應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)評(píng)價(jià)糖尿病延續(xù)護(hù)理的干預(yù)效果

劉艷飛 陳偉菊 許萬(wàn)萍

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州510630）

延續(xù)護(hù)理通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括制訂出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)等［1］。糖尿病是一種慢性終身性疾病，需要長(zhǎng)期的照顧和隨訪。目前，國(guó)內(nèi)已有多家醫(yī)院開(kāi)展了糖尿病延續(xù)護(hù)理實(shí)踐的研究，延續(xù)護(hù)理被證實(shí)能夠提高糖尿病患者的自我管理能力和生活質(zhì)量，降低再住院率［2-3］。然而我國(guó)糖尿病延續(xù)護(hù)理的發(fā)展起步較晚，目前仍然缺乏設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究來(lái)進(jìn)一步確認(rèn)其干預(yù)效果的有效性與可靠性。本研究通過(guò)對(duì)糖尿病患者實(shí)施住院期間及出院后1個(gè)月的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，應(yīng)用美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言之一的奧馬哈系統(tǒng)，從患者認(rèn)知、行為、狀況三個(gè)方面探討干預(yù)實(shí)施的效果，為糖尿病延續(xù)護(hù)理干預(yù)的效果評(píng)價(jià)提供實(shí)踐依據(jù)，促進(jìn)糖尿病延續(xù)護(hù)理服務(wù)體系的構(gòu)建。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便抽樣法，選取2014年7-9月某三甲醫(yī)院的糖尿病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷符合1999年WHO糖尿病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病患者。（2）無(wú)意識(shí)障礙，思維、語(yǔ)言、表達(dá)能力正常。（3）自愿參加本課題研究者。（4）年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有嚴(yán)重心肝腎器官病變者。（2）合并糖尿病引起的各種嚴(yán)重并發(fā)癥患者。將符合入選標(biāo)準(zhǔn)并簽署知情同意書(shū)的患者作為研究對(duì)象，共納入45例患者。其中2例出院后因更換電話號(hào)碼失訪，最終全部完成研究者共43例，失訪率為4.4%。

1.2 研究工具 奧馬哈系統(tǒng)是經(jīng)北美護(hù)理協(xié)會(huì)認(rèn)可的一種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言體系，由美國(guó)奧馬哈家訪護(hù)士協(xié)會(huì)（Visiting Nurse Association of Omaha）的Karin S Martin及其帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)在20世紀(jì)70年代研發(fā)［4］。該系統(tǒng)由問(wèn)題分類(lèi)表、干預(yù)方案和問(wèn)題的成效評(píng)分量表三部分組成［5］。問(wèn)題分類(lèi)表由環(huán)境、社會(huì)心理、生理和健康相關(guān)行為四大領(lǐng)域構(gòu)成，共有42個(gè)問(wèn)題。干預(yù)方案有三個(gè)層級(jí)。第一層級(jí)是四大干預(yù)類(lèi)別，分別是健康教育、指導(dǎo)和咨詢(xún)、治療及程序、個(gè)案管理和監(jiān)測(cè)，第2層級(jí)是75個(gè)干預(yù)導(dǎo)向，第三層級(jí)是按患者特定情況而記錄的信息，由護(hù)士開(kāi)放書(shū)寫(xiě)。成效評(píng)分量表從認(rèn)知、行為、狀況（K-BS）3個(gè)方面對(duì)病人存在的問(wèn)題及干預(yù)前后的效果采用Likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越低表明問(wèn)題嚴(yán)重程度越高。（1）認(rèn)知：1分＝缺乏認(rèn)知；2分＝少許認(rèn)知；3分＝基本認(rèn)知；4分＝足夠認(rèn)知；5分＝充分認(rèn)知。（2）行為：1分＝不恰當(dāng)；2分＝甚少恰當(dāng)；3分＝間有恰當(dāng)；4分＝通常恰當(dāng)；5分＝一貫恰當(dāng)。（3）狀況 ：1分＝極嚴(yán)重的癥狀／體征；2分＝嚴(yán)重的癥狀／體征；3分＝中度的癥狀／體征 ；4分＝輕微的癥狀／體征；5分＝?jīng)]有癥狀／體征。

