經(jīng)皮射頻靶點熱凝治療60例神經(jīng)根型頸椎病患者的療效分析

孔凡國 韓松輝

(河南省洛陽正骨醫(yī)院，河南 洛陽 471002)

經(jīng)皮射頻靶點熱凝治療60例神經(jīng)根型頸椎病患者的療效分析

孔凡國 韓松輝

(河南省洛陽正骨醫(yī)院，河南 洛陽 471002)

目的觀察經(jīng)皮穿刺射頻靶點熱凝治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床效果。方法神經(jīng)根型頸椎病患者60例，大型C型臂引導(dǎo)下經(jīng)頸前路血管鞘和氣管食管鞘之間穿刺入椎間突出物靶點，感覺、運動神經(jīng)測試后，對突出物靶點進(jìn)行射頻熱凝，設(shè)定溫度為70、80和90 ℃，時間各60 s，于治療后24 h、3 d、3個月進(jìn)行疼痛VAS評分，并與術(shù)前對比。結(jié)果操作成功率100%，治療后24 h、3 d、3個月進(jìn)行疼痛VAS評分與術(shù)前相比顯著改善，優(yōu)良率達(dá)88.3%，無1例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論經(jīng)皮穿刺射頻靶點熱凝是治療神經(jīng)根型頸椎病安全有效的微創(chuàng)治療方法。

頸椎間盤突出；射頻熱凝；神經(jīng)型頸椎病

神經(jīng)根型頸椎病是臨床常見病，嚴(yán)重影響著廣大患者的生活質(zhì)量[1]。自2010年至2013年以來我科采用經(jīng)皮穿刺頸椎間盤射頻靶點熱凝治療神經(jīng)根型頸椎病患者60例，取得了很好的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①頸痛伴上肢放射痛；②受壓神經(jīng)根皮膚節(jié)段分布區(qū)感覺減弱，腱反射，肌萎縮，肌力減退；③臂叢神經(jīng)牽拉試驗和椎間孔擠壓試驗陽性；④頸椎X線可見椎體增生，鉤椎關(guān)節(jié)增生明顯，椎間隙椎間孔變小；⑤MRI可見椎體后緣神經(jīng)根管變窄。其中①、④為確切診斷標(biāo)準(zhǔn)，②、③、⑤為輔助診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)合診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～70歲，男女不限；頸椎CT及 MRI顯示為C3/4，C4/5，C5/6或C6/7椎間盤突出，突出類型為中央型、旁中央突出、側(cè)后方突出，臨床表現(xiàn)以一側(cè)或雙側(cè)頸、肩、背疼痛，或伴同側(cè)上肢放射性疼痛、麻木、無力，影像學(xué)檢查和臨床表現(xiàn)一致。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：脊髓內(nèi)異常信號病例；頸椎前方嚴(yán)重骨質(zhì)增生；椎管嚴(yán)重骨性狹窄；頸后縱韌帶或椎間盤鈣化；嚴(yán)重心肺疾病；凝血功能異常；甲狀腺腫或甲亢患者；頸動脈斑塊或有TIA病史；頸動脈竇敏感患者等。

1.4 臨床資料：符合上述標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)型頸椎病患者60例，男性44例，女性16例，年齡30～66歲，病程2～12個月，均經(jīng)2～6周保守治療無效。術(shù)前VAS平均值為（7.15±1.716），60例均伴有上肢放射性疼痛麻木(其中單側(cè)48例；雙側(cè)12例)，13例伴有單側(cè)或雙側(cè)上肢肌力3～4級；影像檢查顯示突出節(jié)段C3/415例，C4/522例，C5/636例，C6/7椎間盤突出17例，其中單節(jié)段39例，兩節(jié)段12例，三節(jié)段9例，共90個椎間盤，根據(jù)臨床癥狀判斷靶椎間盤78個。

1.5 治療方法

1.5.1 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者進(jìn)行血常規(guī)、凝血四項、心電圖和胸片等常規(guī)檢查；術(shù)前對頸部血管鞘與氣管食管鞘間隙進(jìn)行訓(xùn)練性按壓練習(xí)2次，每次3 min；手術(shù)前禁食水6 h；術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素；結(jié)合臨床癥狀及影像檢查判斷靶椎間盤，并明確靶點位置。

