腹腔鏡下巨大肝臟囊腫切除27例治療體會

杜 捷

（吉林省白城中心醫(yī)院普外科，吉林 白城 137000）

腹腔鏡下巨大肝臟囊腫切除27例治療體會

杜 捷

（吉林省白城中心醫(yī)院普外科，吉林 白城 137000）

目的探討腹腔鏡下實(shí)施巨大肝臟囊腫切除手術(shù)的臨床治療效果。方法選取2005年6月至2011年5月我院收治的肝臟巨大囊腫患者27例作為研究對象，且這27例患者都是在腹腔鏡下實(shí)施巨大肝臟囊腫切除手術(shù)，回顧性分析這27例患者的手術(shù)治療效果，且在出院之后進(jìn)行定時(shí)隨訪。結(jié)果術(shù)后患者都順利出院，出院后進(jìn)行隨訪，除2例由于搬遷后地址不詳無法跟蹤隨訪外，其余25例均跟蹤隨訪≥4年，無術(shù)后復(fù)發(fā)、膽汁瘺等并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論在腹腔鏡下實(shí)施巨大肝臟囊腫切除手術(shù)可以大大提高治療有效率，且可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)和各類并發(fā)癥發(fā)生率，效果明顯，值得臨床推廣。

腹腔鏡；巨大肝囊腫；腔鏡下囊腫分離切除

肝囊腫是一種良性的腫塊，一般會帶有其他器官性的囊腫，如多囊腎。囊腫一般都是先天存在的，大都可呈單獨(dú)或多個(gè)狀態(tài)存在。其囊腫邊界比較清晰，內(nèi)貯存囊液體內(nèi)不易發(fā)現(xiàn)，會在偶然體檢中發(fā)現(xiàn)，這種現(xiàn)象可分布在肝臟的各個(gè)葉段，也可局限于肝膽內(nèi)的小管[1]。囊內(nèi)液體成分隨囊腫類型、大小及有無并發(fā)癥而改變。多囊肝的囊液澄清，若囊內(nèi)出血，則囊液呈棕或紅色，如果并發(fā)感染，囊液可呈膿性。如囊腫較大，壓迫肝臟組織，則形成肝臟巨大囊腫（Huge hepatic cyst）。我院在2005年至2011年期間，共收治肝臟巨大囊腫27例，其中女性18例，男性9例，年齡31～73歲，平均年齡52歲。術(shù)前經(jīng)B超及CT檢查確診為肝囊腫，其中肝臟右葉囊腫24例，左葉囊腫3例，肝右葉囊腫最大為22.0 cm×20.0 cm×18.5 cm，肝左葉囊腫最大約20.0 cm ×15.0 cm×12.0 cm。均于腹腔鏡下行肝囊腫切除，其中2例囊腔較大，且位于肝臟s7、s8段，無法徹底清除囊壁，行囊腫開窗引流術(shù)，1例由于術(shù)中發(fā)現(xiàn)含膽汁樣液而行腔鏡下囊腫-空腸吻合術(shù)外，其他均行腹腔鏡囊腫清除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后2例由于搬遷后地址不詳無法跟蹤隨訪，其余25例均跟蹤隨訪≥4年，無術(shù)后復(fù)發(fā)、膽汁瘺等并發(fā)癥出現(xiàn)。