1.3 研究方法 本研究分為兩個(gè)階段。第一階段：從入院至出院；第二階段：出院第1天至出院后1個(gè)月。住院期間采用面對(duì)面交談的方式，出院后一周進(jìn)行門(mén)診隨訪或家庭訪視，出院后1個(gè)月采用門(mén)診隨訪或電話隨訪。每個(gè)階段均采用奧馬哈系統(tǒng)評(píng)估表進(jìn)行健康問(wèn)題評(píng)估，以?shī)W馬哈干預(yù)系統(tǒng)為指導(dǎo)實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)；患者一般資料的收集在首次評(píng)估時(shí)完成，護(hù)理問(wèn)題分別從奧馬哈系統(tǒng)問(wèn)題分類(lèi)系統(tǒng)的環(huán)境、社會(huì)心理 、生理及健康相關(guān)行為四個(gè)領(lǐng)域中提出，并從認(rèn)知、行為、狀況（K-B-S）三個(gè)方面分別對(duì)問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)前評(píng)分；干預(yù)后評(píng)分在第二次干預(yù)前進(jìn)行，并根據(jù)得分情況，分析干預(yù)措施的落實(shí)情況，并根據(jù)動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)結(jié)果調(diào)整下一階段的措施，再評(píng)分再干預(yù)。

1.4 質(zhì)量控制 研究開(kāi)始前選取糖尿病教育護(hù)士一名、內(nèi)分泌責(zé)任護(hù)士一名和研究者一起形成研究團(tuán)隊(duì)。研究前對(duì)教育護(hù)士和責(zé)任護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括本研究的目的和意義、奧馬哈系統(tǒng)概念及干預(yù)的具體實(shí)施流程和方法。干預(yù)過(guò)程由研究者和糖尿病教育護(hù)士一同完成，并及時(shí)對(duì)資料進(jìn)行逐項(xiàng)復(fù)評(píng)，確保項(xiàng)目的完整性，所有數(shù)據(jù)錄入均由雙人核對(duì) ，確保數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)資料用（）表示，采用描述性統(tǒng)計(jì)方法和t檢驗(yàn)分析同一階段干預(yù)前后的K-B-S評(píng)分變化，患者在不同階段連續(xù)存在的護(hù)理問(wèn)題的K-B-S評(píng)分采用重復(fù)測(cè)量方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 43例糖尿病患者中男性26例（60.5%），女性17例（39.5%）；年齡30～76歲，平均年齡（55±8.89）歲；其中合并高血壓14例（32.56%），高血脂24例（55.81%），視物模糊15例（34.88%），冠心病6例（13.95%），糖尿病足3例（7.0%），周?chē)窠?jīng)病變5例（11.63%）；文化程度：小學(xué)及以下文化15例（34.9%），初中 18 例（41.9%），中專(zhuān)4例（9.3%），大專(zhuān)及以上學(xué)歷6例（14%）；治療方式：?jiǎn)渭兩罘绞?例（4.7%），口服降糖藥25例（58.1%），單純胰島素治療1例（2.3%），口服藥和胰島素聯(lián)合治療15例（34.9%）。

2.2 患者不同階段的護(hù)理問(wèn)題及發(fā)生率 首次護(hù)理評(píng)估應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)K-B-S評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，K-B-S評(píng)分中任何一項(xiàng)評(píng)分≤4分即認(rèn)為患者存在健康問(wèn)題?；颊卟煌A段護(hù)理問(wèn)題分布情況。見(jiàn)表1。

表1 患者不同階段護(hù)理問(wèn)題的發(fā)生率（n＝43）n（%）

2.3 應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)進(jìn)行糖尿病延續(xù)護(hù)理干預(yù)的效果評(píng)價(jià) 重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示：皮膚問(wèn)題的認(rèn)知、行為評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），狀況評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其他主要護(hù)理問(wèn)題在不同時(shí)間點(diǎn)上的K-B-S評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?；颊叱鲈汉?個(gè)月皮膚問(wèn)題狀況評(píng)分相對(duì)于出院后一周差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 糖尿病患者主要護(hù)理問(wèn)題的干預(yù)效果評(píng)價(jià)（n＝43，）

