鈥激光聯(lián)合等離子電切在男性尿道狹窄治療中的臨床運用

王 波 李立宇 何昊陽

（曲靖市第二人民醫(yī)院泌尿外科，云南 曲靖 655000）

鈥激光聯(lián)合等離子電切在男性尿道狹窄治療中的臨床運用

王 波 李立宇 何昊陽

（曲靖市第二人民醫(yī)院泌尿外科，云南 曲靖 655000）

目的評價鈥激光聯(lián)合等離子電切與傳統(tǒng)開放手術治療男性尿道狹窄的療效及安全性。方法2005年1月至2013年12月我科共收治尿道狹窄患者59例，早期患者采用開放手術處理，自2008年后使用腔內(nèi)手術，對兩組患者的臨床資料進行統(tǒng)計學分析。結果腔內(nèi)手術組在手術時間、術中失血量、住院時間、術后留置尿管時間及術后并發(fā)癥的發(fā)生少于開放手術組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。術后尿道再次狹窄發(fā)生上開放手術優(yōu)于腔內(nèi)手術組（P＜0.05），但對于尿道狹窄≤1.0 cm腔內(nèi)手術與開放手術比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光聯(lián)合等離子電切治療男性尿道狹窄具有損傷小、操作簡單，可重復等優(yōu)點，特別是對于≤1.0 cm的尿道狹窄，但開放手術仍是治療尿道狹窄最終辦法。

尿道狹窄；尿道內(nèi)切開；輸尿管鏡；鈥激光

尿道狹窄為一類疾病群的概括性診斷，發(fā)病原因多樣，主要以外傷、炎癥、醫(yī)源性損傷等常見，傳統(tǒng)治療多以開放手術處理，但隨著腔內(nèi)技術在臨床中的廣泛應用，因其創(chuàng)傷小、可重復、并發(fā)癥相對較少等優(yōu)點，已逐漸替代開放手術而成為首選手術[1]。我科采用經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光聯(lián)合等離子電切處理尿道狹窄患者，取得了滿意效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2005年1月至2013年12月，我科共收治59例尿道狹窄患者，均為男性，外傷性損傷50例，醫(yī)源性損傷9例（經(jīng)膀胱前列腺摘除術3例，經(jīng)尿道前列腺等離子電切術4例，膀胱灌藥不當1例，自行牽拉尿管損傷1例），其中合并膀胱造瘺管7例，尿瘺及憩室者5例，膀胱及尿道結石者10例，合并尿瘺及憩室者行開放手術處理。59例患者分為2組，開放組26例，腔鏡組33例，術前對兩組患者年齡、病程、最大尿流率、損傷原因及狹窄長度進行統(tǒng)計學分析（P＞0.05），認為兩組資料差異無統(tǒng)計學意義，有可比性。

1.2 手術方法：開放手術組患者經(jīng)會陰尿道狹窄瘢痕切除+端端吻合術和后尿道瘢痕切除＋尿道套入法。腔鏡手術組患者采用美國科醫(yī)人公司生產(chǎn)的100 W的鈥激光系統(tǒng)，能量設定為1.0～1.5 J，脈沖頻率為5～30 Hz，功率為30～45 W，使用末端發(fā)射550 μm裸光纖。電切采用英國GyrusMedical“佳樂”等離子體雙極汽化電切系統(tǒng)，設置功率為電切160 W，電凝80 W?；颊卟捎醚猜?lián)合麻醉，取膀胱截石位，WOLF8/9.8輸尿管鏡直視下經(jīng)尿道進入至狹窄部位遠端，觀察狹窄的部位、程度及有無假道形成。①尿道沒有完全閉鎖，在輸尿管鏡窺視下沿正常通道留置F4#輸尿管導管進入膀胱內(nèi)作為手術標示，可見瘢痕環(huán)繞狹窄部尿道，用鈥激光多點狀切開瘢痕組織，但切除過程中需掌握深度，邊切邊推進，擴大狹窄段尿道，換用等離子電切鏡，快速切除尿道瘢痕組織，創(chuàng)面平整光滑，再使用鈥激光精細切割，休整創(chuàng)面并徹底止血。②尿道完全閉鎖，可通過膀胱造瘺口置入尿道探子通過尿道內(nèi)口抵達閉鎖段上方，晃動尿道探子并保持尿道在一軸線上，引導鈥激光作點狀切開直至貫通閉鎖段，余下步驟同上，術畢留置F18～22雙腔及三腔導尿管。如同時合并膀胱及尿道結石者，將尿道結石推入膀胱內(nèi)行鈥激光碎石處理。

