某院人血白蛋白的臨床應(yīng)用誤區(qū)分析

張紫萍 郭秀彩 陳嘉欣 周瓊林

(廣州市第十二人民醫(yī)院，廣東 廣州 510620)

某院人血白蛋白的臨床應(yīng)用誤區(qū)分析

張紫萍 郭秀彩 陳嘉欣 周瓊林

(廣州市第十二人民醫(yī)院，廣東 廣州 510620)

目的調(diào)查我院人血白蛋白的臨床應(yīng)用情況，總結(jié)分析臨床應(yīng)用的誤區(qū)，為臨床藥學(xué)干預(yù)提供依據(jù)，促進(jìn)合理應(yīng)用。方法選擇2011年至2013年應(yīng)用人血白蛋白的住院患者病例，進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，總結(jié)臨床應(yīng)用誤區(qū)。結(jié)果我院人血白蛋白應(yīng)用主要存在以下誤區(qū)：用作營養(yǎng)劑、免疫增強(qiáng)劑、搶救藥，臨床應(yīng)用缺乏適應(yīng)證，用藥時(shí)間長，多藥聯(lián)合使用等。結(jié)論人血白蛋白臨床不合理應(yīng)用現(xiàn)象仍較普遍，規(guī)范應(yīng)用指征，減少應(yīng)用誤區(qū)，有利于減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。

人血白蛋白；調(diào)查分析；合理用藥；應(yīng)用誤區(qū)

人血白蛋白自1940年用于臨床[1]，70多年的臨床應(yīng)用和研究表明，白蛋白在多種疾病中具有明確的療效，如大面積燒傷、休克、腦梗死等，人血白蛋白被視為“救命藥”，臨床應(yīng)用日益廣泛，同時(shí)濫用的情況也越來越嚴(yán)重。自2005年起我國就有藥學(xué)人員[2]提出規(guī)范人血白蛋白的臨床使用?，F(xiàn)針對我院住院患者使用白蛋白的情況進(jìn)行調(diào)查，總結(jié)分析白蛋白臨床應(yīng)用的誤區(qū)，為臨床藥學(xué)干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

我院2011年11月至2013年10月內(nèi)使用濃度為20%50 mL的人血白蛋白注射液的住院患者共537例，隨機(jī)抽取298份病例，獲取有關(guān)的臨床信息，包括患者性別、年齡、住院科室、臨床診斷，用法用量、使用時(shí)間、合并用藥種類等。通過對以上數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)，總結(jié)分析本院白蛋白臨床應(yīng)用誤區(qū)，為臨床藥學(xué)干預(yù)提供依據(jù)。參照西班牙基立福公司的人血白蛋白藥品說明書，及美國大學(xué)醫(yī)院聯(lián)合會（UHC）制定的“人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南”（以下簡稱美國UHC標(biāo)準(zhǔn)）[3]進(jìn)行用藥合理性評價(jià)。

2 誤區(qū)總結(jié)分析

2.1 作為營養(yǎng)劑，用于低蛋白血癥。醫(yī)師普遍認(rèn)為患者血清白蛋白低，就是營養(yǎng)水平低，通過輸注人血白蛋白能夠給患者提供充足的營養(yǎng)。298份病例中，病程記錄提及由于患者血清白蛋白血低需輸注白蛋白的有153份（占總數(shù)51.3%），用藥前血清白蛋白含量分布見表1。

表1 用藥前患者血清白蛋白的濃度分布

在美國UHC標(biāo)準(zhǔn)提到，對于需要營養(yǎng)干預(yù)的患者，白蛋白不能作為蛋白質(zhì)的補(bǔ)充來源。低蛋白血癥患者，僅在血清白蛋白濃度＜20 g/L，可短時(shí)間內(nèi)使用白蛋白提高血清白蛋白。抽查病例中血清白蛋白＜20 g/L的有20例，僅占總患者數(shù)的6.71%，因此大部分患者并不需要白蛋白來改善營養(yǎng)。

雖然應(yīng)用白蛋白制劑能短期內(nèi)提高患者血清白蛋白，但要改善患者的低蛋白癥狀，應(yīng)該從根本上解決營養(yǎng)不良，提供合適的能量和營養(yǎng)底物，氮的供給應(yīng)選擇平衡型的氨基酸制劑[4]。白蛋白進(jìn)入人體后要分解成氨基酸，才能被機(jī)體組織細(xì)胞所利用合成人體需要的蛋白質(zhì)，因其分解產(chǎn)物缺乏合成其他蛋白質(zhì)的色氨酸[5]，所以利用率很低，故營養(yǎng)價(jià)值不高。從藥代動力學(xué)的角度看，白蛋白的半衰期為15～20 d，不能快速提供營養(yǎng)支持，所以外源輸注白蛋白作為營養(yǎng)補(bǔ)充并不恰當(dāng)。

