胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)與三切口手術(shù)的療效比較

曾格林

（江門(mén)市人民醫(yī)院胸心外科、小兒外科，廣東 江門(mén) 529000）

胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)與三切口手術(shù)的療效比較

曾格林

（江門(mén)市人民醫(yī)院胸心外科、小兒外科，廣東 江門(mén) 529000）

目的探討胸腹腔鏡聯(lián)合下食管癌切除術(shù)較三切口手術(shù)具有優(yōu)越性。方法施行胸腹腔鏡聯(lián)合下食管癌切除術(shù)42例（研究組），同期施行常規(guī)三切口手術(shù)51例（對(duì)照組），兩組患者均為I、Ⅱ期食管癌。比較兩組術(shù)中及術(shù)后近期情況。結(jié)果觀察研究組及對(duì)照組總失血量[分別為（155.24±18.56）mL，（265.32±38.42）mL]；術(shù)后首日胸液量[（214±130）mL，（492±174）mL]；胸腔引流管保留時(shí)間[（6.12 ±2.15）d，（10.25±2.69）d]；術(shù)后36h視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分（VAS） [（5.08±4.52）分，（15.36±9.74）分]；術(shù)后住院天數(shù)[（9.3±5.1）d，（15.8±5.5）d]，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01或P＜0.05）；而手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)及住院總費(fèi)用等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

胸腔鏡；腹腔鏡；食管腫瘤；食管切除術(shù)

我國(guó)食管癌的發(fā)病率和病死率一直居世界首位[1-2]，治療上以外科手術(shù)為主，而術(shù)式又以三切口為主。隨著腔鏡技術(shù)的提高，國(guó)內(nèi)有不少的醫(yī)院陸續(xù)開(kāi)展了多種形式的腔鏡食管癌切除術(shù)，我院開(kāi)展腔鏡食管癌切除術(shù)已有4年多了。與傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)比較，腔鏡是否能達(dá)到根治性切除？腔鏡是否能減少手術(shù)創(chuàng)傷、患者恢復(fù)更快等問(wèn)題已成了學(xué)術(shù)界談?wù)摰臒狳c(diǎn)。本文通過(guò)研究組與對(duì)照組比較，探討腔鏡下治療食管癌的優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：研究組采用胸腹腔鏡聯(lián)合下食管癌切除術(shù)患者42例，其中男31例，女11例。中位年齡52（36～68）歲。對(duì)照組51例患者接受傳統(tǒng)的三切口手術(shù)，切口分別位于左頸、右胸和上腹正中，其中男39例，女12例，中位年齡55（38～72）歲。病例選擇：食管病變≤5 cm，病理診斷：均為鱗癌。

1.2 方法：觀察組胸腹部操作在腔鏡下進(jìn)行。胸腔鏡手術(shù)：患者左側(cè)臥位前傾15°～30°。觀察孔腋后線第七肋間，輔助操作孔在肩胛下角線外第七肋間，主要操作孔在腋前線第5肋間，先分離下段食管，橫斷奇靜脈，以超聲刀及電凝鉤游離，將食管游離上至胸膜頂，下至膈肌水平，并切開(kāi)食管裂孔周?chē)碾跫〗M織。操作中同時(shí)完成縱隔區(qū)域的淋巴結(jié)清掃。然后患者改為截石位，觀察孔在臍上方，4個(gè)操作孔在左右中上腹。以超聲刀離斷大網(wǎng)膜，注意保護(hù)胃網(wǎng)膜血管，切斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈，離斷胃脾、胃膈韌帶至賁門(mén)，向右游離至幽門(mén)。切開(kāi)小網(wǎng)膜，在胰腺上緣游離、切斷胃左血管，緊靠肝臟側(cè)游離肝胃韌帶，上至賁門(mén)，下至幽門(mén)處，保留胃右血管。顯露兩側(cè)膈肌腳，游離食管下段，與右胸腔相通，操作過(guò)程中同時(shí)清掃腹區(qū)淋巴結(jié)，以ENDO GIA制作管狀胃，把胃底縫合固定至食管。左側(cè)頸部切口，游離頸段食管，通過(guò)食管把胃提至頸部，以吻合器行頸段食管與管型胃吻合[3-4]。

表1 兩組食管癌患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

對(duì)照組患者先取左側(cè)臥位，由右側(cè)第5肋間前外側(cè)開(kāi)胸切口入路，胸部切口長(zhǎng)15 cm，游離胸段食管。然后患者改為平臥位，上腹正中切口，游離胃及制作管型胃。頸部由左側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)緣作斜切口，將食管及胃由食管床拉至頸部，行頸段食管與管型胃吻合，淋巴結(jié)清掃范圍同上。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法：使用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異顯著性標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

依照常規(guī)腫瘤手術(shù)切除的要求，研究組42例患者的手術(shù)切除腫瘤病灶效果均為良好。并發(fā)癥方面，術(shù)中輸血4例，術(shù)后頸部吻合口瘺2例，肺炎1例，除此無(wú)其他并發(fā)癥，術(shù)后1年無(wú)死亡病例，術(shù)后2年死亡6例。對(duì)照組51例患者，9例需術(shù)中輸血，術(shù)后并發(fā)癥主要有頸部吻合口瘺3例，肺炎7例，乳糜胸2例，管狀胃瘺1例，術(shù)后1年死亡2例，術(shù)后兩年死亡共7例。研究組與對(duì)照組統(tǒng)計(jì)對(duì)比研究見(jiàn)表1。