1.3 術后處理：①開放手術及腔鏡手術術后均需留置導尿管，而留管時間應根據(jù)狹窄的長度、程度、術中瘢痕切除情況決定。腔內(nèi)組導尿管一般放置時間為1～3周。開放組一般放置4～6周。②術后膀胱沖洗1～3 d，術前合并尿路感染者，根據(jù)尿培養(yǎng)結果用藥，并復查尿常規(guī)及尿培養(yǎng)結果正常后手術，術后有尿路感染者繼續(xù)使用抗感染藥物。同時使用安定5 mg、乙希雌酚5 mg每晚口服抑制陰莖勃起。

1.4 統(tǒng)計學方法：應用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。對兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間和術后留置尿管時間及并發(fā)癥發(fā)生率進行統(tǒng)計學比較。計量資料以()表示，組間差異采用方差分析t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 與開放手術組相比，腔內(nèi)手術組在手術時間、術中失血量、住院時間及留置尿管時間少于開放組，P＜0.01，差異有統(tǒng)計學意義。腔內(nèi)手術組無尿失禁及勃起功能障礙，開放手術組尿失禁2例，勃起功能障礙3例，差異有統(tǒng)計學意義。（χ2=6.936，P=0.013＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術中、術后指標比較()

表1 兩組患者術中、術后指標比較()

組別 例數(shù) 手術時間(min)術中失血(mL)住院時間(d)留置尿管時(d)開放組 26 113.20±8.09 224.0±30.26 11.80±2.90 32.20±5.22腔內(nèi)組 33 49.60±9.63 28.50±16.17 7.10±2.08 19.70±5.10 t 7.39 15.19 4.20 7.848 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 術后隨訪排尿情況6～24個月，平均16個月，腔內(nèi)手術組33例，術后排尿通暢21例（63.6%），尿道狹窄12例（36.4%），定期尿道擴張后7例能改善癥狀，無需再次手術處理，5例再行腔內(nèi)手術處理，2例術后尿道擴張后癥狀緩解，3例再次復發(fā)行尿道瘢痕切除端端吻合術處理。開放手術組26例，24例手術成功（92.3%），2例再次行腔內(nèi)手術處理（7.7%）。與開放手術比較，腔內(nèi)手術組術后尿道狹窄發(fā)生機會較大，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.605，P=0.01＜0.05)。

2.3 以尿道狹窄長度1.0 cm為界進行統(tǒng)計學分析，尿道狹窄≤1.0 cm，開放組術后再次尿道組再狹窄為0例（0%），鈥激光內(nèi)切開組再狹窄為2例（11.8%），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。（χ2=1.394，P=0.238＞0.05）；尿道狹窄長度＞1 cm，開放手術組再狹窄為2例（13.3%），鈥激光內(nèi)切開組再狹窄為10例（62.5%），兩組比較有顯著性差異（χ2=7.888，P=0.005＜0.01）。

3 討 論

尿道狹窄是由于創(chuàng)傷后解剖結構及功能的改變，以及損傷部位的致密纖維化，導致瘢痕愈合或完全閉鎖[2]。目前，有著各種各樣治療尿道狹窄的方法，但是，尚不能明確界定哪一項技術和方法是最好的[3]。有學者認為，傳統(tǒng)的開放尿道成形術具有很高的成功率，應該被作為處理尿道狹窄等相關疾病的金標準[4]，但其手術操作復雜，學習曲線長不易掌握，并發(fā)癥多，且手術不能完全避免術后尿道狹窄的再次發(fā)生，一旦手術不成功，同一徑路再次手術處理難度增大，多次手術不可能取得好的效果。而尿道內(nèi)切開術因其相對損傷小、可重復、學習曲線短、操作易于掌握及并發(fā)癥相對較少等優(yōu)點逐漸在臨床中廣泛應用。目前尿道內(nèi)切開及瘢痕切除治療尿道狹窄多采用冷刀、電切、汽化電切、鈥激光等，各有其優(yōu)缺點。冷刀切除瘢痕雖無組織熱損傷，但僅能將瘢痕作放射狀切開擴大尿道腔而不能將瘢痕完整切除，術后尿道再次狹窄的發(fā)生率較高，同時沒有止血作用，一旦出血則影響手術操作。電切雖能將瘢痕切除平整創(chuàng)面，但是熱損傷大，對周圍組織的再次損傷，產(chǎn)生新的瘢痕及纖維組織，不利于尿道黏膜的爬行修復。鈥激光為一種固體激光，波長2140 nm，以脈沖方式發(fā)射，在水中有很高的吸收系數(shù)，因組織含水量高，照射組織時瞬間達到高溫，局部迅速變化，形成切割、汽化[5-6]。但其脈沖持續(xù)時間為0.25～0.35 ms，遠遠小與組織的熱傳導時間(1.0 ms)，對周圍組織損傷小，術后尿道狹窄率低[7]。但是在臨床使用過程中我們發(fā)現(xiàn)鈥激光切除瘢痕組織費時費力，且創(chuàng)面不平整，影響術后效果。我科使用鈥激光聯(lián)合等離子電切處理尿道狹窄，將兩種方法優(yōu)勢互補。先采用鈥激光多點放射狀切開狹窄部位擴大尿道腔，換用等離子電切快速清除瘢痕組織使創(chuàng)面平整，切除深度可以以兩端正常黏膜為參照，切除稍四陷即可，同時盡量避免使用電凝止血，再更換鈥激光精細切割修正創(chuàng)面并止血。本報告顯示腔內(nèi)手術組在在手術時間、術中失血量、住院時間、留置尿管時間及術后并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯少于開放組，差異有統(tǒng)計學意義。但這并不代表腔內(nèi)手術可完全替代開放手術，我們將兩組臨床資料就尿道狹窄進行比較，腔內(nèi)手術組術后尿道狹窄發(fā)生機會較大，差異有統(tǒng)計學意義。但以狹窄長度以1.0 cm為界分為兩組，＜1.0 cm兩組治療效果相同差異無統(tǒng)計學意義，而＞1.0 cm開放手術組優(yōu)于腔內(nèi)手術組。腔內(nèi)手術組僅能切除突向尿道腔內(nèi)的部分瘢痕組織，不能將瘢痕完全切除，而開放手術能切除狹窄段及其周圍的瘢痕組織，同時行尿道端端吻合術仍是目前解決尿道狹窄的最終方法。治療效果與狹窄長度呈負相關[8]，對于＞1.0 cm尿道狹窄的患者特別是伴有明顯假道、尿瘺、憩室等并發(fā)癥及碎骨壓迫致使尿道移位者放手術有較大優(yōu)勢。