1 肝囊腫的癥狀體癥

絕大多數(shù)的肝囊腫都是先天性的，即因先天發(fā)育的某些異常導(dǎo)致了肝囊腫形成。后天性的因素較少，如在牧區(qū)常見的肝包蟲病，可在肝臟中產(chǎn)生寄生蟲性囊腫。某些肝臟外傷、炎癥所致肝膿腫，甚至肝臟腫瘤也可以引起肝囊腫表現(xiàn)。囊腫可為單發(fā)的，小至0.2 cm；也可以多發(fā)至十個(gè)、幾十個(gè)，甚至也可增長至幾十厘米的。多發(fā)性肝囊腫患者還可能合并其他內(nèi)臟的囊腫，如合并腎囊腫、肺囊腫或胰囊腫、脾囊腫等。多囊肝的囊腫可滿布肝臟，有些患者常以上腹腫塊為首發(fā)癥狀，終末期出現(xiàn)腹水，門脈高壓等肝功能不全的癥候。肝囊腫一般是沒有癥狀的。當(dāng)囊腫過大時(shí)，囊腫壓迫胃部患者不敢正常進(jìn)食或飽餐，可出現(xiàn)消化不良、惡心、嘔吐和右上腹不適或疼痛等癥狀；擠壓心臟時(shí)可以出現(xiàn)心力衰竭，有的患者因?yàn)楦巫笕~囊腫，擠壓到心臟引發(fā)心力衰竭等表現(xiàn)。也有因囊腫繼發(fā)細(xì)菌感染而有腹痛、發(fā)熱的。隨著影像診斷學(xué)的發(fā)展及普及，尤其是B超已列為人群體格檢查的常規(guī)之一，而B超對肝囊腫的檢出率可達(dá)98%[2-3]，所以發(fā)現(xiàn)本癥的不少。上腹部CT檢查亦是發(fā)現(xiàn)肝臟囊腫并細(xì)致觀察肝臟受壓情況的手段之一。CT檢查的結(jié)果顯示見圖1。肝囊腫常見的并發(fā)癥是破裂出血、細(xì)菌感染、瘺及穿透，而罕見癌變。

圖1 上腹部CT檢查結(jié)果顯示

2 診斷依據(jù)

①肝大，囊腫較大時(shí)常于右上腹可觸及無壓痛囊性包塊。②B超檢查顯示肝內(nèi)有單個(gè)或多個(gè)液性暗區(qū)。③肝臟CT檢查常示肝內(nèi)單個(gè)或多個(gè)邊緣光滑銳利，類圓形的低密度陰影。

3 治療原則

①直徑＜5 cm囊腫，不需治療，定期復(fù)查B超。②直徑＞5 cm囊腫，或位于肝臟邊緣則可考慮手術(shù)治療。禁忌證：①術(shù)前發(fā)現(xiàn)囊腫與膽道相通、合并感染或懷疑癌變者；②泛發(fā)型、彌漫性肝內(nèi)囊腫；③囊腫位于右肝后或肝、膈之間嚴(yán)重粘連腹腔鏡難以接近者；④年邁體弱或重要器官功能不全者，一般不宜手術(shù)治療[4]。

4 治療方法

①囊腫穿刺抽液術(shù)；②囊腫摘除術(shù)；③囊腫內(nèi)引流術(shù)；④囊腫開窗術(shù)；⑤肝部分切除術(shù)；⑥囊腫外引流術(shù)。

5 療效評價(jià)

①治愈：癥狀消失，B超復(fù)查囊腫消失。②好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，B超復(fù)查囊腫縮小。③沒變化：癥狀仍在，B超示囊腫不縮小。

