2例腮腺基底細(xì)胞腺瘤的診斷及治療

張玉波 王松華 張超

2例腮腺基底細(xì)胞腺瘤的診斷及治療

張玉波 王松華 張超

基地細(xì)胞腺瘤（basal cell adenoma,BCA）是臨床上較少見(jiàn)的一種良性腫瘤，腮腺是其好發(fā)部位，腫瘤組織主要由基底樣細(xì)胞結(jié)構(gòu)和基底膜樣結(jié)構(gòu)構(gòu)成。本病早期無(wú)特異性癥狀，病程進(jìn)展較為緩慢，故易被忽視?，F(xiàn)對(duì)本科近年收治的2例腮腺基底細(xì)胞腺瘤的診斷及治療報(bào)道如下。

1 臨床資料

例1，女，64歲。2013年4月29日入院。1年前理發(fā)時(shí)發(fā)現(xiàn)右耳垂后下無(wú)痛性包塊，腫塊生長(zhǎng)緩慢，病程中無(wú)面部麻木、面癱及耳部不適等癥狀。查體見(jiàn)右耳后下區(qū)可觸及約30mm×30mm×15mm質(zhì)地中等包塊，無(wú)觸痛，活動(dòng)度可，表面光滑，界清，與周?chē)M織無(wú)明顯粘連；無(wú)面癱，局部皮膚色澤無(wú)明顯異常；局部淋巴結(jié)未觸及。腮腺CT平掃示：右側(cè)腮腺深葉區(qū)約18.57mm×21.45mm小結(jié)節(jié)狀軟組織腫塊，邊界清晰，密度均勻，CT值32Hu，考慮混合瘤（圖1）；B超檢查示：右腮腺占位（圖2）；入院診斷為右側(cè)腮腺混合瘤。排除手術(shù)禁忌證后，在全麻下保留面神經(jīng)行右腮腺腫物切除+周?chē)俳M織切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)瘤體包膜完整，與周邊組織無(wú)明顯粘連，腫塊切面呈灰白色、質(zhì)中，表面光滑。術(shù)后病理檢查報(bào)告示：基底細(xì)胞腺瘤（圖3）?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)面癱及涎瘺等并發(fā)癥，隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)。

例2，女，49歲。2013年7月3日入院。右側(cè)耳下區(qū)反復(fù)腫脹不適5年余，伴耳鳴、瘙癢，偶有耳悶感，自行口服“消炎藥”后腫脹、耳鳴、瘙癢等不適癥狀可緩解，期間癥狀反復(fù)發(fā)作。B超檢查示：右側(cè)腮腺內(nèi)側(cè)區(qū)占位性病變（圖4）；CT檢查示：右側(cè)腮腺內(nèi)側(cè)區(qū)可見(jiàn)約13.4mm×15.9mm結(jié)節(jié)狀軟組織腫塊，邊界清楚，密度均勻。查體見(jiàn)右側(cè)耳下區(qū)略隆起，皮膚無(wú)紅腫，未觸及腫塊及疼痛，咽側(cè)壁無(wú)膨隆，局部淋巴結(jié)無(wú)腫大。腮腺B超檢查見(jiàn)腮腺內(nèi)20mm×10mm偏低回聲團(tuán)，邊界清楚，未見(jiàn)明顯血流信號(hào)，提示腮腺混合瘤（圖4）。入院診斷為右側(cè)腮腺混合瘤。排除手術(shù)禁忌證在全麻下行解剖面神經(jīng)+右腮腺深葉及腫物摘除術(shù)。腫塊位于腮腺深葉內(nèi)，大小約20mm×20mm×25mm，腫塊質(zhì)地中等，與周?chē)M織粘連，腫塊位于胸鎖乳突肌前，乳突平面上方，包膜與面神經(jīng)主干及周?chē)M織粘連。解剖面神經(jīng)主干并完整切除腫塊，切面呈實(shí)質(zhì)性灰白色、質(zhì)地中等。術(shù)中冷凍病理切片診斷為：右腮腺基底細(xì)胞腺瘤（圖5）。術(shù)后常規(guī)病理切片檢查診斷為：右腮腺基底細(xì)胞腺瘤（圖6）。患者術(shù)后出現(xiàn)面癱并發(fā)癥，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥支持治療半年后恢復(fù)良好，無(wú)涎瘺并發(fā)癥。隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)。

