手術(shù)室二級(jí)供應(yīng)協(xié)作部的建立與思考

魏革 竇建洪 盧昌懿 樊彥紅 胡玲

（廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院護(hù)理部，廣東 廣州510010）

手術(shù)室是醫(yī)院感染的極高危險(xiǎn)區(qū)，復(fù)用手術(shù)器械使用量大、種類復(fù)雜、質(zhì)量要求高，根據(jù)國家規(guī)范要求實(shí)行集中管理［1-2］。集中管理的方式表現(xiàn)為：一是手術(shù)器械直接送消毒供應(yīng)中心（CSSD），由供應(yīng)室人員全程集中處理；二是在手術(shù)室同層或下一層設(shè)立一個(gè)小型供應(yīng)室（或稱為手術(shù)器械供應(yīng)部），通過專用通道與手術(shù)室進(jìn)行滅菌物品直接傳遞。然而，既往手術(shù)室建筑多比鄰?fù)饪啤⒎派淇?、血庫，遠(yuǎn)離供應(yīng)室居多，甚少位于同層或同棟大樓里，即使2009年國家出臺(tái)規(guī)范提出明確要求，但由于涉及手術(shù)器械周轉(zhuǎn)，改建的場地和經(jīng)費(fèi)等主要原因，要一步到位做到集中管理具有相當(dāng)大的難度，也不現(xiàn)實(shí)。以致于不少醫(yī)院手術(shù)室的手術(shù)復(fù)用器械仍停留在自行處理階段。目前的焦點(diǎn)問題是：國家規(guī)范有要求，但實(shí)際建筑布局不改變導(dǎo)致執(zhí)行有困難。因此，作者提出在手術(shù)室建立二級(jí)供應(yīng)協(xié)作部（簡稱“協(xié)作部”），既滿足手術(shù)器械周轉(zhuǎn)需要，又符合規(guī)范要求，達(dá)到手術(shù)器械集中供應(yīng)的質(zhì)量效果，以適應(yīng)不斷發(fā)展的手術(shù)安全的需要。

1 傳統(tǒng)手術(shù)復(fù)用器械供應(yīng)模式及特點(diǎn)

目前，復(fù)用手術(shù)器械的供應(yīng)有一級(jí)供應(yīng)、二級(jí)供應(yīng)和自行供應(yīng)三種模式。見圖1。

圖1 手術(shù)復(fù)用器械供應(yīng)模式

1.1 一級(jí)供應(yīng) 為集中管理模式。系指由消毒供應(yīng)科（中心）負(fù)責(zé)全院科室（含手術(shù)室）無菌器材、一次性物品以及復(fù)用物品的回收、清洗、包裝、滅菌、貯存和供應(yīng)，是醫(yī)院物品清洗消毒供應(yīng)的中心［2］。其優(yōu)點(diǎn)：（1）科學(xué)設(shè)計(jì)布局及分區(qū)，減少醫(yī)療用房占用量。（2）共享清洗滅菌設(shè)備和器材資源，節(jié)省耗材用量和提高設(shè)備使用效能。（3）規(guī)范培訓(xùn)與專業(yè)化操作管理，保障清洗滅菌質(zhì)量、減少或防止職業(yè)暴露，開展質(zhì)量追溯和提升消毒供應(yīng)的服務(wù)水平。不足：（1）物流運(yùn)行路線長，器械基數(shù)要求多，否則接臺(tái)器械難周轉(zhuǎn)。（2）術(shù)后器械必須充分保濕、密閉封存、及時(shí)運(yùn)送，否則極易造成有機(jī)物干燥，影響清洗效果。（3）手術(shù)器械配包護(hù)士必須非常熟悉和了解手術(shù)方式和手術(shù)者操作習(xí)慣，并隨著術(shù)式變化而變化，否則嚴(yán)重影響手術(shù)順利開展。

1.2 二級(jí)供應(yīng) 為集中管理模式。系指比鄰手術(shù)室下一樓層或同層建筑的手術(shù)器械供應(yīng)部（相當(dāng)于一級(jí)供應(yīng)下設(shè)的網(wǎng)點(diǎn)），隸屬消毒供應(yīng)科，一般在新建大樓時(shí)都能夠而且必須實(shí)現(xiàn)的布局設(shè)計(jì)（尤其是綜合性大醫(yī)院）。其最大優(yōu)勢在于：通過專用通道與手術(shù)室進(jìn)行物品直接傳遞，路徑短捷，不僅具有一級(jí)供應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)，還克服其不足，是最理想的手術(shù)器械供應(yīng)模式。主要問題是：在既往老式建筑下進(jìn)行環(huán)境擴(kuò)建或升級(jí)改造，涉及場地、經(jīng)費(fèi)等諸多原因，較難辦成，且規(guī)模越大難度越大。