3 討 論

自曲家騏等在國(guó)內(nèi)率先報(bào)道腔鏡下完成食管癌切除術(shù)后[5]，近年來(lái)腔鏡手術(shù)越來(lái)越得到普及，不少醫(yī)院陸續(xù)開(kāi)展多種方式的腔鏡下食管癌切除術(shù)，其損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)越來(lái)越受到胸外科醫(yī)師和患者的歡迎。

本實(shí)驗(yàn)研究組手術(shù)時(shí)間接近對(duì)照組，但術(shù)中出血量明顯減少，傷口疼痛、肺部并發(fā)癥、右上肢活動(dòng)障礙者等并發(fā)癥明顯少于對(duì)照組[6]。患者術(shù)后平均住院時(shí)間短于常規(guī)開(kāi)胸組平均住院時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。淋巴結(jié)清掃效果相當(dāng)，和對(duì)照組在淋巴結(jié)清掃枚數(shù)和陽(yáng)性率方面[7]、2年生存率無(wú)明顯差異，住院總費(fèi)用兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究中觀察組與對(duì)照組比較胸引流管保留時(shí)間較短、胸液量較少、疼痛較輕、術(shù)后恢復(fù)快，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中，胸腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)組患者術(shù)后疼痛和呼吸困難癥狀均較傳統(tǒng)手術(shù)組輕，主要是由于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)胸部切口較大，需切斷胸壁肌肉，尤其是撐開(kāi)肋骨時(shí)容易導(dǎo)致骨折，同時(shí)壓迫肋間神經(jīng)，導(dǎo)致神經(jīng)支配區(qū)域術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間疼痛，其腹部切口也比較大。觀察組其胸、腹部手術(shù)切口小，無(wú)需進(jìn)行創(chuàng)傷性較大的胸壁肌肉切斷及肋骨撐開(kāi)，同時(shí)腹部也只有5個(gè)0.5～1.2 cm的孔，這樣對(duì)呼吸功能相關(guān)的胸部與腹部肌肉神經(jīng)的創(chuàng)傷均較小，疼痛較輕，有助于減少手術(shù)對(duì)患者術(shù)后胸式呼吸與腹式呼吸的影響，避免了傳統(tǒng)手術(shù)組患者因術(shù)后疼痛較重而對(duì)呼吸功能產(chǎn)生的不良影響，縮短了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。如國(guó)內(nèi)外的研究經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，接受胸腔鏡食管癌切除術(shù)的患者，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低[8-9]，與常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)相比，腔鏡手術(shù)對(duì)胸壁完整性的破壞較小，有利于改善術(shù)后患者的通氣功能，進(jìn)而減少術(shù)后心肺并發(fā)癥的發(fā)生[10]，同時(shí)患者可早期下床活動(dòng)，從而促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減少胃、十二指腸管的置管時(shí)間，對(duì)縮短術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間有重要作用。腔鏡下行食管癌切除術(shù)是早期食管癌患者，特別是年老體弱或心肺功能不全患者較理想的手術(shù)方式[11]。另外，兩組病例比較，研究組術(shù)后并發(fā)癥如肺部并發(fā)癥、乳糜胸等明顯減少。

腔鏡食管癌根治術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，且住院費(fèi)用、治療效果與常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)相當(dāng)，我們一般選擇食管病變?cè)? cm以?xún)?nèi)、對(duì)于食管腫瘤病灶無(wú)明顯外侵、區(qū)域淋巴結(jié)較小，不與周?chē)匾M織器官粘連的患者[12]，隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展、器械的完備，我們完全有理由相信腔鏡術(shù)式逐步取代傳統(tǒng)術(shù)式。

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Comparison of Curative Effects between Thoracoscopic combined Laparoscopic Esophagectomy and Routine Open-chest Thoracotomy with Three Incisions for the Esophagectomy

ZENG Ge-lin
(Department of Cardiothoracic and Pediatric Surgery, Jiangmen People’s Hospital, Jiangmen 529000, China)

ObjectiveTo show advantage of undergoing thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy compared with three incisions for the esophagectomy.Methods42 cases received thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy (test group), during the same period, 51 cases underwent three incisions for the esophagectomy (control group), the patients distribution by stage according to the UICC classification was stage I and stage II. The patients' operative and post-operative index and characteristics were compared between two groups.ResultsThe mean total operating blood loss was(155.24 ± 18.56)mL for test group and(265.32±38.42)mL for control group; The mean chest tube drainage was(214±130)mL for test group and(492±174)mL for control group in the fist day after operation; The mean time of postoperative chest tube was(6.12 ±2.15)d for test group and(10.25 ± 2.69)d for control group; The mean postoperative 36h visual analogue scale (VAS) was (5.08±4.52)scores for test group and(15.36± 9.74)scores for control group;The mean postoperative hospitalization days was (9.3±5.1)d for test group and(15.8±5.5)mL for control group, statistically significant differences in two groups(P＜0.01 or ＜0.05); The thoracic operating time, the lymph node dissection number, the total cost of hospital between were no statistically significant differences in two groups(P＞0.05).ConclusionMinimally invasive esophagectomy for esophageal cancer can minimus trauma,speed up recovery,reduce post-operative complications etc.

Thoracoscopy;Laparoscopy;Esophageal neoplasms;Esophagectomy

R735.1

B

1671-8194（2015）03-0049-02