圖1 CT平掃示右腮腺后極深面組織內(nèi)可見(jiàn)一圓形腫塊影，界限清楚密度均勻（箭頭示）

圖2 B超檢查示低回聲腫塊，邊界清楚，內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則暗區(qū)（箭頭示）

圖3 基底樣細(xì)胞呈管狀排列（HE染色，×40）

圖4 B超示腫瘤界清，密度均勻無(wú)明顯血流信號(hào)（箭頭示）

圖5 瘤細(xì)胞呈條索狀排列（HE染色，× 40）

圖6 瘤細(xì)胞呈條索狀排列（HE染色，×40）

2 討論

2.1 組織發(fā)生及來(lái)源 BCA是一種發(fā)生于涎腺的單形性腺瘤，主要由基底樣細(xì)胞構(gòu)成，是較為少見(jiàn)的良性上皮源性腫瘤，占涎腺腫瘤的l%～2%，80%以上位于腮腺[1]。BCA發(fā)生于腮腺時(shí)常為單側(cè)發(fā)病，也有雙側(cè)發(fā)病[2]。組織來(lái)源被認(rèn)為是閏管細(xì)胞或閏管儲(chǔ)備細(xì)胞，細(xì)胞結(jié)構(gòu)為腺上皮、肌上皮或基底樣細(xì)胞，腫瘤實(shí)質(zhì)與間質(zhì)之間界限清楚，有基底膜相隔。目前研究認(rèn)為BCA的腫瘤細(xì)胞具有多相性細(xì)胞分化，亦包括肌上皮、導(dǎo)管上皮細(xì)胞的分化等[3]。

2.2 臨床特點(diǎn) BCA多發(fā)于大腺體，主要是腮腺內(nèi)[1]，臨床表現(xiàn)為緩慢增大的無(wú)痛性腫塊，多數(shù)患者無(wú)明顯癥狀，被發(fā)現(xiàn)時(shí)腫塊已經(jīng)較大，僅有少數(shù)患者可伴有疼痛及近期生長(zhǎng)加快等不適癥狀才被發(fā)覺(jué)。2例患者中1例就因耳部癥狀而就診。有報(bào)道認(rèn)為，腮腺BCA常見(jiàn)于60歲以上女性，平均年齡57.7歲，男女發(fā)病比率約為1∶2，病程較長(zhǎng)[1]。腮腺BCA大多數(shù)表面光滑，可活動(dòng)，與皮膚或周?chē)M織無(wú)粘連。體積不大，直徑為20～30mm，大部分腮腺BCA直徑≤30mm[1]。在＞30mm的腫塊中常會(huì)看到囊性變和出血[4]。

2.3 影像學(xué)特征 影像學(xué)檢查對(duì)BCA的診斷具有重要的診斷價(jià)值，目前主要的影像學(xué)檢查有超聲、CT、MRI等檢查方法。

2.3.1 超聲檢查 結(jié)合本病例資料發(fā)現(xiàn)，2例腮腺BCA患者腫塊均位于腮腺后極深葉內(nèi)，瘤體內(nèi)部呈低回聲，組織分布均勻，界限清楚，呈圓形腫塊，包膜完整，無(wú)血流信號(hào)。亦有研究顯示，腮腺BCA中CDFI血流信號(hào)豐富[5]，與本研究不一致，此表現(xiàn)可能與腫瘤內(nèi)沿內(nèi)皮排列的血管網(wǎng)，主要是毛細(xì)血管和靜脈有關(guān)[6]。腮腺內(nèi)最多見(jiàn)的良性腫瘤是多形性腺瘤，體積較腮腺BCA大，因其主要由黏液樣、軟骨樣等多種組織組成，故聲像圖具有強(qiáng)弱差異的變化，回聲分布不均勻，與腮腺BCA有明顯的差別。腮腺也是腺淋巴瘤的好發(fā)部位，因腺淋巴瘤的病理成分以淋巴組織為主，故質(zhì)地較軟[7]，內(nèi)部回聲較基底細(xì)胞腺瘤更低，可加以鑒別。

