集束化干預(yù)對(duì)降低低出生體質(zhì)量?jī)篜ICC并發(fā)癥的研究

周潔玉 陶鶯 陳穎 葛雅仙

（江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江212000）

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）以其操作安全、方便、保留時(shí)間長(zhǎng)及感染的發(fā)生率與外周靜脈置管比較無差異［1］等特點(diǎn)，為低出生體質(zhì)量?jī)耗芰抗?yīng)提供了一條安全的靜脈通路，越來越受到臨床重視。但隨著PICC在低出生體質(zhì)量?jī)褐械膹V泛使用，也出現(xiàn)了一系列的并發(fā)癥：如導(dǎo)管堵塞、移位、靜脈機(jī)械性炎癥、導(dǎo)管感染等，不僅降低了患者的住院舒適度，而且影響患者的疾病治療進(jìn)程［2］。

集束化干預(yù)（central line bundle）是基于循證理論為基礎(chǔ)的護(hù)理措施，每一個(gè)元素都經(jīng)臨床證實(shí)能提高患者結(jié)局［3］。集束化護(hù)理理念的形成將循證醫(yī)學(xué)引入床邊管理，為重癥患者普遍存在的某種疾病創(chuàng)造最佳的實(shí)踐指南［4］。本研究將集束化護(hù)理干預(yù)用于低出生體質(zhì)量?jī)篜ICC，探討集束化護(hù)理在減少靜脈炎發(fā)生率、堵管率、導(dǎo)管滑脫等置管并發(fā)癥中的效果，為集束化護(hù)理干預(yù)在低出生體質(zhì)量?jī)篜ICC并發(fā)癥預(yù)防方面提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2012年4月-2014年4月我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房80例行PICC置管的低出生體質(zhì)量?jī)簽檠芯繉?duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）出生體質(zhì)量＜2 500g。（2）孕周＜34周。（3）置管時(shí)間大于48h。（4）出生時(shí)無血流感染、宮內(nèi)感染。（5）家屬均簽署知情同意書。（6）排除肝腎功能不全、母體傳染性疾病及臨床資料不全的患兒。將80例患兒隨機(jī)分為干預(yù)組及對(duì)照組，每組40例。對(duì)照組40例，其中男24例，女16例，平均胎齡（30.41±2.02）周，出生體質(zhì)量（1 418.5±259.73）g，置管靜脈包括上肢靜脈33例（貴要靜脈14例，正中靜脈15例，頭靜脈2例，腋靜脈2例），下肢大隱靜脈7例。干預(yù)組40例，其中，男23例，女17例；平均胎齡（30.76±1.97）周，出生體質(zhì)量（1 575.50±485.71）g，置管靜脈包括上肢29例（貴要靜脈22例，正中靜脈5例，頭靜脈1例，腋靜脈1例），下肢大隱靜脈11例。兩組病人在性別、胎齡、置管靜脈、置管部位方面差異 無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 兩組患兒胎齡、體質(zhì)量、性別、穿刺部位方面的比較

1.2 方法 本組病例全部采用美國(guó)BD公司1.9Fr的PICC導(dǎo)管，根據(jù)醫(yī)囑，由具備資格的護(hù)士操作。評(píng)估后根據(jù)患兒具體情況選擇上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈或者下肢大隱靜脈進(jìn)行置管。測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度：上肢從預(yù)穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)加0.5～1cm；下肢將患兒平放，使其整個(gè)身體保持直線體位，以穿刺點(diǎn)量至劍突的距離為導(dǎo)管置入長(zhǎng)度［5］。

1.2.1 對(duì)照組 按PICC置管常規(guī)護(hù)理措施進(jìn)行

（1）病房空氣消毒1h。（2）準(zhǔn)備用物：PICC穿刺包、兩副手套、肝素帽、貼膜、生理鹽水、稀釋肝素液、20mL空針、小鑷子。（3）規(guī)范洗手、戴口罩、帽子，嚴(yán)格消毒整個(gè)穿刺側(cè)肢體，穿無菌衣、戴無菌手套、鋪無菌巾，將導(dǎo)管護(hù)套剝開，裁剪導(dǎo)管至預(yù)計(jì)測(cè)量長(zhǎng)度，將裁剪后導(dǎo)管注入液體，裁剪小紗塊。（4）患兒置于預(yù)熱好的遠(yuǎn)紅外輻射臺(tái)，給予心電監(jiān)護(hù)。（5）嚴(yán)格消毒后，穿刺送管送至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度，連接肝素帽，生理鹽水正壓封管。（6）無菌小紗布?jí)K覆蓋壓迫穿刺點(diǎn)，貼膜固定。（7）放射科攝片確定導(dǎo)管前端位置。（8）嚴(yán)密觀察并記錄導(dǎo)管及所有相關(guān)信息。（9）置管后24h常規(guī)換藥。（10）輸液期間，每8h用生理鹽水沖管一次，用全靜脈營(yíng)養(yǎng)液期間，每4h用6.25U／mL肝素鹽水沖管。（11）觀察置管后相關(guān)并發(fā)癥情況，對(duì)于體溫超過38.5℃的患兒，排除其他原因后隨即拔除導(dǎo)管并給予培養(yǎng)。