1.5.2 手術(shù)方法：仰臥位，肩膀墊高，頸部粗短或低位椎間盤病例行雙上肢牽引以便于側(cè)位顯露椎間隙，透視定位椎間隙，穿刺點位于靶點對側(cè)，靶點位于中央者選擇左側(cè)穿刺點，C臂正側(cè)位透視下以20 G射頻控溫針，經(jīng)頸前血管鞘和氣管鞘之間穿刺入靶椎間盤，并根據(jù)術(shù)前設(shè)計的靶點位置調(diào)整進(jìn)針方向及深度，直至針尖部位于靶點中心。給予感覺測試（50 Hz，0.8～1.0 mA)和運動測試（2 Hz，0.8～2.0 mA)無誤后，進(jìn)行射頻熱凝，由70、80、90 ℃遞增，時間各60 s，治療過程如出現(xiàn)患者難以耐受的疼痛或灼熱感，則降低溫度或退針少許繼續(xù)治療。

1.5.3 術(shù)后處理：術(shù)后床頭備氣管切開包，絕對平臥2 h后可翻身，臥床24 h后頸托保護(hù)，患者下地活動，預(yù)防性應(yīng)用抗生素48 h，術(shù)后疼痛較重者口服賽萊昔布。

1.6 評價標(biāo)準(zhǔn)：疼痛評價采用VAS評分法；臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)采用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)[3]。優(yōu)：癥狀完全消失，無功能受限，恢復(fù)正常生活、工作；良：癥狀基本消失，能做輕微工作或減持工作；可：癥狀改善，但仍有較明顯疼痛，無法正常工作；差：仍有神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，甚至較治療前加重。優(yōu)良率為優(yōu)和良之和；失敗率為差和無效之和。

2 結(jié) 果

60例患者（78節(jié)靶椎間盤）均在大型C型臂引導(dǎo)下完成頸椎間盤射頻靶點熱凝治療，手術(shù)操作成功率100%，無血管損傷、聲音嘶啞、飲水嗆咳、肢體無力等并發(fā)癥，術(shù)后16例患者出現(xiàn)患肢疼痛癥狀加重，2例患者出現(xiàn)患肢灼燒感，給予口服賽萊昔布對癥處理，均在24 h后緩解，術(shù)后24 h、3 d、3個月對所有患者進(jìn)行了隨訪，并對疼痛及臨床療效進(jìn)行評價。

術(shù)后不同時期疼痛評估（表1）。治療前VAS評分（7.15± 1.716），治療后24 h、3 d、3個月的VAS評分分別為（3.02±0.948）、（2.95±0.910）和（1.48±0.725），治療后各時段VAS評分與治療前相比顯著降低(P＜0.05)，且隨訪3個月與治療后24 h及3 d相比顯著減低(P＜0.05)。

術(shù)后3個月臨床療效優(yōu)32例，良21例，可6例，差1例，優(yōu)良率88.3%。

表1 60例神經(jīng)根型頸椎病患者術(shù)前、術(shù)后VAS評分（n=60，）

表1 60例神經(jīng)根型頸椎病患者術(shù)前、術(shù)后VAS評分（n=60，）

注：*與其余各組比較P＜0.05；**與術(shù)后3 d比較P＞0.05；***與其余各組比較P＜0.05

組別 VAS評分術(shù)前 7.15±1.716*術(shù)后24 h 3.02±0.948**術(shù)后3 d 2.95±0.910術(shù)后3個月 1.48±0.725***

