不吃就不吃，能晚吃就晚吃，能少吃就少吃），還有人認(rèn)為只要沒癥狀就不用吃藥（可能血壓收縮壓已＞180mmHg，舒張壓已＞100mmHg），因此在社區(qū)你常會發(fā)現(xiàn)＜50歲的心腦血管病患者。②不良生活習(xí)慣：本人工作地區(qū)位于東部沿海，當(dāng)?shù)厝讼彩澈ｕr、腌制食品、胃口偏重，故高鈉、高嘌呤食物攝入量必然較多，導(dǎo)致高血壓、痛風(fēng)等病多發(fā)，通過積極健康宣教，合理搭配、健康飲食意識在潛移默化中根植于大眾心里。③社區(qū)工作落到實處有一定難度：責(zé)任醫(yī)師制度規(guī)劃得很完美，具體落實到位仍有待時日；再就是各地財政能力不一樣，加大財政投入與人員配置，是社區(qū)工作落到實處的關(guān)鍵。雖然目前條件有限，我們依然堅守，為“人人享有健康保健”而不懈努力。

［1］徐小玲,唐新華,金宏義,等.浙江省中老年人主要死亡原因及其危險因素分析［J］.2008年浙江省老年醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議暨老年醫(yī)學(xué)新進展學(xué)習(xí)班國際自由基/炎癥與循證醫(yī)學(xué)研討會論文匯編,2008.

［2］中國高血壓防治指南（基層版）編撰委員會.中國高血壓防治指南（2009年基層版）.

［3］ 喬立軍.解讀2010年版《中國高血壓防治指南》.2012中國心臟大會論文匯編.

［4］鄭峰,胡世云,郭進建,等.中國高血壓新進展［J］.河北中醫(yī),2000,11（9）：112-114.

［5］ 劉靜,謝波.我國高血壓病的社區(qū)管理現(xiàn)狀［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2012,9（21）：99-101.

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