胸腺類癌致異位ACTH綜合征2例報(bào)告

熊偉 王一博442700漢江水利水電（集團(tuán)）有限責(zé)任公司漢江醫(yī)院內(nèi)分泌科

胸腺類癌致異位ACTH綜合征2例報(bào)告

熊偉 王一博
442700漢江水利水電（集團(tuán)）有限責(zé)任公司漢江醫(yī)院內(nèi)分泌科

通過對經(jīng)病理證實(shí)的2例胸腺類癌致異位ACTH綜合征（EAS）患者的臨床資料進(jìn)行分析，促進(jìn)臨床上對該疾病的認(rèn)識，減少誤診漏診。

胸腺類癌；異位ACTH綜合征；病例報(bào)告

臨床資料

例1：患者，男，62歲。因“反復(fù)全身浮腫，腹部脂肪增厚4個(gè)月，下肢乏力3 d”于2010年4月入院?；颊哂谌朐呵?個(gè)月無明顯誘因出現(xiàn)顏面浮腫，雙下肢凹陷性水腫及腹部變肥，伴顏面泛紅、雙上肢散在瘀斑。3 d前逐漸出現(xiàn)下肢乏力、麻木。遂來我院就診。查體發(fā)現(xiàn)：血壓180/105mmHg，多血質(zhì)貌，向心性肥胖，顏面泛紅，滿月臉，皮膚粗糙，雙眼瞼輕度浮腫，雙上肢可見散在瘀斑。右下肺可聞及少許濕啰音。腹部稍隆，腹部兩側(cè)及大腿內(nèi)側(cè)可見紫紋。雙下肢輕度凹陷性水腫。雙膝腱反射減弱。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)：血鉀低（K+1.92mmol/L），糖代謝異常（空腹血糖7.51 mmol/L，OGTT 2 h血糖18.94 mmol/L），血?dú)夥治鍪緣A中毒（pH 7.56），血CTS（皮質(zhì)醇）及ACTH（促糖皮質(zhì)激素釋放激素）顯著升高，且節(jié)律紊亂（CTS 8：00 699.33 ng/ dL，16：00 821.5 ng/dL，ACTH 8：00 172 pg/mL，16：00 163 pg/mL）。大、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)均不能抑制。腎上腺M(fèi)RI（平掃+增強(qiáng)）示：雙側(cè)腎上腺彌漫性增生。腦垂體MRI（平掃+增強(qiáng)）示：未見明顯異常。胸部CT（平掃+增強(qiáng)）示：前縱隔胸腺區(qū)可見軟組織密度影，大小5.4 cm×4.8 cm×3.2 cm，考慮胸腺腫瘤可能。診斷考慮：異位ACTH綜合征。于4 月21日行胸腺腫瘤切除術(shù)。術(shù)中見腫瘤5.2 cm×4.7 cm×3.0 cm。術(shù)后病理診斷：胸腺不典型類癌。免疫組化：NSE（+）和ACTH（+）。術(shù)后患者浮腫及雙上肢瘀斑基本消退，血壓、血糖趨于正常后出院?；颊呶葱蟹呕?。0.5年后，上述癥狀再次出現(xiàn)，伴腰痛。復(fù)查ACTH 150 pg/mL，CTS 31.38 ng/dL。胸部CT（平掃+增強(qiáng)）示：胸腺區(qū)可見少許軟組織密度影，考慮為術(shù)后腫物復(fù)發(fā)。腰椎MRI示：L1椎體壓縮性骨折。于2010年12月10日開始進(jìn)行姑息性放療，癥狀改善不明顯，于2011年2月16日死亡。