1.3 自行供應(yīng) 為獨(dú)立管理模式。系指由手術(shù)室負(fù)責(zé)手術(shù)器械的清洗、包裝、滅菌、貯存和供應(yīng)，它既是手術(shù)器械的使用者，也是術(shù)畢器械處理的執(zhí)行者。最大的便利就是自給自足、周轉(zhuǎn)方便。潛在主要問題有：（1）清洗不徹底，質(zhì)量難追溯。（2）職業(yè)暴露機(jī)會(huì)增加。（3）資源浪費(fèi)增加，如不滿載開機(jī)，既耗能又耗材等。

2 建立手術(shù)室二級(jí)供應(yīng)協(xié)作部

隨著微創(chuàng)外科和數(shù)字外科的迅猛發(fā)展，手術(shù)時(shí)間縮短、周轉(zhuǎn)加快，術(shù)中器械復(fù)用率大大增加。有鑒于：一級(jí)供應(yīng)難以滿足手術(shù)器械周轉(zhuǎn)（尤其是接臺(tái)手術(shù)）、二級(jí)供應(yīng)建筑不配套未展開、自行供應(yīng)又不符合規(guī)范要求等因素，為確保手術(shù)器械的安全使用，在手術(shù)室建立二級(jí)供應(yīng)協(xié)作部，實(shí)現(xiàn)手術(shù)器械的歸口管理，不失為一種積極有效的辦法［3］。手術(shù)室二級(jí)供應(yīng)協(xié)作部門結(jié)構(gòu)，見圖2。

圖2 手術(shù)室二級(jí)供應(yīng)協(xié)作部的結(jié)構(gòu)

2.1 組織架構(gòu) 手術(shù)二級(jí)供應(yīng)協(xié)作部，系指手術(shù)室和供應(yīng)室在手術(shù)器械獨(dú)立供應(yīng)模式的前提下設(shè)置的一個(gè)專項(xiàng)工作辦公室，其行政管理和人員編制隸屬手術(shù)室，專項(xiàng)業(yè)務(wù)管理歸屬消毒供應(yīng)科，采取消毒供應(yīng)科指導(dǎo)下的供應(yīng)室手術(shù)室護(hù)士長負(fù)責(zé)制。它對專項(xiàng)業(yè)務(wù)實(shí)行督導(dǎo)和監(jiān)管，發(fā)揮著二級(jí)供應(yīng)的職能作用，使得手術(shù)器械管理達(dá)到手供一體化的質(zhì)量效果。

2.2 職責(zé)分工

2.2.1 消毒供應(yīng)科是手術(shù)室二級(jí)供應(yīng)協(xié)作部的業(yè)務(wù)主管科室（1）凡涉及消毒供應(yīng)技術(shù)規(guī)范的業(yè)務(wù)部分，一律納入消毒供應(yīng)科管理范圍。（2）負(fù)責(zé)協(xié)作部護(hù)士的年度專業(yè)知識(shí)和技能培訓(xùn)、日常跟班、操作考核、質(zhì)量監(jiān)測和持續(xù)改進(jìn)。（3）定期外派骨干到協(xié)作部，直接參與和指導(dǎo)清洗滅菌工作開展，確保質(zhì)量效果。（4）幫助解決手術(shù)器械使用中的疑難問題，提供建議或意見。（5）依托學(xué)科發(fā)展，開展科研創(chuàng)新，與手術(shù)室共同研究解決專項(xiàng)技術(shù)難點(diǎn)，不斷提高保障能力和水平。

2.2.2 手術(shù)室是手術(shù)室二級(jí)供應(yīng)協(xié)作部的所在科室（1）在消毒供應(yīng)科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展專項(xiàng)業(yè)務(wù)，服從消毒供應(yīng)科的業(yè)務(wù)管理，自覺接受相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、操作指導(dǎo)和質(zhì)量檢查與監(jiān)督。（2）密切合作關(guān)系，定期開展工作例會(huì)和護(hù)理查房，實(shí)施質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（3）當(dāng)變更手術(shù)操作方法、潛在質(zhì)量問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)知會(huì)消毒供應(yīng)科，以便得到專業(yè)指導(dǎo)和幫助。（4）手術(shù)室引進(jìn)相關(guān)設(shè)備或器械，若涉及消毒滅菌方面知識(shí)，應(yīng)積極與消毒供應(yīng)科協(xié)商、溝通，也可聯(lián)合向上級(jí)部門反映訴求，以促進(jìn)問題合理解決。

