急診護理流程對下消化道出血患者止血的影響

陳在榮蔣治娟*

（1 重慶市第五人民醫(yī)院急診科，重慶 400062；2 重慶市東南醫(yī)院，重慶 400051）

急診護理流程對下消化道出血患者止血的影響

陳在榮1蔣治娟2*

（1 重慶市第五人民醫(yī)院急診科，重慶 400062；2 重慶市東南醫(yī)院，重慶 400051）

目的觀察急診護理流程對下消化道出血患者止血治療及護理質量的影響，為規(guī)范下消化道出血的急診護理流程、提高診療水平和護理質量提供臨床依據。方法對2012年1月至2013年7月在我院就診的35例下消化道出血患者，制定規(guī)范化的急診護理流程，以針對性的護理措施配合醫(yī)師的診療活動。記錄并評估該組患者治療效果，并采用KolcabaL制定的簡化舒適評價量表對護理質量進行測評。結果35例下消化道出血患者中，5例潰瘍性結腸炎患者、2例克羅恩病患者、2例肛裂患者經內科止血和對癥支持治療病情緩解或痊愈出院。12例患者經外科手術治療成功止血病情緩解或痊愈出院。1例直腸癌患者于圍手術期死亡。KolcabaL量表評分顯示，規(guī)范化護理后患者生理和心理舒適度指標較護理前顯著提高（P＜0.05），差異具有統計學意義。結論規(guī)范化的下消化道出血急診護理流程可顯著提高該病診療水平和護理質量，值得臨床護理工作者進一步總結、改進。

急診護理流程；下消化道出血；止血；護理質量

急性下消化道出血（acute lower gastrointestinal bleeding）通常指近期發(fā)生的Treitz韌帶以下消化道的出血。包括小腸、結腸、直腸和肛管等部位，占到消化道出血病例的約15%，發(fā)病率相對次于上消化道出血[1]。

急性下消化道出血病因復雜，出血部位不易準確判斷，便血是其主要的出血方式，并可導致患者生命體征出現波動，甚至導致死亡。因此對其止血治療和護理都提出了較高要求。為規(guī)范下消化道出血的急診護理流程、提高診療水平和護理質量提供臨床依據，筆者所在護理團隊對對2012年1月至2013年7月在我院就診的35例下消化道出血患者，制定規(guī)范化的急診護理流程，以針對性的護理措施配合醫(yī)師的診療活動，取得了滿意的臨床效果，現將臨床資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本次研究對象為2012年1月至2013年7月在我院就診的35例下消化道出血患者。入組患者均符合下消化道出血臨床表現，并經大便隱血試驗、纖維結腸鏡檢查確診。其中男性22例，女性13例，患者年齡16～85歲，平均年齡56.32歲。其中9例為鮮紅色血便，20例為暗紅色血便，6例為黑便加暗紅色血便?；颊呷朐簳r血常規(guī)檢查均呈現不同程度的貧血，其中19例患者血紅蛋白＜80 g/L，16例患者血紅蛋白為80～100 g/L。所有患者根據病史采集和臨床表現，采取直腸指檢、結腸鏡檢查或下消化道造影等檢查，診斷為大腸癌12例，大腸息肉11例，潰瘍性結腸炎5例，節(jié)段性腸炎（克羅恩?。?例，肛裂2例，腸套疊1例，其他2例。排除標準：所有患者均除外上消化道出血、肝硬化門脈系統高壓、凝血功能障礙，并未服用抗血小板藥物。

1.2 急診護理流程：根據急性下消化道出血的臨床特點，我們對診療活動各環(huán)節(jié)制定了針對性的急診護理流程，以提高急診護理效率和護理質量，具體流程如下：

1.2.1 病情觀察與評估流程：患者入院后立即實施病情評估與觀察，主要內容包括脈搏、血壓、末梢循環(huán)、面色口唇甲床瞼結膜顏色，觀察呼吸的頻率和特點，判斷呼吸道是否通暢，注意患者有無嗜睡、瞻望等神經系統癥狀。對于急性大出血的患者，護理工作應盡量在床上完成，留置導尿管，準確記錄每小時尿量，每15～30 min測量脈搏和血壓一次，病情穩(wěn)定后，每隔2 h監(jiān)測一次血壓和脈搏。對病情嚴重的患者應設專護，如果發(fā)現患者有面色蒼白、脈細速、血壓下降、出冷汗、煩躁不安等表現，應立即告知醫(yī)師。