表2 糖尿病患者主要護(hù)理問(wèn)題的干預(yù)效果評(píng)價(jià)（n＝43，）

注：與首次評(píng)估比較：＊P＜0.05；與出院后一周比較：＊＊P＜0.05

F P環(huán)境領(lǐng)域 衛(wèi)生 K - - 1.40±0.51 3.40±0.51領(lǐng)域 問(wèn)題 評(píng)價(jià)指標(biāo) 入院第一天 出院前 出院后一周 出院后1個(gè)月＊＊B 1.67±0.72 3.53±0.52＊＊S--2.47±0.64 3.93±0.26＊＊--社會(huì)心理領(lǐng)域 角色轉(zhuǎn)變 K 1.25±0.58 2.94±0.85＊ 2.95±1.05 4.00±0.73＊＊ 77.06 0.000 B 1.88±0.81 2.75±0.88＊ 3.10±0.91 4.10±0.64＊＊ 52.40 0.000 S 2.43±0.63 3.31±0.60＊ 3.30±0.66 4.30±0.66＊＊ 40.87 0.000精神健康 K 1.31±0.49 3.00±0.82＊ 3.43±0.94 4.29±0.61＊＊ 82.28 0.000 B 1.25±0.45 2.88±0.72＊ 3.36±0.93 4.21±0.70＊＊ 69.08 0.000 S 2.81±0.75 3.50±0.63＊ 3.64±0.74 4.64±0.50＊＊ 30.05 0.000生理領(lǐng)域 循環(huán) K 1.52±0.76 3.03±0.73＊ 3.44±0.50 4.19±0.47＊＊ 227.35 0.000 B 1.51±0.75 3.00±0.66＊ 3.53±0.51 4.31±0.47＊＊ 250.37 0.000 S 2.84±0.86 3.77±0.50＊ 3.93±0.26 4.10±0.31＊＊ 61.80 0.000皮膚 K 1.09±0.29 2.74±0.54＊ 3.14±0.38 3.57±1.13 15.00 0.000 B 1.22±0.42 2.70±0.70＊ 3.29±0.49 4.29±0.49＊＊ 49.39 0.002 S 2.91±0.95 3.65±0.65＊ 3.43±0.53 3.57±1.27 2.49 0.093視力 K 1.41±0.59 2.64±0.58＊ 3.45±0.51 4.27±0.46＊＊ 223.32 0.000 B 1.45±0.80 2.68±0.65＊ 3.36±0.49 4.23±0.53＊＊ 171.18 0.000 S 2.86±0.56 3.13±0.56＊ 3.32±0.48 3.77±0.43＊＊ 18.63 0.000口腔衛(wèi)生 K 1.19±0.40 2.76±0.62＊ 3.12±0.33 3.94±0.24＊＊ 163.47 0.000 B 1.57±0.75 2.81±0.60＊ 3.41±0.51 4.29±0.47＊＊ 99.08 0.000 S 2.05±0.38 2.67±0.73＊ 3.06±0.43 3.94±0.24＊＊ 105.90 0.000神經(jīng)-肌肉-骨骼功能K 1.06±0.24 2.75±0.68＊ 3.25±0.45 3.83±0.94＊＊ 45.96 0.000 B 1.19±0.54 2.75±0.68＊ 3.42±0.51 4.42±0.51＊＊ 315.18 0.000 S 2.25±0.93 3.31±1.01＊ 3.33±0.65 3.83±0.63＊＊ 5.50 0.040泌尿功能 K 1.31±0.85 3.54±0.76＊ - -B 1.23±0.60 3.23±0.60＊ - -S 3.31±0.75 4.15±0.55＊ - -健康相關(guān)行為 營(yíng)養(yǎng) K 1.16±0.37 2.40±0.62＊ 3.14±0.47 4.05±0.43＊＊ 456.17 0.000 B 1.05±0.21 2.37±0.58＊ 3.23±0.53 4.26±0.54＊＊ 515.81 0.000 S 1.51±0.51 2.98±0.80＊ 3.30±0.51 4.14±0.41＊＊ 226.38 0.000身體活動(dòng) K 1.43±0.75 2.78±0.83＊ 3.21±0.53 4.26±0.50＊＊ 332.54 0.000 B 1.65±0.92 2.63±0.74＊ 3.21±0.53 4.21±0.47＊＊ 215.05 0.000 S 1.15±0.53 2.60±0.84＊ 3.08±0.49 4.16±0.44＊＊ 322.19 0.000物質(zhì)濫用 K 1.38±0.67 2.86±0.73＊ 3.24±0.77 4.33±0.58＊＊ 172.78 0.000 B 1.14±0.48 2.48±0.81＊ 3.24±0.77 4.29±0.64＊＊ 201.95 0.000 S 2.10±0.70 3.05±0.80＊ 3.48±0.51 4.48±0.51＊＊ 129.14 0.000健康照顧督導(dǎo) K 1.37±0.62 2.63±0.50＊ 2.59±0.96 3.85±0.66＊＊ 118.87 0.000 B 1.56±0.73 2.75±0.45＊ 2.38±0.89 3.94±0.69＊＊ 86.29 0.000 S 1.69±0.79 2.69±0.70＊ 2.74±0.89 4.12±0.68＊＊ 61.61 0.000藥物治療方案 K 1.27±0.59 3.13±0.64＊ 2.90±0.90 4.17±0.66＊＊ 136.05 0.000 B 1.33±0.72 3.60±0.91＊ 3.07±0.92 4.35±0.61＊＊ 72.45 0.000 S 2.38±0.81 3.47±0.64＊ 3.10±0.62 4.31±0.54＊＊34.35 0.000