例2：患者，男，59歲。因“多飲、多食、體重增加0.5年余，咳嗽5 d”于2014年3月入院?；颊哂谌朐呵?.5年逐漸出現(xiàn)口干、多飲、多尿，體重增加，在0.5年內(nèi)由75 kg升至86 kg，并出現(xiàn)腰背部疼痛，下肢麻木乏力。在外院發(fā)現(xiàn)：血壓高，收縮壓最高達(dá)180 mmHg；多次查空腹血糖＞10 mmol/L；血鉀低至1.8mmol/L。給予降糖、降壓、補(bǔ)鉀等對癥支持治療，但效果欠佳。入我院后查體：血壓145/85mmHg，向心性肥胖，滿月臉，水牛背，皮膚粗糙，全身未發(fā)現(xiàn)瘀斑及色素沉著。雙眼瞼輕度浮腫，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及少量濕性啰音，腹部稍隆，未發(fā)現(xiàn)紫紋。雙下肢中度凹陷性水腫。脊柱活動受限，T9～11棘突及其右側(cè)旁壓痛明顯，叩擊痛陽性，直腿抬高試驗(yàn)陽性。入院后多次查ACTH及CTS均升高，且節(jié)律紊亂（ACTH 8：00 172 pg/mL，16：00 119 pg/mL，24：00 137 pg/mL；CTS 8：00＞61.90μg/dL， 16：00＞61.90μg/dL， 24：00＞61.90μg/dL）。大、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)均不被抑制。血?dú)夥治觯篕+1.8mmol/L；pH 7.55。血糖20.81 mmol/L。上腹部CT：雙側(cè)腎上腺增粗，符合腎上腺增生改變。腦垂體MRI：未見明顯異常。腰部MRI：L4～5椎間盤變形向后壓迫，L5-S1椎間盤變形向后壓迫，腰椎輕度增生。骨密度檢查：腰椎骨礦密度和骨礦含量均值減低，超過正常值2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，以L3～4腰椎平均骨密度明顯減低為主。全身平均骨礦密度和骨礦含（BMC）減低。胸部CT：前上縱隔主動脈和心臟影前方可見軟組織密度影，腫塊密度均勻，CT值約53 Hu，邊界清，大小約10 cm×5.6 cm×4 cm，增強(qiáng)掃描均勻，明顯強(qiáng)化，周圍骨組織密度未見異常，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，考慮胸腺腫瘤可能。診斷為：異位ACTH綜合征。在外科行胸腺腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見腫瘤10.2 cm×5.6 cm×4.0 cm。術(shù)后病理診斷：胸腺類癌。免疫組化：NSE（+）和ACTH（+）。術(shù)后患者血糖、血壓正常，生化指標(biāo)均恢復(fù)正常。隨訪1年，未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，繼續(xù)隨訪中。

討論

異位ACTH綜合征（EAS）是指由垂體外腫瘤過度分泌有生物活性的ACTH或ACTH類似物導(dǎo)致高皮質(zhì)醇血癥，從而引起的一系列臨床癥候群，約占庫欣綜合征病因的10％～20％［1］。

2004年WTO分類標(biāo)準(zhǔn)將此類分泌

ACTH的腫瘤稱為神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，并將其按分化程度進(jìn)行了重新分類，高分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌包括典型的類癌和非典型類癌，低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌包括小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌和大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌［3］。高分化和低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌的臨床表現(xiàn)存在顯著差異：低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌的病情重、病程短，通常不會發(fā)生向心性肥胖、紫紋等庫欣綜合征，常見的表現(xiàn)包括明顯的色素沉著、高血壓、水腫、嚴(yán)重低血鉀伴肌無力，另外還可出現(xiàn)多飲、多尿、煩渴、體重減輕等糖尿病癥狀。相反，高分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者腫瘤體積較小，病情較輕，病程較長，因此，患者表現(xiàn)為典型的庫欣綜合征，如滿月臉、水牛背、向心性肥胖、紫紋、痤瘡、脆性糖尿病、急進(jìn)性高血壓、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、肌無力、水腫及精神失常等。甚至還會合并甲狀腺功能減退的癥狀，臨床上要注意檢查甲狀腺功能。

有典型庫欣綜合征表現(xiàn)者，由于缺乏惡病質(zhì)表現(xiàn)，且原發(fā)病灶比較小，一定要與庫欣病相鑒別。異位ACTH綜合征患者與庫欣病患者的血ACTH水平常常有重疊，但＞300 pg/mL時(shí)應(yīng)高度懷疑EAS。大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)對于兩類患者的抑制作用存在顯著差異，地塞米松對于只對少數(shù)的EAS發(fā)揮抑制作用，大多數(shù)均不能被抑制；相反，80％庫欣病患者可被抑制，20％不被抑制。診斷EAS的關(guān)鍵是通過對腫瘤進(jìn)行定位，因此，詳細(xì)的影像學(xué)檢查（包括頭胸腹部的CT、MRI或PET/CT）有利于發(fā)現(xiàn)隱匿性病灶。另外，促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）興奮試驗(yàn)及巖下竇取血測定巖下靜脈血ACTH與外周靜脈血ACTH的比值對定性診斷也具有較高價(jià)值。

本報(bào)道2例患者均有較典型的庫欣綜合征表現(xiàn)，病檢分別提示為胸腺非典型類癌和胸腺典型類癌。臨床上遇見有高血壓、低血鉀的患者，如果出現(xiàn)代謝性堿中毒，一定要考慮有無庫欣綜合征的可能。若是有明顯的代謝性堿中毒，一定要重點(diǎn)排查異位ACTH綜合征。

