膽總管結(jié)石乳頭括約肌小切開聯(lián)合氣囊擴(kuò)張術(shù)代替乳頭括約肌切開術(shù)的療效研究

陳文鋒 黃 鵬

（廣東省汕頭市澄海人民醫(yī)院外四科，廣東 汕頭515800）

膽總管結(jié)石乳頭括約肌小切開聯(lián)合氣囊擴(kuò)張術(shù)代替乳頭括約肌切開術(shù)的療效研究

陳文鋒 黃 鵬

（廣東省汕頭市澄海人民醫(yī)院外四科，廣東 汕頭515800）

目的比較采用乳頭括約肌小切開+氣囊擴(kuò)張術(shù)治療及乳頭括約肌切開術(shù)兩種方法治療膽總管結(jié)石的臨床療效。方法共收集2012年5月至2014年8月我院收治的236例膽總管結(jié)石患者，根據(jù)病例資料將患者按照所采用的不同治療方法分為兩組，觀察組（采用EST+EPBD治療）和對(duì)照組（采用EST治療）各118例，比較兩種治療方法的膽管直徑及結(jié)石數(shù)目、手術(shù)觀察指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組膽管直徑及結(jié)石數(shù)目比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組一次性成功率（85.59%）明顯高于對(duì)照組（71.19%），機(jī)械碎石患者所占比例（14.41%）、并發(fā)癥中出血發(fā)生率（1.69%）均明顯低于對(duì)照組（36.44%、5.08%），操作時(shí)間及曝光時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論膽總管結(jié)石患者采用乳頭括約肌小切開聯(lián)合氣囊擴(kuò)張術(shù)治療療效明顯優(yōu)于采用乳頭括約肌切開術(shù)治療，可明顯提高一次性成功率、降低機(jī)械碎石及出血發(fā)生率，減少操作時(shí)間及曝光時(shí)間，可以在臨床推廣應(yīng)用。

膽總管結(jié)石；乳頭括約??；氣囊擴(kuò)張術(shù)

膽總管結(jié)石是臨床常見的一種疾病，多為膽總管內(nèi)有膽囊結(jié)石掉入導(dǎo)致，部分膽總管結(jié)石形成于膽囊切除術(shù)后或膽管探查術(shù)后，或者與十二指腸乳頭旁憩室形成有關(guān)，其存在的化膿性膽管炎等并發(fā)癥會(huì)對(duì)患者的生命造成嚴(yán)重威脅[1]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床多在內(nèi)鏡下完成膽總管結(jié)石的治療，而經(jīng)內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）作為廣泛使用的治療膽總管結(jié)石的方法可收到較好的臨床效果[2]，但是不足之處是傳統(tǒng)的乳頭括約肌小切開術(shù)限制了開口擴(kuò)張度，導(dǎo)致患者不僅有較高的碎石率，而且容易發(fā)生出血、胰腺炎等并發(fā)癥[3]。筆者共收集236例膽總管結(jié)石患者，對(duì)其中的118例患者采用EST+內(nèi)鏡下乳頭括約肌擴(kuò)張術(shù)（EPBD）治療，并與單獨(dú)采用EST治療患者的臨床療效進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究共收集236例膽總管結(jié)石患者，收集時(shí)間為2012年5月至2014年8月，所有患者均經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影確診且最大結(jié)石直徑不低于10 mm，其中男性131例，占55.51%，女性105例，44.49%，年齡最小26歲，最大83歲，平均年齡（58.7±9.4）歲，體質(zhì)量指數(shù)18.9～24.1 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)為（20.6±3.4）kg/m2，結(jié)石數(shù)量1～5個(gè)，平均結(jié)石數(shù)量（1.59±0.64）個(gè)，結(jié)石直徑10～16 mm，平均直徑（13.1±2.2）mm，其中急性膽囊炎患者95例，占40.25%，合并憩室98例，占41.53%，膽囊結(jié)石76例，占32.20%，膽囊切除術(shù)后79例，占33.47%。本次研究為回顧性研究，根據(jù)病例資料將患者按照所采用的不同治療方法分為兩組，觀察組和對(duì)照組各118例，兩組患者在一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法：觀察組采用EST+EPBD治療，先行乳頭括約肌小切開，用十二指腸乳頭切開刀做一長(zhǎng)度低于0.5 cm的切口，然后聯(lián)合氣囊擴(kuò)張術(shù)，EPBD具體方法為根據(jù)結(jié)石的大小及膽總管擴(kuò)張程度采用Wilsoncook擴(kuò)張氣囊將乳頭括約肌進(jìn)行逐級(jí)擴(kuò)張，最大外徑為8 mm，氣囊直徑最大不能超過擴(kuò)張膽總管直徑，氣囊的調(diào)整在X線監(jiān)視下進(jìn)行，乳頭括約肌為中央位置，氣囊注氣最大壓力為5 atm，維持時(shí)間為1 min，必要時(shí)可重復(fù)擴(kuò)張，再次擴(kuò)張與前次擴(kuò)張的時(shí)間間歇30 s，以保證充分?jǐn)U張十二指腸乳頭括約肌。將結(jié)石用碎石機(jī)碎石，再將結(jié)石用取石網(wǎng)籃及取石專用的球囊取出。對(duì)照組采用EST治療，術(shù)前的準(zhǔn)備同觀察組，用十二指腸乳頭切開刀做一切口，長(zhǎng)度為10～12 mm，將結(jié)石取出，對(duì)直徑＞15 mm的結(jié)石，在取出之前需先碎石。