2.3 管理要求（1）手術(shù)室二級(jí)供應(yīng)協(xié)作部為專項(xiàng)業(yè)務(wù)質(zhì)量管理，消毒供應(yīng)科應(yīng)全面承擔(dān)業(yè)務(wù)管理的責(zé)任和義務(wù)，明確管理目標(biāo)和要求，與手術(shù)室共同制定年度工作和培訓(xùn)計(jì)劃，積極協(xié)助手術(shù)室改善質(zhì)量，提供技術(shù)支持，遇器械或設(shè)備質(zhì)量問題應(yīng)及時(shí)到現(xiàn)場檢查和處理等。（2）手術(shù)室要尊重和服從消毒供應(yīng)科的業(yè)務(wù)兼管，遇清洗-滅菌等相關(guān)問題要立即報(bào)告，積極配合解決，并落實(shí)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。（3）每月各科室內(nèi)部要進(jìn)行質(zhì)量自查自評(píng)，每季度召開聯(lián)合工作例會(huì)進(jìn)行質(zhì)量分析、講評(píng)和整改。（4）質(zhì)量檢查結(jié)果實(shí)行雙軌制，直接與消毒供應(yīng)科和手術(shù)室掛鉤，避免互相推諉。

3 歸口管理模式的應(yīng)用成效

3.1 促進(jìn)消毒供應(yīng)科服務(wù)前移，職能作用增強(qiáng)（1）將手術(shù)物品處理質(zhì)量列為自身工作要?jiǎng)?wù)，根據(jù)手術(shù)量和手術(shù)時(shí)間，對手術(shù)室二級(jí)供應(yīng)協(xié)作部的工作實(shí)施彈性安排，在時(shí)間和人力上滿足手術(shù)物品集中處理的需要。（2）定期組織培訓(xùn)和流程再造，主動(dòng)參與科室業(yè)務(wù)指導(dǎo)和幫帶，規(guī)范清洗滅菌操作行為。（3）完善廠家器械管理，協(xié)助科室配備定位模具支架，定期調(diào)整，確保清洗滅菌合格率100%。

3.2 規(guī)范手術(shù)室專項(xiàng)操作，達(dá)到中心供應(yīng)的質(zhì)量效果（1）專項(xiàng)技術(shù)歸口管理，提升手術(shù)室護(hù)士對相關(guān)學(xué)科知識(shí)的理解和掌握。（2）操作規(guī)范，感控意識(shí)強(qiáng)，減少職業(yè)暴露。（3）合理配備小型高溫和低溫滅菌器，接受消毒供應(yīng)科和廠家技術(shù)人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，術(shù)中臨時(shí)器械滅菌和腔鏡器械壓力滅菌100%。（4）借助CISS局域網(wǎng)，將協(xié)作部的工作質(zhì)量納入PDA管理，實(shí)現(xiàn)全程、全部手術(shù)器械的質(zhì)量追溯。

3.3 密切消毒供應(yīng)科與手術(shù)室工作關(guān)系（1）職責(zé)分工明確，質(zhì)量相互捆綁，工作目標(biāo)一致。（2）科間人力資源調(diào)配比較靈活，當(dāng)二級(jí)供應(yīng)協(xié)作部人手緊張時(shí)，可從消毒供應(yīng)科或手術(shù)室抽人調(diào)配。

4 討論

手術(shù)室的清洗滅菌工作必須遵循國家規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)［4］。倘若暫時(shí)不能落實(shí)手術(shù)器械的一級(jí)或二級(jí)供應(yīng)時(shí)，可以通過手術(shù)室二級(jí)供應(yīng)協(xié)作部的歸口管理來實(shí)現(xiàn)手供一體化的質(zhì)量管理目標(biāo)。

4.1 所有手術(shù)器械必須歸口管理 隨著對醫(yī)院感染重要性認(rèn)識(shí)增強(qiáng)和防止職業(yè)暴露，近年國家相繼出臺(tái)多部行業(yè)規(guī)范，消毒供應(yīng)科職能越來越明確，專業(yè)性越來越強(qiáng)、要求越來越高。因此，無論手術(shù)器械處于怎樣的供應(yīng)模式，消毒供應(yīng)科都必須將手術(shù)器械納入綜合目標(biāo)管理中來。