6 手術(shù)操作

方法步驟：我院使用美國蛇牌腹腔鏡及其配套設(shè)備、25°廣角鏡及長穿刺針。①術(shù)前常規(guī)備皮，保持臍部清潔，術(shù)前應(yīng)常規(guī)置胃管（尤其當(dāng)囊腫位于肝右葉時(shí)尤為必要）以免胃脹影響手術(shù)野，同時(shí)避免在戳卡穿刺時(shí)損傷胃壁。氣管插管靜脈麻醉下，患者取頭高足低25°仰臥位。②經(jīng)臍下緣（若有下腹手術(shù)史則可改為臍上緣）切開皮膚約1 cm，穿刺置入氣腹針，建立人工氣腹。③當(dāng)腹內(nèi)壓力達(dá)到13 mm Hg時(shí)，穿入1.1 cm直徑的trocar，經(jīng)該鞘插入腹腔鏡，完成操作后檢查腹腔，了解病灶情況，同時(shí)觀察腎、脾、胰、卵巢等部位有無囊腫，腸管有無粘連；當(dāng)確定經(jīng)腹腔鏡可以完成手術(shù)時(shí)，于劍突下方1 cm行橫行1 cm的皮膚切口，穿入1 cm直徑trocar，此孔為主操作孔，經(jīng)鞘置入電凝分離鉤、鉗、剪或穿刺針等；于右腋前線肋緣下方0.5 cm作0.5 cm的皮膚切口，穿刺置入直徑0.5 cm套管針，經(jīng)鞘置入沖洗吸引管；于右鎖骨中線肋緣下方0.5 cm作0.5 cm長的皮膚切口，穿刺置入0.5 cm直徑trocar，此孔為副操作孔。④先經(jīng)劍突下與右鎖骨中線肋緣下的trocar置入無損傷抓持鉗，用以探查、顯露病灶，穿刺針穿刺囊腫，抽少許囊液，判斷性質(zhì)，確定囊腫內(nèi)有無膽漏，以證實(shí)診斷，確定治療方向。若囊腫位于肝緣、單發(fā)、帶蒂等情況時(shí)，囊腫壁大部分呈游離狀態(tài)，則在腹腔鏡下行囊腫切除或大部分切除，且較易操作。⑤抓持鉗提起囊壁，沿囊壁外側(cè)以超聲刀或電鉤完成分離，完全切除囊腫。肝臟創(chuàng)面電凝徹底止血；對于帶蒂囊腫切除時(shí)，囊腫蒂部楔形電切，同時(shí)切除部分肝組織保證囊腫蒂完全切除為宜[2]。⑥囊腫開窗術(shù)：若囊腫遠(yuǎn)離肝緣、囊腫壁大部分包埋于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，如多囊肝、肝左右葉多囊腫，則可在腹腔鏡下行肝囊腫開窗術(shù)：使用電鉤或超聲刀于囊腫壁游離面切口，吸引器吸除囊液，經(jīng)副操作孔抓持鉗提起囊腫游離面切口處囊腫壁，電鉤或超聲刀放射狀擴(kuò)大囊腫壁切口至距肝0.3 cm處，沿距肝0.3 cm處環(huán)行切開囊腫游離面，邊切除邊以超聲刀行切緣止血，電凝囊腫殘余內(nèi)壁，以破壞囊壁的分泌功能，若同時(shí)存在肝臟小囊腫則以同法逐一處理。當(dāng)患者在腹腔鏡探查時(shí)發(fā)現(xiàn)合并膽囊結(jié)石、肝緣血管瘤、腸粘連等疾病并存時(shí)，可隨后進(jìn)行LC等手術(shù)[5]。⑦在切除囊腫壁時(shí)，助手應(yīng)協(xié)助吸去囊內(nèi)滲液滲血與電切煙霧，并沖洗創(chuàng)面，使術(shù)野清潔，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)滲血，及時(shí)處理，縮短手術(shù)時(shí)間；⑧切除完畢，經(jīng)劍突下切口取出切下的囊腫或囊壁送病理，完整囊腫取出后需要先抽囊液；術(shù)畢放盡腹腔內(nèi)CO2氣體，術(shù)后切口敷貼保護(hù)皮膚切口。術(shù)后患者清醒即可拔除胃腸減壓管。

綜上，處理肝臟囊腫的方法很多，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。腹腔鏡下肝囊腫切除術(shù)具有損傷小、恢復(fù)快、創(chuàng)面處理較為徹底，能夠顯著的降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)點(diǎn)。但是腔鏡下操作需要術(shù)者有一定的腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前輔助檢查盡可能完善。隨著微創(chuàng)外科學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，腔鏡下肝臟囊腫切除或肝葉切除，必將成為一個(gè)趨勢。

[1]黃潔夫.腹部外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:1110.

[2]秦建民,謝德紅,殷佩浩,等.腹腔鏡治療肝囊腫的指征及手術(shù)操作技巧[J].肝膽外科雜志,2010,18(1):35-36.

[3]吳昌平,陳思瑞.腹腔鏡開窗引流治療肝囊腫的臨床應(yīng)用[J].西部醫(yī)學(xué),2010,22(12):2265-2266.

[4]毛靜熙,陳訓(xùn)茹.腹腔鏡再慢性腹痛中的臨床應(yīng)用[J].臨床外科雜志,1995,5(7):255-256.

[5]劉安重,盧輝俊,周斌.巨大肝囊腫手術(shù)方法的選擇和臨床療效分析(附32例報(bào)告)[J].腹部外科,2006,19(4):231-232.

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1671-8194（2015）02-0098-02