3 討論

3.1 糖尿病病人環(huán)境領(lǐng)域護(hù)理問(wèn)題的干預(yù)效果評(píng)價(jià) 糖尿病患者出院后一周環(huán)境領(lǐng)域的衛(wèi)生方面K-B-S評(píng)分均低于3分，說(shuō)明病人及家屬缺乏對(duì)糖尿病個(gè)人衛(wèi)生問(wèn)題的認(rèn)識(shí)，通過(guò)護(hù)士發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后實(shí)施針對(duì)性干預(yù)，使病人和家屬充分認(rèn)識(shí)到居家環(huán)境和用品衛(wèi)生對(duì)于糖尿病預(yù)防感染的重要意義，并盡量做好個(gè)人用品和住宅衛(wèi)生，比如及時(shí)更換過(guò)期血糖試紙、采用正確消毒方法注射胰島素等。干預(yù)后K-B-S評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示護(hù)士要注重對(duì)糖尿病患者環(huán)境和居家用品衛(wèi)生的指導(dǎo)，使病人在良好的環(huán)境中進(jìn)行疾病管理，從而促進(jìn)健康。

3.2 糖尿病病人社會(huì)心理領(lǐng)域護(hù)理問(wèn)題的干預(yù)效果評(píng)價(jià) 糖尿病患者社會(huì)心理領(lǐng)域問(wèn)題主要是角色改變和精神健康，首次評(píng)估時(shí)部分病人因?yàn)槌醮卧\斷糖尿病或血糖控制的不理想等，擔(dān)心因此而帶來(lái)的生活方式的改變、嚴(yán)重并發(fā)癥等后果，導(dǎo)致主動(dòng)社交活動(dòng)減少并出現(xiàn)焦慮、情緒低落等心理健康問(wèn)題。研究［6］發(fā)現(xiàn)，糖尿病病人容易出現(xiàn)抑郁、情緒低落等心理問(wèn)題，通過(guò)恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)可以幫助病人有效地應(yīng)對(duì)心理問(wèn)題并提高其行為依從性。本研究過(guò)程中護(hù)士針對(duì)病人出現(xiàn)的心理問(wèn)題，給予相應(yīng)心理疏導(dǎo)和支持，并通過(guò)家屬鼓勵(lì)和關(guān)心病人，干預(yù)后患者社會(huì)心理領(lǐng)域問(wèn)題的K-B-S評(píng)分均有了不同程度的提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示護(hù)士在對(duì)糖尿病病人進(jìn)行健康教育的過(guò)程中需要注意病人心理方面的問(wèn)題，并指導(dǎo)家屬給予關(guān)心和支持，幫助病人樹(shù)立應(yīng)對(duì)疾病的信心，促進(jìn)疾病健康管理。