2.3.2 CT、MRI檢查 腮腺BCA在CT、MRI中常表現(xiàn)為腮腺組織內(nèi)單發(fā)類(lèi)圓形、界限清楚陰影，密度均勻，腮腺組織一般無(wú)明顯腫大?？梢?jiàn)完整包膜影，與正常腮腺組織分界清楚。CT增強(qiáng)表現(xiàn)為薄壁環(huán)形強(qiáng)化且有壁結(jié)節(jié)，MRI檢查則表現(xiàn)為長(zhǎng)T1、短T2信號(hào)，強(qiáng)化后瘤體見(jiàn)裂隙樣、小片狀低信號(hào)且出現(xiàn)延遲強(qiáng)化現(xiàn)象[8]。MRI增強(qiáng)后一般早期強(qiáng)化非常明顯，晚期稍減退[9-10]。

2.4 組織病理學(xué)特征與免疫組化 腮腺BCA主要由兩種細(xì)胞組成。一種為小細(xì)胞，立方形或圓形，胞質(zhì)少，胞核呈圓形，染色深，此細(xì)胞常位于上皮團(tuán)塊的外周；另一種為多邊形或梭形的大細(xì)胞，胞質(zhì)豐富，染色淡，胞核呈圓形或卵圓形位于團(tuán)塊中央?yún)^(qū)。細(xì)胞排列的典型方式是：上皮團(tuán)塊或條索周邊呈柵欄樣排列，有明顯的基底膜樣結(jié)構(gòu)包繞。BCA主要有4種分型：小梁型、管狀型、實(shí)性型和膜性型。組織學(xué)上也可出現(xiàn)一些變型，如發(fā)生囊性變、旋渦狀鱗狀分化等[11]。膜性型BCA常與皮膚圓柱瘤共存[12]，被認(rèn)為是常染色體遺傳病[13]，又因其外周由玻璃樣變的物質(zhì)包繞，團(tuán)塊內(nèi)也含有大量玻璃樣物質(zhì)，故被認(rèn)為是一種特殊類(lèi)型的基地細(xì)胞腺瘤[12]。BCA的腫瘤細(xì)胞可表達(dá)上皮源性、肌源性標(biāo)記且定位準(zhǔn)確，如上皮性標(biāo)記的CK、EMA、CK7、CK8/18、CK19、CD117等因子，及肌源性標(biāo)記p63、SMA、CD10等因子[14]。這些因子可在組織病理學(xué)診斷困難時(shí)，提供鑒別診斷支持。

2.5 治療 腮腺基底細(xì)胞腺瘤生物學(xué)行為被認(rèn)為具有無(wú)浸潤(rùn)生長(zhǎng)的特征，目前首選治療方法仍是手術(shù)治療為主，手術(shù)切除腫瘤及其周緣正常腺體組織，即腫瘤挖除術(shù)。腫瘤被挖除后一般不復(fù)發(fā)，患者的預(yù)后良好。膜性型BCA則被認(rèn)為具有惡變性、多灶性，多中心性，分葉狀，包膜不完整或無(wú)包膜[15]，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，須根據(jù)冰凍病檢結(jié)果選擇切除范圍，盡可能做到無(wú)瘤操作，必要時(shí)應(yīng)行全腮腺摘除，以減少?gòu)?fù)發(fā)。筆者認(rèn)為，無(wú)論腮腺摘除范圍大小如何，均需選擇保留面神經(jīng)，并避免面神經(jīng)損傷，如有損傷應(yīng)積極治療。術(shù)后應(yīng)輔以放療[16]并加強(qiáng)隨訪工作，如有復(fù)發(fā)及時(shí)治療。

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2014-08-13）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

312400 嵊州市人民醫(yī)院口腔科

張玉波，Email：zhangyishengsz@163.com