進行鈥激光聯(lián)合等離子電切處理尿道狹窄我們有以下幾點體會：①術前應完善尿道造影檢查，明確尿道狹窄部位及長度，是否合并假道、尿瘺及憩室，術前合并尿路感染者給予抗感染處理。②根據(jù)患者病史及目前尿道狹窄情況，可選擇性的挑選尿道狹窄≤1.0 cm的患者行腔內(nèi)切開手術，＞1.0 cm的患者也可使用腔內(nèi)切開手術，如效果不佳不會影響尿道狹窄的開放手術處理，但是對于狹窄長度超過2.0 cm或伴有外滲性憩室、假道、瘺管或括約肌損害的則建議行開放手術處理。③術中正確辨認正常通道是手術處理的關鍵，同時應盡可能切除瘢痕擴大尿道內(nèi)腔，但應避免損傷尿道括約肌及直腸。④術后留置尿管可起到引流及支架作用，留置時間過短則創(chuàng)面未能修復，狹窄發(fā)生率高，而時間過長，分泌物不易排出容易導致感染同時尿道狹窄的發(fā)生率也會增加。術后留置尿管時間應根據(jù)狹窄段的長度，狹窄程度和手術情況而定[9]。對于單發(fā)、狹窄長度＜1.0 cm瘢痕組織少的患者留置時間為1～3周，而對于狹窄長度＞1.0，瘢痕組織多或者伴有假道、尿瘺或憩室等時間應適當延長為4～6周[10]。⑤術后定期尿道擴張是保證手術效果的關鍵，拔出尿管后常規(guī)行尿道擴張術，每周1次，連續(xù)5～7次，后根據(jù)患者排尿情況適當延長尿道擴張間隔時間，6個月后排尿通常可停止尿道擴張，否則再次手術處理。

有選擇性的使用經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光聯(lián)合等離子電切處理尿道狹窄，具有安全有效，損傷小、操作簡單、可重復等優(yōu)點，但開放手術仍是處理復雜性尿道狹窄的最終治療方法。

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Clinical Application of Holmium Laser Combined with Plasma Electrocution in the Treatment of Male Urethral Strictures

WANG Bo, LI Li-yu, HE Hao-yang
(Department of Urology, Qujing Second People's Hospital, Qujing 655000, China )

ObjectiveTo compare the clinical efficacy and safety of combined holmium laser with plasma electrocution and the traditional open operation for the treatment of male urethral stricture.MethodsFrom January 2005 to December 2013, 59 patients with urethral stricture were treated in our department, divided into open operation and endovascular operation group. Clinical data of the two groups were statistically analyzed.ResultsThe operation time, the blood loss, the time of indwelling catheter and hospitalization, postoperative occurs was less in endovascular operation group than the open operation group, the difference has statistical significance（P＜0.01）, there was significant differences between the two groups in postoperative urethral stricture（P＜0.05）, for urethral stricture length ≤1.0 cm, there was no significant difference (P＞0.05).ConclusionApplication of combined holmium laser with plasma electrocution in male urethral stricture has the advantages of small injury, simple operation and can be repeated., especially for ≤1.0 cm urethral stricture, but open operation is still the treatment of urethral stricture of the final approach.

Urethral stricture; Urethrotomy; Ureteroscopy; Holmium laser

R695

B

1671-8194（2015）03-0031-02