手術(shù)切除是神經(jīng)內(nèi)分泌瘤來源的異位ACTH綜合征的根本治療方法。一般認(rèn)為類癌屬低度惡性腫瘤，但是胸腺類癌易發(fā)生局部浸潤及早期轉(zhuǎn)移，手術(shù)時(shí)大約一半的患者已侵犯周圍臟器或有轉(zhuǎn)移。因此，術(shù)后一定要密切隨訪。本文例1手術(shù)后ACTH恢復(fù)正常水平，癥狀逐漸消失，但患者半年后復(fù)發(fā)。本例2手術(shù)后各項(xiàng)生化指標(biāo)也逐漸恢復(fù)正常，癥狀也逐漸好轉(zhuǎn)，但因腫瘤較大，與心臟大血管關(guān)系密切，不易徹底切除干凈，因此絕不能掉以輕心，必須注意密切隨訪。另外需要注意的是：由于切除了腫瘤，血中ACTH水平在短時(shí)間內(nèi)銳減，患者可能發(fā)生腎上腺功能減退的癥狀，如惡心、嘔吐、頭昏乏力、低血壓、怕冷、厭食、嗜睡等，因此應(yīng)根據(jù)臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查，及時(shí)給予適量的皮質(zhì)醇類藥物，幫助患者度過腎上腺皮質(zhì)危象階段。對已有轉(zhuǎn)移或不能徹底切除腫瘤的病例，也應(yīng)該盡可能將原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移灶切除干凈，手術(shù)以后再加上局部放療。

本研究結(jié)果表明，當(dāng)患者發(fā)生明顯低血鉀、浮腫、高血壓、肥胖等癥狀時(shí)，需考慮是否存在異位ACTH綜合征。有明確庫欣綜合征表現(xiàn)，但未發(fā)現(xiàn)垂體瘤、腎上腺腺瘤或垂體瘤伴有腎上腺增生者，均應(yīng)常規(guī)拍攝胸片；如果患者胸片檢查正常而血生化指標(biāo)不支持垂體瘤或腎上腺腺瘤所致庫欣綜合征者，均應(yīng)進(jìn)行胸部高分辨率CT掃描或PCT檢查，以發(fā)現(xiàn)直徑＜1 cm的腫瘤；有條件可行靜脈分段采血檢測ACTH或巖下竇取血測定巖下靜脈血ACTH，輔助提高異位ACTH綜合征早期診斷水平。由于異位ACTH瘤患者通常預(yù)后不良，因此，應(yīng)加強(qiáng)患者的術(shù)后隨訪工作，定期監(jiān)測患者的血ACTH、血液以及尿液中皮質(zhì)醇及血癌胚抗原等，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，延緩生命。

［1］ 陸召麟.努力提高異位ACTH綜合征的診治水平［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志,1999,（15）： 193-194.

［2］王衛(wèi)慶,趙紅燕,陳瑛,等.胸腺類癌致異位ACTH綜合征［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2003,（19）：445-448.

表1 A、B兩組輸卵管顯影情況（例）

X線輻射劑量的大小與射線的質(zhì)和量有關(guān)。X線的質(zhì)是指X線的最高能量和平均能量，它與X線球管的管電壓呈冪指數(shù)關(guān)系。

本研究通過觀察輸卵管顯影率來比較縮短透視時(shí)間對診斷準(zhǔn)確率的影響。HSG診斷輸卵管梗阻的特異性相對較低，假性梗阻一直不容忽視。

李守紅等研究認(rèn)為不同造影方法輸卵管顯影率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，同時(shí)我們在實(shí)際工作中也發(fā)現(xiàn)，造影所使用的雙腔球囊導(dǎo)管會造成一定的假陽性率［2］。改進(jìn)HSG檢查方法，B組顯著縮短了透視時(shí)間，但是B組的攝片數(shù)目較A組有輕微增加，特別是輸卵管兩側(cè)顯影不同步的病例。原因可能是通過攝片不能夠準(zhǔn)確把握輸卵管充盈和彌散的時(shí)機(jī)，為了提高診斷準(zhǔn)確率就進(jìn)行多次補(bǔ)充攝片，隨著工作水平的提高，攝片數(shù)目也可以逐步減少。雙腔球囊導(dǎo)管法HSG檢查中透視輻射約占全部輻射的2/3以上。因此，保證診斷質(zhì)量的前提下，可以通過縮短透視時(shí)間降低HSG受檢者ESD。

參考文獻(xiàn)

［1］ 鄭興邦,沈浣.子宮輸卵管造影對輸卵管性不孕的診斷價(jià)值［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2010, 26（8）：581-583.

［2］李永奎,于永吉,沈乃澎,等.子宮輸卵管造影雙腔球囊導(dǎo)管對診斷的影響［J］.臨床放射學(xué)雜志,2010,29（10）：1389-1392.

The report of 2 cases o f thym ic carcinoid induced ectopic ACTH syndrom e

XiongWei,Wang Yibo
DepartmentofEndocrine,Hanjiang hospitalofHanjiang Hydropower（Group）Limited Liability Company,442700

To analyze the clinical data of 2 patients with ectopic ACTH syndrome（EAS）caused by thymic carcinoid that had confirmed by pathology,in order topromoteawareness for thisdisease in clinic,and to reduce themisdiagnosis.

Thymic carcinoid；Ectopic ACTH syndrome；Case report

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.23.81