連續(xù)性腎臟替代療法治療頑固性心力衰竭的療效分析

陳濤

遼寧省本溪市中心醫(yī)院綜合ICU，遼寧本溪 117000

連續(xù)性腎臟替代療法治療頑固性心力衰竭的療效分析

陳濤

遼寧省本溪市中心醫(yī)院綜合ICU，遼寧本溪 117000

目的 探討連續(xù)性腎臟替代療法 (CRRT)對(duì)于常規(guī)治療無效的頑固性心衰的療效。方法 對(duì)該院2011年8月—2014年8月收治的40例經(jīng)藥物等常規(guī)治療無效的頑固性心衰患者進(jìn)行CRRT治療。觀察患者治療前后臨床癥狀和體征,血壓、心率、左室內(nèi)徑（LVSd）、左室射血分?jǐn)?shù)(L V E F)、B型鈉尿肽（BNP）等指標(biāo)。 結(jié)果 40例患者給予CRRT 3～7 d治療后,其中14例療效顯著,22例治療有效,4例治療無效中途退出治療,總有效率90%。CRRT治療后患者心率（HR）、平均動(dòng)脈壓明顯降低（MBP），BNP、收縮末期左心室內(nèi)徑（LVSd）顯著下降，左心室射血指數(shù)（LVEF）顯著上升（P＜0.01）。 結(jié)論CRRT治療常規(guī)藥物治療無效的頑固性心衰療效顯著。

頑固性心力衰竭；連續(xù)性腎替代療法；療效

頑固性心力衰竭是指經(jīng)常規(guī)休息，限制水鈉攝入，給予利尿劑和強(qiáng)心劑后，心力衰竭仍難以控制者。心衰的治療，不只是要改善癥狀,也要降低其死亡率。心力衰竭仍是心源性死亡的重要原因[1]，有大量證據(jù)已表明,在經(jīng)常規(guī)藥物治療不見好轉(zhuǎn)時(shí),給予進(jìn)行連續(xù)性腎替代療法可有效降低病死率[2]。連續(xù)性腎替代療法（CRRT）是通過體外循環(huán)血液凈化方式連續(xù)、緩慢清除水及溶質(zhì)的一種血液凈化治療技術(shù)，以替代腎臟功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。該研究在2011年8月—2014年8月期間，其目的就是觀察CRRT技術(shù)治療頑固性心力衰竭的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院綜合ICU病房收治的40例頑固性心衰患者。在以上患者中，女性有14例，男性有26例，平均年齡（58.2±11.2）歲。在通過冠狀動(dòng)脈造影、超聲心動(dòng)圖和各種常規(guī)檢查后，最終明確診斷為：高血壓心臟病7例，風(fēng)濕性心臟病4例，擴(kuò)張型心肌病6例,冠心病19例,酒精性心肌病4例。根據(jù)頑固性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)：心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)，經(jīng)強(qiáng)心劑、利尿劑及擴(kuò)血管治療，并且及時(shí)去除感染等誘因和合并癥后,心力衰竭的癥狀無好轉(zhuǎn)或進(jìn)行性加重者。以上病例均符合該診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 治療方法

CRRT治療機(jī)型號(hào)為：瑞典金寶公司Prisma Flex。根據(jù)患者自身情況，給予頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置入雙腔血透導(dǎo)管,應(yīng)用金寶AN69系列血慮器,治療模式 連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）。治療10～12 h/d,血流量140～160 mL/min,置換量1 500～2 000 mL/h,超慮量100～300 mL/h。置換液為青山利康生產(chǎn)的碳酸氫鈉平衡液。無出血傾向的患者使用普通肝素抗凝，有出血傾向者不用抗凝劑。治療過程監(jiān)測(cè)血清白蛋白，必要時(shí)給予補(bǔ)充血漿及人血白蛋白,維持水電解質(zhì)及酸堿平衡,循環(huán)功能不穩(wěn)者，使用多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性藥，使血壓保持穩(wěn)定，同時(shí)根據(jù)患者不同病情，給予吸氧，抗感染、糾正心律失常等全面治療，并注意監(jiān)測(cè)患者生命體征。

1.3 檢測(cè)方法

BNP檢測(cè):應(yīng)用美國(guó)BGHG-Triage檢測(cè)儀監(jiān)測(cè)BNP濃度。超聲心動(dòng)圖:使用日本 SSD-4000彩色超聲診斷儀,探頭的頻率為25 MHz。

1.4 觀察指標(biāo)

經(jīng)過對(duì)比治療前后患者的體位、心率、血壓、呼吸頻率、尿量、肺部濕羅音和雙下肢水腫等臨床指標(biāo)，并且檢測(cè)治療前后左心室射血分?jǐn)?shù)(LVWF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)，血BNP變化，評(píng)估心功能變化，并且按照NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判斷療效，治療前后心功能改善Ⅱ級(jí)者為顯效；心功能改善I級(jí)者為有效；心功能無改善或加重者為無效。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀

經(jīng)過3～7 d治療,40例患者中有14例患者心悸胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀基本緩解,并且由端坐位變?yōu)槠脚P或半臥位,雙肺聽診干濕羅因羅音明顯減少或消失,周身及雙下肢水腫明顯減輕或消失,血氧飽和度明顯升高,心功能改善達(dá)Ⅱ級(jí)以上,治療療效明顯;22例患者上述癥狀和體征部分緩解,心功能改善Ⅰ級(jí)以上,治療基本有效;4例患者上述癥狀和體征無好轉(zhuǎn),心功能改善不足Ⅰ級(jí)或者病情惡化，治療無效。經(jīng)CRRT治療總有效率達(dá)90%。

2.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

經(jīng)CRRT治療前后，頑固性心衰患者的生命體征、血清化驗(yàn)和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況如表1，行CRRT治療后患者心率(HR)、平均動(dòng)脈壓明顯降低 (MBP)，BNP、收縮末期左心室內(nèi)徑（LVSd）顯著下降，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）顯著上升（P＜0.01）。

表1 患者治療前后HR、MBP、BNP及LVSd、LVE F變化（）

表1 患者治療前后HR、MBP、BNP及LVSd、LVE F變化（）

項(xiàng)目 治療前 治療后t值 P值HR（次/min）MBP（mmHg）LVSd（mm）LVEF（%）BNP（pg/mL）126.8±16.9 113.4±14.5 57.1±5.2 40.0±4.3 2247.5±845.3 97.5±15.3 92.1±11.4 50.4±4.1 48.9±5.5 698.9±459.8 10.7077 9.6502 9.9895 14.2240 6.8847＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

3 討論

頑固性心力衰竭也叫做難治性心力衰竭，因其心力衰竭癥狀持續(xù)存在，并且對(duì)現(xiàn)有治療效果較差。頑固性心力衰竭導(dǎo)致心輸出量明顯減少,進(jìn)而引起神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，以上各種因素導(dǎo)致心臟的前后負(fù)荷增加,心力衰竭加重,進(jìn)一步損害腎臟功能,從而形成惡性循環(huán)[3]。有研究[4]表明，在給予各種藥物治療未見好轉(zhuǎn)情況下，充血性心力衰竭患者應(yīng)用持續(xù)性腎臟替代治療能夠有效降低病死率。持續(xù)性腎替代治療可有效的輔助治療充血性心衰,其在降低血容量的同時(shí),又可以清除炎性介質(zhì)及其它內(nèi)源性毒性溶質(zhì)，阻斷神經(jīng)激素與血流動(dòng)力學(xué)之間的惡性循環(huán)。因持續(xù)腎替代治療可以緩慢持續(xù)清除血管內(nèi)及組織間隙中多余水分及肌酐、尿素氮、腫瘤壞死因子等毒素，保證酸堿、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，這些都對(duì)原發(fā)病的治療十分有利[5]。雖然強(qiáng)心劑、利尿劑已正確應(yīng)用,但心衰血容量過仍然是頑固性心衰的主要矛盾。血液濾過使血容量減少，與應(yīng)用利尿劑不同,它是等滲性脫水,從而有效避免了各種離子紊亂發(fā)生機(jī)神經(jīng)內(nèi)分泌激活。有文獻(xiàn)報(bào)道[6]，在持續(xù)腎替代治療過程中，因循環(huán)中的炎性介質(zhì)及心肌抑制因子的通過有效濾過而清除，使一些對(duì)藥物和主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏（IABP等治療均無反應(yīng)的心力衰竭患者的心功能得到改善。血液濾過可以使血管內(nèi)外液體達(dá)到理想平衡狀態(tài)，減輕的前后負(fù)荷,使心肌順應(yīng)性明顯改善，最終使心功能逐漸改善。頑固性心力衰竭患者中一般都會(huì)伴有電解質(zhì)紊亂,如低鈉、低鉀及低鎂血癥,這些均可以引起心電紊亂，并引起嚴(yán)重的心律失常和猝死。嚴(yán)重心力衰竭患者，雖然利尿是常規(guī)有效治療，但只是通過大量利尿劑很難實(shí)現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡，而血液濾過就可以使上述平衡很容易實(shí)現(xiàn)[7]。血液濾過對(duì)血容量過多的晚期心衰效果明顯，是一種簡(jiǎn)單而有效的治療方法。頑固性心力衰竭患者血漿BN P水平隨心衰程度的加重而增加,且治療后明顯下降,BN P可以反應(yīng)心衰的程度、療效以及預(yù)后。而隨著治療后血漿 BN P水平降低，心臟LVEF逐漸升高，這進(jìn)一步證實(shí)了BNP水平的降低反映了心功能的改善[8]。

以上研究表明，經(jīng)CRRT治療后，頑固性心衰患者血漿BNP明顯低于治療前,LVEF高于治療前,從而證實(shí)了CRRT治療頑固性心衰療效顯著。

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A

1674-0742（2015）01（a）－0047-02

2014-11-12）

陳濤（1974-），男，遼寧鞍山人，碩士學(xué)位，副主任醫(yī)師，研究方向：危重癥患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。