1.2.2 基礎護理流程：病區(qū)環(huán)境應保持安靜、舒適、整潔，使患者感到身心愉快。飲食護理方面，對少量出血患者可給予易消化、少渣、營養(yǎng)豐富、高維生素、高熱量的流質或半流質食物，以利于患者機體新陳代謝并改善其免疫功能。對大出血患者應禁食水，給予靜脈輸液補充營養(yǎng)，使腸道得到休息。囑患者臥床休息，避免不必要的活動。詳細記錄患者每日出入量、排便量以及次數、性狀、顏色，留取大便標本備檢。患者每次排便后應用溫水清潔肛門及臀部，清洗后涂抹甘油保護皮膚，并及時清理排泄物，減少惡性刺激。腹瀉頻繁時應注意患者有無脫水表現，并根據電解質檢查結果及尿量給予靜脈補鉀或口服含鉀高的果汁，防止電解質紊亂。

1.2.3 檢查及治療的護理配合流程：下消化道出血患者由于急慢性失血均合并不同程度的有效循環(huán)不足，故入院后應迅速建立2～3條有效靜脈通道迅速補充血容量，積極抗休克治療，檢測病情并遵醫(yī)囑合理選擇、使用止血藥[3]。及時抽血做血常規(guī)檢查，了解患者貧血程度，根據患者病情，抽血做交叉配型試驗，做好輸血準備。做好結腸鏡、放射性核素掃描、選擇性腹腔動脈造影等檢查的護理準備工作。伴有發(fā)熱的患者在使用抗生素的基礎上給予物理降溫。護理人員熟悉各種止血藥物的作用機制，并向患者講解該藥物的作用及可能出現的不良反應，做好藥物輸入記錄。針對下消化道大出血臨床上經常采用藥物灌腸法止血，一般由醫(yī)師依據病因選擇灌腸藥物，護理人員應熟練掌握灌腸技術，配合給予患者治療。

1.2.4 止血后康復流程：下消化道出血患者在停止出血后，應繼續(xù)給予半流質的少渣、營養(yǎng)豐富的飲食，禁食生硬或有刺激性的食物。對臥床時間較長的患者，應指導其經常變換體位，做好皮膚護理，以避免褥瘡的發(fā)生。護理人員熟悉下消化道出血疾病相關知識，做好患者健康教育，指導患者出院后加強飲食衛(wèi)生，保持大便通暢，平時注意情緒穩(wěn)定，生活作息應有規(guī)律，注意勞逸結合。如再次出現大便顏色、性狀改變應及時就診。

1.3 評價方法：治療結束后對所有患者下消化道出血的康復情況進行統計，以此評估臨床療效。對本次研究護理質量的評價則采用美國舒適護理專家KolcabaL制定的簡化舒適評價量表予以測評[2]。該量表包括心理、生理、環(huán)境和社會文化4個方面，共25個小項，每個項目按患者舒適度分為很好（計4分）、良好（計3分）、一般（計2分）、欠佳（計1分）、難以忍受（計0分）5個等級，可用于對療效以外患者對護理質量主觀感受的評價。

1.4 統計學處理：數據以均數和標準差表示，采用SPSS10.0軟件進行處理分析，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 止血和康復情況：本組35例下消化道出血患者中，5例潰瘍性結腸炎患者、2例克羅恩病患者、2例肛裂患者經內科止血和對癥支持治療病情緩解或痊愈出院。外科手術治療13例，其中大腸癌12例，腸套疊l例，均成功止血。結直腸息肉患者給予高頻電刀切除術成功止血。1例直腸癌患者于圍手術期死亡，隨訪時間平均6個月，2例患者再次出血。

2.2 護理質量評價：本次研究結果顯示，下消化道出血患者在接受規(guī)范化的急診護理流程后，KolcabaL量表心理舒適度指標護理前為（52.36±13.79）分，護理后為（64.78±16.44）分，生理舒適度指標護理前為（65.43±14.62）分，護理后為（78.55±12.36）分，兩項指標前后比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。環(huán)境和社會文化兩項指標前后對比差異無統計學意義（P＞0.05）。顯示規(guī)范化的急診護理流程可顯著提升下消化道出血患者心理和生理舒適度，對提高該病護理質量具有顯著的正面影響。見表1。