3 討 論

神經(jīng)根型頸椎病是臨床上最為常見的頸椎病，多因椎間盤突出壓迫或刺激神經(jīng)根出現(xiàn)頸、肩、背及上肢疼痛、麻木、無力等不愉快癥狀，嚴(yán)重影響人們的工作、學(xué)習(xí)和生活。所以解除神經(jīng)根的直接壓迫是治療該疾病的根本所在?；诖?，廣大學(xué)者開展了復(fù)位、牽引、微創(chuàng)治療、手術(shù)等一系列方法，而復(fù)位牽引療效有限，手術(shù)治療因為風(fēng)險較高及患者對手術(shù)的恐懼感使其應(yīng)用范圍逐漸縮窄[4]，在此情況下微創(chuàng)技術(shù)獲得飛速發(fā)展，常用的有臭氧消融、低溫等離子、射頻熱凝、激光減壓、椎間盤旋切、膠原酶溶盤等，這些治療方法中，除射頻治療可精確靶點熱凝外，其余均為廣泛髓核減壓，在治療疾病的同時也加速了髓核的退變，且有些方法如激光、膠原酶等并發(fā)癥較多，應(yīng)用受到一定限制。射頻熱凝消融技術(shù)是近10年來廣泛開展的新型微創(chuàng)治療技術(shù)，2000年7月被FDA批準(zhǔn)用于治療腰椎間盤突出，其原理是通過射頻電極在椎間盤內(nèi)產(chǎn)生射頻電流，使局部溫度升高對髓核蛋白而產(chǎn)生熱凝效應(yīng)，縮小突出物體積而達(dá)到減輕壓迫的目的。該方法的優(yōu)點是：①治療前進(jìn)行運動、感覺測試，避免了射頻針作用時對神經(jīng)的損傷；②作用范圍局限，可進(jìn)行靶點治療，對整個間盤髓核組織損傷小，減少了手術(shù)造成的髓核退變加速風(fēng)險；③專用控溫針作用段僅5 mm，其有效作用半徑亦為5 mm，且隨著距離增加而減弱，故其對周圍神經(jīng)組織，微循環(huán)、終板等損傷??；④有研究表明局部溫度在短時間內(nèi)增高，可改善局部循環(huán)，減輕局部的炎性反應(yīng)[5]，治療后不適癥狀可很快減輕或消失，本研究60例患者，術(shù)后24 h VAS評分顯著降低，也證實了該方法的即可療效；⑤費用較低，療效/花費比值較高，易于接受和推廣。但是由于人體頸椎前區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有許多重要的器官組織，如頸動脈、頸內(nèi)靜脈、氣管、食管、甲狀腺、喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)等，穿刺過程中有可能造成損傷出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，穿刺過度則會造成脊髓損傷，同時射頻有限的作用范圍，也對靶點穿刺的精確性提出了較高的要求。筆者認(rèn)為穿刺需注意以下幾點來保證手術(shù)的安全性和療效：①嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證，同時合并頸部前方組織器官病變患者不宜采取此法；②必須熟悉頸部各種器官組織的解剖位置及走形特點；③穿刺時以食指和中指分別固定血管鞘及器官神經(jīng)鞘，且穿刺過程避免針尖不同方向滑動，避免穿刺造成血管、神經(jīng)、食道和氣管；④術(shù)前明確靶點位置，術(shù)中嚴(yán)格按照術(shù)前計劃，全程在影像設(shè)備監(jiān)視下進(jìn)行，直至到達(dá)靶點中心；⑤操作過程中必須全程生命體征檢測，準(zhǔn)備好一切搶救措施；⑥必須在感覺和運動測試無誤后再射頻熱凝治療；⑦嚴(yán)格無菌操作，術(shù)前應(yīng)用抗生素，堅決避免射頻控溫針重復(fù)使用；只有嚴(yán)格按照以上幾點來進(jìn)行操作，才能真正保障安全性。

綜上所述，C臂引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻靶點熱凝治療神經(jīng)根型頸椎病是一種安全有效的微創(chuàng)方法，但適應(yīng)證的把握要嚴(yán)格，操作要規(guī)范、謹(jǐn)慎。

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[2]孫宇,陸琪福.第二屆頸椎病專題座談會紀(jì)要[J].中華外科雜志, 1993,31(8):472-476.

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[4]周伶,李榮春.CT引導(dǎo)下臭氧聯(lián)合經(jīng)皮射頻熱凝注射治療頸椎間盤突出癥[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2012,18(7):391-394.

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1671-8194（2015）03-0088-02