3.3 糖尿病病人生理領(lǐng)域護(hù)理問(wèn)題的干預(yù)效果評(píng)價(jià) 循環(huán)問(wèn)題是糖尿病患者在生理領(lǐng)域存在最多的問(wèn)題，本研究中76.7%的患者存在循環(huán)方面的問(wèn)題，主要表現(xiàn)為高血壓、血脂紊亂等癥狀。糖尿病患者保持健康的生活方式是控制高血壓和維持健康的血脂水平的重要措施。本研究通過(guò)生活方式教育、發(fā)放健康手冊(cè)等方式對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，通過(guò)隨訪監(jiān)督其用藥和血壓監(jiān)測(cè)情況，并要求患者每周記錄自己的血壓、脈搏、運(yùn)動(dòng)量及運(yùn)動(dòng)方式，參與自己的健康管理。干預(yù)后，患者在循環(huán)問(wèn)題上的K-B-S評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這說(shuō)明針對(duì)性的干預(yù)和隨訪能夠提高合并心血管疾病的患者健康生活方式的依從性，進(jìn)而改善循環(huán)狀況。本研究首次評(píng)估時(shí)患者神經(jīng)-肌肉-骨骼功能和皮膚問(wèn)題認(rèn)知和行為評(píng)分均較低。文獻(xiàn)報(bào)道大約50%以上的患者缺乏糖尿病足部神經(jīng)病變的早期篩查知識(shí)，早期開(kāi)展糖尿病足危險(xiǎn)因素篩查和糖尿病足部護(hù)理健康教育對(duì)預(yù)防糖尿病足部潰瘍的發(fā)生有重要意義［7］。本研究通過(guò)定期隨訪、鼓勵(lì)家屬監(jiān)督等方式持續(xù)對(duì)患者皮膚自護(hù)行為進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示：患者不僅在認(rèn)知上掌握了有關(guān)糖尿病足部病變的知識(shí)，行為上也有改變，如穿鞋之前檢查鞋子、正確修剪趾甲等，這與李饒等［8］的研究結(jié)果相似。因隨訪周期較短、糖尿病患者血糖控制差等原因，患者皮膚狀況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），周?chē)窠?jīng)病變狀況改善也不明顯，有待進(jìn)一步深入研究。

3.4 糖尿病病人健康相關(guān)行為領(lǐng)域護(hù)理問(wèn)題的干預(yù)效果評(píng)價(jià) 糖尿病患者健康相關(guān)行為領(lǐng)域的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題最為多見(jiàn)，這與成陽(yáng)［9］的研究結(jié)果一致。本研究顯示，經(jīng)過(guò)住院期間的護(hù)理干預(yù)后，出院前營(yíng)養(yǎng)、身體活動(dòng)和物質(zhì)濫用行為評(píng)分仍小于3分，并且由表1可以看出，出院后一周健康照顧督導(dǎo)和藥物治療方案問(wèn)題的出現(xiàn)比例增加，分別是79.1%和67.4%，原因可能是部分患者未完全掌握食物熱量交換方法、運(yùn)動(dòng)量過(guò)小、忘記服藥、未按照要求監(jiān)測(cè)血糖或者未掌握正確胰島素注射方法等，但是患者隨著干預(yù)次數(shù)的增加，評(píng)分逐漸增高，這說(shuō)明住院期間單純的健康教育對(duì)糖尿病患者依從性的影響效果不明顯，必須通過(guò)不斷地隨訪和干預(yù)才能達(dá)到預(yù)期的效果?；颊叩囊缽男圆桓咭恢倍际翘悄虿∽o(hù)理干預(yù)的一個(gè)不可回避的問(wèn)題，特別是離開(kāi)醫(yī)院回歸社會(huì)和家庭后，患者的依從性受個(gè)人知識(shí)水平、對(duì)飲食和運(yùn)動(dòng)療法的理解、參與的積極性及社會(huì)支持等許多因素的影響［10］。因此，我們?cè)趯?duì)其制定飲食或運(yùn)動(dòng)處方時(shí)應(yīng)考慮到糖尿病患者的自身飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)能力、知識(shí)水平等因素，并在干預(yù)過(guò)程中持續(xù)評(píng)價(jià)干預(yù)效果，不斷調(diào)整干預(yù)措施。

3.5 本研究的不足及將來(lái)發(fā)展方向 本研究應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)這一標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言記錄系統(tǒng)作為框架，對(duì)2型糖尿病患者實(shí)施了入院至出院后1個(gè)月的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，并做了初步的效果評(píng)價(jià)，時(shí)間較短。今后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行持續(xù)性的跟進(jìn)和研究，提出更有力的實(shí)踐依據(jù)。此外，本研究的資料收集工作僅局限于一個(gè)三甲醫(yī)院，樣本量偏少，因此，本研究的干預(yù)和評(píng)價(jià)方法有待于在其他地區(qū)應(yīng)用和改進(jìn)。

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