2.2 作為免疫增強(qiáng)劑，用于提高機(jī)體免疫力。在我院使用白蛋白的患者中，老年患者較多，50歲以上占77.5%。部分醫(yī)師在病程記錄上明確寫到，老年患者身體抵抗力差，需輸注白蛋白提高機(jī)體免疫力，協(xié)助其疾病的治療。另一方面，醫(yī)師還認(rèn)為使用白蛋白能提高免疫力，有助于感染及腫瘤患者的治療，因患此類疾病，需使用白蛋白提高免疫力支持治療的有85例，臨床上白蛋白被用作“免疫增強(qiáng)劑”，不僅造成了資源的浪費(fèi)，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也增加了社會負(fù)擔(dān)。有研究表明白蛋白并不能提高機(jī)體免疫力，相反的，人血白蛋白注射液中的某些成分如微量α-1酸性糖蛋白會使機(jī)體免疫力下降[1]。此外，給血清白蛋白含量正?；颊咻斪⑼庠葱园椎鞍走€可抑制機(jī)體自身白蛋白的合成[6]，加速白蛋白的分解，并可使循環(huán)負(fù)荷過重、血鈉增高等不良反應(yīng)。

2.3 作為搶救用藥物

2.3.1 用于ICU患者：目前白蛋白被ICU當(dāng)成的常規(guī)用藥，多用于危重患者。在298例用藥患者中，有25例是ICU患者，總用量5210 g，占全院用量的20.94%，人均用量208.40 g（21瓶），是白蛋白用量最多的科室，患者包括各種原因?qū)е碌男菘?、呼吸衰竭、藥物中毒、高空摔傷等。搶救此類患者主要是消除腦水腫，保護(hù)器官，降低病死率，我院醫(yī)師幾乎都首選人血白蛋白。

據(jù)研究，消除腦水腫的首選是晶體液體。7.5%的高滲氯化鈉是進(jìn)行復(fù)蘇最有效的選擇，它能提高血漿晶體滲透壓，將組織間隙的液體吸入血管床，恢復(fù)有效血容量，復(fù)蘇休克時(shí)可降低腦損傷患者的顱內(nèi)壓，防止繼發(fā)于休克之后的顱內(nèi)壓升高，另外還有增加心肌收縮力、改善微循環(huán)等作用[7]。白蛋白由于比晶體液更易滲漏到血管外間隙，難以重新返回毛細(xì)血管，只能通過淋巴系統(tǒng)引流緩慢移除，增加了跨壁滲透壓，反而會加重組織水腫[8]。因白蛋白的高滲作用，大量輸注，會導(dǎo)致脫水、循環(huán)負(fù)荷增加、心力衰竭、肺水腫等，有可能對重要器官功能和疾病帶來額外的不良反應(yīng)。白蛋白抑制血小板聚集的抗凝活性，對危重患者尤其是出血性低血容量者可能有害。故在搶救危重癥患者時(shí)常規(guī)靜脈輸注外源性白蛋白不值得推薦[9]。

2.3.2 用于中毒患者：我院為職業(yè)病防治院，收治了較多的二氯乙烷、苯中毒及百草枯中毒等患者，在搶救及后續(xù)治療中，人血白蛋白被視為不可或缺的藥物，但并無研究表明輸注白蛋白能減少中毒患者住院時(shí)間、病死率、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)，所以白蛋白是否為必須用藥有待商榷。

我院既為職業(yè)病防治?？漆t(yī)院，醫(yī)師和藥師有責(zé)任在救治職業(yè)病患者時(shí)注意收集、對比研究使用與未使用人血白蛋白患者的資料，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為將來更好的治療中毒患者提供依據(jù)。

2.4 臨床應(yīng)用缺乏嚴(yán)格的適應(yīng)證。298份病例中，有37份（12.4%）未注明用藥原因或用藥目的模糊，共16個(gè)臨床科室使用人血白蛋白，臨床診斷涉及全身各系統(tǒng)及內(nèi)、外、婦、兒、職業(yè)病等學(xué)科的各種疾病，其中包括不明原因下肢水腫、剖宮產(chǎn)、氣胸、骨折、阿爾茨海默病、化學(xué)物品中毒等。用量較大的主要是危重患者，用藥理由以低蛋白血癥所占比例最大，達(dá)51.34%，患者人均用量為82.15 g，其中最高個(gè)人總用量為1100 g。

參考基立福說明書及美國UHC標(biāo)準(zhǔn)，屬于不適合用藥理由有：營養(yǎng)支持、促進(jìn)傷愈合、增強(qiáng)自身體質(zhì)、貧血等。由此可見，某些醫(yī)師未掌握人血白蛋白的適應(yīng)證，致使臨床應(yīng)用不合理。