4.2 消毒供應(yīng)工作的服務(wù)必須前移 消毒供應(yīng)科具有業(yè)務(wù)、管理、保障三項(xiàng)職能，要主動(dòng)將業(yè)務(wù)管理的觸角伸向臨床，靠前服務(wù)，把全面質(zhì)量控制當(dāng)己任，尤其要對獨(dú)立供應(yīng)模式的手術(shù)器械加強(qiáng)管理。同時(shí)，消毒供應(yīng)科年度專項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)應(yīng)將手術(shù)室護(hù)士納入，使其及時(shí)掌握新知識(shí)、新規(guī)范、新要求，提高執(zhí)行力。

4.3 手術(shù)室應(yīng)積極倡導(dǎo)“集中管”的安全理念 由于手術(shù)器械集中處理會(huì)因路途運(yùn)送時(shí)間和配包問題導(dǎo)致供應(yīng)不及時(shí)（尤其是接臺(tái)復(fù)用器械），導(dǎo)致獨(dú)立供應(yīng)模式更易于被手術(shù)醫(yī)生和護(hù)士接受。因此（1）手術(shù)室管理者應(yīng)樹立“專業(yè)的人來做專業(yè)的事”的質(zhì)量管理意識(shí)，做好相關(guān)人員思想工作，推進(jìn)主動(dòng)交、集中管。（2）通過開展品管圈活動(dòng)，完善手術(shù)器械回收-處理-供應(yīng)的最佳路徑或方法?？煞峙?、分步試行，成熟一項(xiàng)移交一項(xiàng)，如先交擇期手術(shù)器械，然后過渡到急診器械、腔鏡器械等，以保障手術(shù)周轉(zhuǎn)，提高效益。

4.4 手術(shù)室應(yīng)建立與消毒供應(yīng)科合作共贏的工作環(huán)境 手術(shù)室二級(jí)供應(yīng)協(xié)作部的建立改變了以往管理模式，使得手術(shù)室的消毒供應(yīng)業(yè)務(wù)工作要受到消毒供應(yīng)科的兼管。消毒供應(yīng)科業(yè)務(wù)管理直接伸向科室，當(dāng)涉及人、材、物和地盤等敏感意見或建議時(shí)，易引發(fā)工作矛盾，甚至對立。而手術(shù)室專項(xiàng)業(yè)務(wù)受到兼管，器械的周轉(zhuǎn)和處理環(huán)節(jié)上會(huì)遇到一定問題。因此，雙方科室應(yīng)有大局意識(shí)，加強(qiáng)溝通，聯(lián)手合作。必要時(shí)借力感染控制科，以獲得更大的專業(yè)支持和發(fā)展。

手術(shù)室是消毒供應(yīng)科的主要服務(wù)對象，手術(shù)室復(fù)用器械的清洗滅菌質(zhì)量和快速周轉(zhuǎn)反映了一個(gè)醫(yī)院消毒供應(yīng)的技術(shù)能力和服務(wù)水平。對現(xiàn)存手術(shù)室建筑暫不能實(shí)現(xiàn)手術(shù)器械一級(jí)或二級(jí)供應(yīng)的客觀情況下，如何對獨(dú)立供應(yīng)模式進(jìn)行操作程序規(guī)范、質(zhì)量有效監(jiān)管，從而達(dá)到集中供應(yīng)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，無疑是擺在臨床護(hù)理專家面前的現(xiàn)實(shí)問題。作者提出的“手術(shù)室二級(jí)供應(yīng)協(xié)作部”，既充分發(fā)揮了職能科室的業(yè)務(wù)專長、保障手術(shù)器械的徹底清潔和滅菌質(zhì)量追溯、達(dá)到集中供應(yīng)的質(zhì)量效果，又能做到手術(shù)器械及時(shí)供應(yīng)和快速周轉(zhuǎn)、提升專業(yè)化保障能力、有效預(yù)防手術(shù)部位感染或醫(yī)院感染發(fā)生。作者開創(chuàng)性地的工作方法，對依法行護(hù)、規(guī)范職業(yè)操守，無疑具有積極的作用。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范（WS／T311-2009），2009：7.

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范（WS310.1-2009），2009：2.

［3］魏革.醫(yī)院多?？剖中g(shù)室的歸口管理模式［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44（11）：1008-1010.

［4］中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范（WS／T367-2012），2012：6-7.