1.2.2 觀察組 采用集束化干預(yù)（1）更加細(xì)致的培訓(xùn)：對(duì)參與護(hù)理的所有人員集中培訓(xùn)洗手法和局部消毒法以及脈沖式正壓沖、封管手法，在平日工作中，每日督查，每周考核。（2）更精細(xì)的物品準(zhǔn)備：在常規(guī)備物的基礎(chǔ)上另增加0.45m×0.45m有2.5cm直徑的無菌洞巾2塊、一次性治療巾單一塊。（3）更完善的操作前準(zhǔn)備：保留一條靜脈通道；操作前記錄生命體征、體溫、心率、氧飽和度、當(dāng)天體質(zhì)量；將一次性治療巾單置于患兒身下；操作前給予水合氯醛鼻飼或灌腸，或安定靜脈推注或穿刺置管時(shí)給其吸吮糖水。（4）皮膚準(zhǔn)備：評(píng)估病人血管，準(zhǔn)備兩個(gè)穿刺部位，清潔皮膚后剃除穿刺肢體毛發(fā)，再次清潔后消毒皮膚，套上無菌洞巾。最大范圍的無菌覆蓋后用無菌剪刀將無菌巾單上相應(yīng)部位修剪兩個(gè)洞，將被穿刺肢體取出，穿刺前再次消毒。（5）導(dǎo)管日常維護(hù)干預(yù)：更換貼膜前消毒貼膜外表面及周邊皮膚，套上無菌小洞巾后，在無菌操作下自下而上揭去原有貼膜，碘伏棉球按壓穿刺點(diǎn)及外露導(dǎo)管30s，消毒范圍采用全臂消毒；穿刺首選貴要靜脈，上呼吸機(jī)的病人首選大隱靜脈，置管后使用喜遼妥涂抹于穿刺點(diǎn)上方，4～6次／d，減少靜脈炎癥的出現(xiàn)；脈沖式正壓沖管和封管，是預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵，沖管時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管的外露部分，對(duì)采用含脂肪乳劑的全靜脈營(yíng)養(yǎng)液中加入0.5U／mL的肝素［6］，可有效防止導(dǎo)管阻塞；每班監(jiān)測(cè)臂圍或腿圍，雙側(cè)相差1cm時(shí)，暫停輸液并通知醫(yī)生。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組并發(fā)癥結(jié)果比較 見表2。

表2 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

3.1 PICC最常見的問題是出現(xiàn)機(jī)械性靜脈炎而導(dǎo)管置入困難是機(jī)械性靜脈炎的高發(fā)因素。Loewen-Thal等［7］認(rèn)為，機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生與PICC置管困難，置管過程中嘗試的次數(shù)呈正相關(guān) 。選擇穿刺靜脈時(shí)，一般遵循以下原則：首選肘部貴要靜脈，盡可能避免頭靜脈；但貴要靜脈在肘部比較明顯，穿刺在肘部容易導(dǎo)致導(dǎo)管屈曲，選擇貴要靜脈前臂段，置管后容易固定，不影響活動(dòng)，可作為首選。

3.2 大隱靜脈作為淺靜脈，是人體中最長(zhǎng)和較為粗、直淺靜脈，具有彈性好、分支少的特點(diǎn)，因早產(chǎn)兒皮下脂肪層薄和大隱靜脈位置表淺且穩(wěn)定，在生理性體質(zhì)量下降期尤甚，穿刺成功率高［7］。樓曉芳等［8］，認(rèn)為，下肢血管置管容易發(fā)生肢體血管栓塞，故盡量不選擇下肢靜脈。我們經(jīng)過集束化干預(yù)后，大隱靜脈穿刺成功率高，配合用喜遼妥涂抹后靜脈炎發(fā)生率低，而且大隱靜脈到下腔靜脈行程未有明顯曲折現(xiàn)象，送管時(shí)可不改變患兒體位，直接將管道送入所需長(zhǎng)度即可。病情危重合并使用呼吸機(jī)的患者可以首選，避免了因體位變動(dòng)導(dǎo)致的氣管插管滑脫。