2.5 未能把握停藥時(shí)機(jī)，導(dǎo)致用藥時(shí)間長，用藥量大。在抽取的病例中，患者平均用藥時(shí)間為6.05 d，用藥時(shí)間最長達(dá)80 d，使用6 d以上患者多達(dá)34.56%。白蛋白使用天數(shù)的統(tǒng)計(jì)分析見表2。由于長時(shí)間的用藥，也導(dǎo)致了用藥量大（表3），用藥量＞200 g（20瓶）有28例，占總用藥量的45.49%。

現(xiàn)有白蛋白使用指南和說明書中均未對其使用的劑量和療程做出明確規(guī)定，一般停藥的指征是血清白蛋白恢復(fù)正?；蛩[消失，但是部分醫(yī)師在指征正常后仍繼續(xù)使用，未能把握停藥時(shí)機(jī)，造成資源的浪費(fèi)。

表2 白蛋白使用天數(shù)的統(tǒng)計(jì)分析

表3 個(gè)人用藥總量的分布

2.6 合并用藥多，易發(fā)生不良反應(yīng)。我院使用白蛋白的患者中，以老年患者和危重患者居多，多合并用藥進(jìn)行治療。排除氯化鈉、葡萄糖等溶媒及外用制劑，聯(lián)合用藥多達(dá)49種。聯(lián)合用藥最多的幾類藥物依次是抗菌藥物、營養(yǎng)類藥物、利尿藥、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)劑、擴(kuò)容藥。聯(lián)合用藥情況見表4。

表4 白蛋白聯(lián)合用藥情況分析

人血白蛋白為血液制品，盡管不良反應(yīng)較少，但其中的某些物質(zhì)可能會引起過敏反應(yīng)，微量內(nèi)毒素、血管舒緩素會使人出現(xiàn)血壓下降、休克等循環(huán)紊亂[10]。多種藥物聯(lián)合使用易掩蓋白蛋白引發(fā)的不良反應(yīng)，而錯(cuò)過了最佳處理時(shí)機(jī)。白蛋白輸入過多、過快，極易引起血容量驟然增加，而加重心、肺負(fù)擔(dān)，故心、肺、腎等病患者聯(lián)合使用白蛋白與多種藥物時(shí)更應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。

3 討 論

通過對我院白蛋白使用誤區(qū)的總結(jié)分析，為制定具體的臨床藥學(xué)干預(yù)提供詳細(xì)依據(jù)。人血白蛋白的臨床應(yīng)用不合理想象較普遍，主要原因可以歸結(jié)為缺乏規(guī)范的應(yīng)用指征，醫(yī)師對白蛋白的適應(yīng)證掌握不嚴(yán)。建議有關(guān)部門制定我國的人血白蛋白臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，嚴(yán)格限定白蛋白的使用范圍，并對醫(yī)師進(jìn)行全面的培訓(xùn)，規(guī)范臨床的合理使用。同時(shí)借助媒體加強(qiáng)對公眾合理使用白蛋白的宣傳，讓有限的藥物資源得以更科學(xué)的分配，發(fā)揮最佳的效果。

[1]Talasaz AH,Jahangard-Rafsanjani Z,Ziaie S.Evaluation of the Pattern of Human Albumin Utilization at a University Affliated Hospital[J].Archives of Iranian Medicine,2012,15(2):85-87.

[2]王強(qiáng),李大魁,張嬌.人血白蛋白臨床應(yīng)用的藥物利用評價(jià)[J].中國藥學(xué)雜志,2005,40(13):1036-1038.

[3]Vermeulen LC Jr,Ratko TA,Erstad BL,et al.The university hospital consortium guideline for the use of alhuman,nonprotern collord,and crystalloid solutions[J].Arch Intern Med,1995,155(4):373-379.

[4]孫世光,余明蓮,王建民,等.人血白蛋白的臨床應(yīng)用誤區(qū)及其對策[J].解放軍藥學(xué)學(xué)報(bào),2009,25(4): 366-368.

[5]Matos GC,Rozenfeld S,Martins M.Human albumin use at hospitals in the Metropolitan Region of Rio de Janeiro,Brazil[J].Cad Saude Publica,2010,26(5):981-990.

[6]Rozga J,Pi tek T,Ma kowski P.Human albumin: old,new,and emerging applications[J].Ann Transplant,2013,18(5): 205-217.

[7]歐鳳榮,金海麗,吳限.急診患者人血白蛋白的臨床應(yīng)用分析[J].實(shí)

R969.3

B

1671-8194（2015）03-0142-02