2 結(jié) 果

2.1 兩組膽管直徑及結(jié)石數(shù)目比較：由表1數(shù)據(jù)可見，觀察組膽管直徑及泥沙樣結(jié)石數(shù)目、結(jié)石數(shù)目≤2枚、結(jié)石數(shù)目≥3枚患者所占比例與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組膽管直徑及結(jié)石數(shù)目比較

表2 兩組手術(shù)觀察指標(biāo)比較

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.2 兩組手術(shù)觀察指標(biāo)比較：由表2數(shù)據(jù)可見，觀察組一次性成功率明顯高于對(duì)照組，機(jī)械碎石患者所占比例明顯低于對(duì)照組，操作時(shí)間及曝光時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組患者手術(shù)成功率與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較：由表3數(shù)據(jù)可見，觀察組并發(fā)癥中出血發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組輕度胰腺炎、中度胰腺炎及急性胰腺炎總發(fā)生率、穿孔發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

膽總管結(jié)石臨床較為常見，是指位于膽總管、肝總管的結(jié)石，在不同個(gè)體有多種臨床表現(xiàn)，部分患者可能患病多年但臨床癥狀不明顯，部分患者可能突發(fā)梗阻性化膿性膽管炎，嚴(yán)重者甚至對(duì)患者的生命造成威脅[4]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和內(nèi)鏡附件的改進(jìn)，EST及EPBD兩種方法成為臨床治療膽總管結(jié)石的常用方法，但兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)[5]。

EPBD是基于肌纖維過伸原理，可基本保持乳頭括約肌的完整性及正常生理功能，可有效降低EST術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[6]。EST這一治療膽總管結(jié)石的方法是Kawai等在1974年報(bào)道的，由于具有創(chuàng)傷小、痛苦少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)而在臨床廣泛應(yīng)用，雖然該種方法治療膽總管結(jié)石能收到一定的臨床效果，但由于存在高并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)術(shù)者高標(biāo)準(zhǔn)的要求限制了在臨床的應(yīng)用[7]，①ERCP操作者必須技術(shù)熟練，經(jīng)驗(yàn)豐富，切開乳頭括約肌時(shí)選擇的方向必須正確、切口大小必須適合，否則發(fā)生出血及穿孔等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較大，若術(shù)中切口太小不僅收不到理想的治療效果，后期還易引起十二指腸內(nèi)容物的反流導(dǎo)致慢性膽管炎、胰腺炎等，同時(shí)也是引發(fā)膽管癌的一個(gè)重要原因[8]。②單純采用EST很難徹底治療十二指腸乳頭旁憩室和膽總管壁內(nèi)段狹窄。③操作時(shí)間長(zhǎng)[9]。EPBD這一治療膽總管結(jié)石的方法是Staritz在1983年首創(chuàng)，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)明顯低于EST，由于EPBD通過緩慢擴(kuò)張乳頭，不僅使并發(fā)癥明顯降低，而且所產(chǎn)生的乳頭開口明顯大于EST，導(dǎo)致乳頭括約肌的功能在EPBD治療時(shí)可部分保留，特別是在較小膽總管結(jié)石的治療方面優(yōu)越性更顯著[10]。筆者采用EST聯(lián)合EPBD治療膽總管結(jié)石，結(jié)果表明，觀察組一次性成功率明顯高于對(duì)照組，機(jī)械碎石患者所占比例、并發(fā)癥中出血發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示兩種方法聯(lián)合治療膽總管結(jié)石可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。觀察組操作時(shí)間及曝光時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由于聯(lián)合治療后膽管下端在十二指腸的開口較大，可采用取石網(wǎng)籃或球囊將絕大部分結(jié)石取出，從而使機(jī)械碎石的使用明顯減少，而手術(shù)時(shí)間明顯縮短[11]。

綜上所述，乳頭括約肌小切開聯(lián)合氣囊擴(kuò)張術(shù)治療膽總管結(jié)石可發(fā)揮兩種治療方法的優(yōu)點(diǎn)，而有效避免了各自的缺點(diǎn)，優(yōu)于采用乳頭括約肌切開術(shù)治療的臨床效果，可明顯提高一次性成功率、降低機(jī)械碎石及出血發(fā)生率，減少操作時(shí)間及曝光時(shí)間，可以作為一種有效治療膽總管結(jié)石的方法在臨床推廣應(yīng)用。

[1]余灝東,羅濤,譚向紅,等.DSA下ERCP診治膽總管結(jié)石66例回顧性分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22(30):3342-3344.