3.3 操作前給水合氯醛鼻飼或灌腸，或安定靜脈推注；或給其安慰奶嘴以減少患兒的哭吵，尤其是使用人工呼吸 機(jī)的嬰兒操作前鎮(zhèn)靜很重要，可防止患兒因哭吵掙扎發(fā)生氣壓傷［8］?；純禾幱诎察o狀態(tài)下也有利于送管。

3.4 增加兩塊有2.5cm直徑的無菌洞巾的目的是保證無菌面不被污染，因患兒不配合，手足舞動(dòng)，洞巾太大，無菌區(qū)域不能保證；保留一條靜脈通道，便于操作中萬(wàn)一患兒有病情變化，便于用藥；操作前記錄生命體征、體溫、心率、氧飽和度、當(dāng)天體質(zhì)量，更加細(xì)致的了解患兒情況。

3.5 置管前選擇兩個(gè)穿刺部位的好處是減少了再次準(zhǔn)備時(shí)間，避免了一針不成功時(shí)無菌覆蓋物的浪費(fèi)和無菌區(qū)的污染，節(jié)約了置管時(shí)間；剃毛，防止更換貼膜時(shí)牽扯汗毛造成患兒疼痛，減輕患兒痛苦；換貼膜時(shí)用碘伏按壓穿刺點(diǎn)和外導(dǎo)管30s，可以預(yù)防穿刺點(diǎn)感染。

3.6 由于新生兒的PICC導(dǎo)管管徑小，非常容易引起堵塞；導(dǎo)管作為異物，置入后長(zhǎng)期留置對(duì)靜脈的機(jī)械性刺激或輸注藥物的化學(xué)性刺激會(huì)損傷血管內(nèi)皮導(dǎo)致局部血流緩慢，周圍血栓形成，最終引起置管靜脈阻塞。本研究對(duì)照組有10例堵管，大多發(fā)生在研究早期，常見原因有輸液環(huán)路松開、持續(xù)輸液中斷、未正壓封管及按時(shí)沖管、輸注脂肪乳劑等［9］，后來我們采用集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)參與護(hù)理的所有人員集中培訓(xùn)了脈沖式正壓沖、封管手法及有關(guān)藥物配伍禁忌知識(shí)；至少每8h用生理鹽水沖管1次，沖管時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管的外露部分，將沉積在導(dǎo)管下面的脂肪乳劑沖走。推注藥物時(shí)，不同藥物之間用生理鹽水沖管，以防止藥物沉淀形成絮狀物而堵塞管道。強(qiáng)調(diào)不要經(jīng)導(dǎo)管采血化驗(yàn)。禁止在術(shù)側(cè)靜脈及動(dòng)脈進(jìn)行抽血，以防穿破導(dǎo)管。在輸注脂肪乳劑時(shí)，將脂肪乳劑混合于氨基酸液中配置成營(yíng)養(yǎng)液，這樣可降低濃度，同時(shí)在全靜脈營(yíng)養(yǎng)液中加入0.5U／mL的肝素，以防止導(dǎo)管堵塞。經(jīng)集束化干預(yù)后，干預(yù)組堵管率明顯下降（P＜0.05）。

3.7 每天觀察記錄導(dǎo)管刻度并做好交接班，觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲液、管路是否通暢、敷貼有無松動(dòng)，肝素帽有無回血，導(dǎo)管外露長(zhǎng)度、判斷導(dǎo)管是否移位，置管側(cè)肢體及肩胸背部有無腫脹、有無發(fā)熱、呼吸暫停及肢端循環(huán)情況，每班測(cè)量臂圍或腿圍，雙側(cè)相差1cm時(shí)，暫停輸液通知醫(yī)生，必要時(shí)進(jìn)行超聲檢查，如果無血栓，靜脈回血暢，拍片確認(rèn)導(dǎo)管在位，可以暫不拔管，抬高肢體，涂喜遼妥消腫，加強(qiáng)觀察，腫脹消退，繼續(xù)使用，腫脹持續(xù)存在，拔出導(dǎo)管。

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