表1 本組患者接收治療和護理前后KolcabaL量表評分情況比較[()，分]

表1 本組患者接收治療和護理前后KolcabaL量表評分情況比較[()，分]

時間 心理 生理 環(huán)境 社會文化護理前 52.36±13.79 65.43±14.62 87.41±14.62 69.54±11.72護理后 64.78±16.44 78.55±12.36 91.25±13.54 73.65±12.68 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討 論

急性下消化道出血來勢迅猛，病因復雜，出血部位不易準確判斷，如果診斷和治療不及時，可導致患者生命體征出現波動，甚至導致死亡[4]。因此對本病的治療和護理切不可掉以輕心。

針對急性下消化道出血的護理工作，其關鍵在于對病情做出準確的評估，明確護理重點，并制定科學的急診護理流程。首先，科室制定急性下消化道大出血搶救預案，并組織應急演練，讓護士掌握急救程序，搶救工作中做到忙而不亂。因醫(yī)護分工有別，護理人員不應被動等待醫(yī)師的醫(yī)囑，而應迅速做好前期的病情評估、觀察及搶救預案的制定，完成搶救前準備工作，冷靜、果斷處理各項突發(fā)事件，為搶救贏得時間。

在實際臨床工作中，下消化道出血的病情變化可以非常突然，尤其是老年患者，由于血管硬化，發(fā)生下消化道出血時出血量大，速度快，病情常常急轉直下[5-6]，對此護理人員必須做好應對準備，備好急救物品及藥物，如氧氣、靜脈穿刺包、輸血耗材、血管活性藥、止血藥、鎮(zhèn)靜劑等，且急救藥品放置應符合搶救程序，標識清楚，從而提高急性下消化道出血患者的搶救時效[7]，同時護理人員應掌握各種止血藥、搶救藥的用法及其不良反應。如在使用垂體后葉素時，容易出現心悸、面色蒼白、腹痛、腹瀉等不良反應，而此類藥物的嚴重不良反應與給藥劑量、速度等因素有關，護理人員對此應有所了解。

在我們的急診護理流程中，對下消化道出血患者的病情監(jiān)測是一個持續(xù)不斷的過程，在完成最初的病情評估后，整個護理過程中都不能放松對患者的觀察。護理人員應當注意：當患者黑便次數增加、大便稀溏，同時腸鳴音亢進；給予充分補液輸血后，周圍循環(huán)衰竭的癥狀未見明顯改善（或好轉后再次惡化）；紅細胞計數、血紅蛋白含量和血細胞比容持續(xù)降低；在足量補液和尿量正常的情況下，血清尿素氮含量持續(xù)升高，均提示出血仍在繼續(xù)[8]，應告知醫(yī)師進行進一步的檢查以明確出血原因。

同時還應注意，急性下消化道出血患者雖可在短時間內成功止血，但出血容易反復，應密切觀察有無再出血情況。如便血次數增加，顏色從暗紅轉為鮮紅，血壓、脈搏波動明顯，或一旦停止輸血血壓即再次下降，血紅蛋白含量及紅細胞計數降低、血清尿素氮持續(xù)上升，同時患者出現頭暈、心慌、煩躁、出冷汗、口渴等表現，則可能出現再出血，應立即告知醫(yī)師積極救治。對大出血伴劇烈腹痛，同時有腹膜刺激征及血壓下降的患者，須考慮到腸穿孔的可能，應盡早進一步檢查并做好術前準備。

此外，對此類患者的心理護理也尤為重要。很多患者看到自己出現血便會產生焦慮、緊張情緒，甚至出現明顯的恐懼、絕望心理，對治療將產生很大的負面影響[9]。對此護理人員除必須熟練掌握搶救下消化道出血的技術外，還應注意保持病房安靜，避免患者產生不良情緒，做到體貼和理解患者，耐心安慰患者，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除緊張情緒和思想顧慮，必要時可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑[10]。

本次研究通過規(guī)范化的急診護理流程，35例下消化道出血患者經內科或外科治療，除1例直腸癌患者因并發(fā)癥于圍手術期死亡外，34例患者均成功止血，好轉或治愈出院。同時，KolcabaL量表評分顯示規(guī)范化護理后患者生理和心理舒適度指標較護理前顯著提高，說明該護理流程亦有助于提高急性下消化道出血的護理質量。

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1671-8194（2015）03-0230-02

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