[2]楊超,鐘源波,劉海華.膽總管結(jié)石乳頭括約肌小切開聯(lián)合氣囊擴(kuò)張術(shù)臨床應(yīng)用效果觀察[J].醫(yī)學(xué)綜述,2014,20(10):1868-1870.

[3]向正國(guó),李科軍,陳旭峰,等.EST小切開聯(lián)合EPBD治療乳頭旁憩室合并膽總管結(jié)石的療效分析[J].東南國(guó)防醫(yī)藥,2013,15(3): 238-240.

[4]李?？?蓋偉,趙琴.乳頭括約肌小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張對(duì)比大切開治療膽總管結(jié)石的臨床研究[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2013,11(20): 34-36.

[5]魏文俊,潘宏年,湯海濤,等.內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張與常規(guī)乳頭括約肌切開治療膽總管結(jié)石的比較研究[J].安徽醫(yī)學(xué),2012,33(12):1657-1659.

[6]劉雄昌,張其勇,高春利,等.十二指腸乳頭括約肌小切開后大球囊擴(kuò)張?jiān)谥委熌懣偣芙Y(jié)石中的應(yīng)用[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2010,17 (9):48-49.

[7]蘇東星,陸才金,肖晨,等.EST聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)治療膽總管結(jié)石68例的臨床分析[J].廣西醫(yī)學(xué),2013,35(9):1161-1162.

[8]許合林.乳頭括約肌小切開加大口徑氣囊擴(kuò)張術(shù)治療膽總管結(jié)石的療效觀察[J].臨床合理用藥,2013,6(9C):126-127.

[9]李國(guó)棟,董海燕,龐秋萍,等.十二指腸乳頭括約肌小切開聯(lián)合大氣囊擴(kuò)張取石術(shù)后并發(fā)胰腺炎的危險(xiǎn)因素分析[J].中華消化外科雜志,2014,13(4):302-303.

[10]劉治軍,郭瑾陶,王晟,等.內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開加大球囊擴(kuò)張與常規(guī)乳頭括約肌切開治療膽總管結(jié)石的比較研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2011,17(9):924-928.

[11]李國(guó)棟,龐秋萍,張秀娟,等.膽總管結(jié)石乳頭括約肌小切開聯(lián)合氣囊擴(kuò)張術(shù)代替乳頭括約肌切開術(shù)的可行性研究[J].中華肝膽外科雜志,2013,19(6):411-415.

Efficacy of Common Bile Duct Stones Papillary Sphincter Balloon Dilatation Joint Small Incision Instead of Sphincterotomy

CHEN Wen-feng, HUANG Peng
(No. 4 Department of Surgery, Chenghai People's Hospital, Shantou 515800, China)

ObjectiveTo compare the effect of sphincter small incision+balloon dilatation therapy and sphincterotomy clinical efficacy of the two methods of common bile duct stones.Methods236 cases of common bile duct stones in patients were collected from May 2012 to August 2014 in our hospital, according to clinical data of patients according to the different treatment methods used they were divided into two groups, the observation group(used EST+EPBD treatment)and the control group(used the EST treatment)had 118 cases, bile duct stones in diameter and the number of surgical complications observed indicators of the two treatments were compared.ResultsBile duct diameter and number of stones in the observation group difference was not statistically significant(P＞0.05). A one-time success rate of the observation group(85.59%)was significantly higher(71.19%), the proportion of mechanical lithotripsy patients(14.41%), the incidence of bleeding complications(1.69%)were significantly lower than the control group (36.44%, 5.08%), the operating time and the exposure time was significantly shorter than the control group, the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionCholedocholith iasis small incision patients with papillary sphincter balloon dilatation combined therapy was superior to sphincterotomy treatment can significantly improve the success rate of a one-time, reducing the incidence of mechanical lithotripsy and bleeding, reduce operating time and exposure time in clinical application.

Choledocholithiasis; Papillary sphincter; Balloon dilatation

R575.6+2

B

1671-8194（2015）02-0001-02