經(jīng)顱多普勒超聲輔助尿激酶溶栓的臨床研究

殷 萍 魏亞芬 秦悅洋

黑龍江省醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科，黑龍江哈爾濱 150036

經(jīng)顱多普勒超聲輔助尿激酶溶栓的臨床研究

殷 萍 魏亞芬 秦悅洋

黑龍江省醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科，黑龍江哈爾濱 150036

目的評價經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)輔助尿激酶溶栓治療腦梗死的有效性。方法 將2012年1月—2014年1月在該院就診的60例急性腦梗死患者隨機分為TCD輔助溶栓組和對照組，TCD輔助溶栓組給予尿激酶靜脈溶栓的同時開始低強度TCD監(jiān)測并且持續(xù)2 h，對照組單用尿激酶，根據(jù)TCD血流速度及頻譜形態(tài)判斷溶栓前、后24 h TIBI分級變化，臨床隨訪評定溶栓前后不同時間的NIHSS評分和Barthel指數(shù)。結(jié)果TCD輔助溶栓組血管完全再通者為15例（50%），部分再通為12例（40%），對照組完全再通者為9例（30%），部分再通為9例（30%），TCD輔助溶栓組血管再通率明顯高于對照組。溶栓后2組間NIHSS評分和Barthel指數(shù)評分比較差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論 TCD輔助尿激酶溶栓可提高血管再通率，改善患者NIHSS評分和Barthel指數(shù)。

經(jīng)顱多普勒超聲；尿激酶；溶栓；腦梗死

腦梗死嚴重地威脅著人體的健康，主要體現(xiàn)為發(fā)病率高、致殘率高，而且病死率高。急性期溶栓是處于發(fā)病6 h以內(nèi)的有效的治療方法，其作用是缺血性卒中患者腦灌注進行恢復。選擇尿激酶靜脈溶栓治療方式，與傳統(tǒng)方法相比較，患者的神經(jīng)功能得以明顯改善。但是，當病情處于早期階段，其再通率較低，還容易出現(xiàn)出血性并發(fā)癥.部分研究探索超聲輔助溶栓技術(shù)。選取該院2012年1月—2014年1月神經(jīng)內(nèi)科收治的60例急性腦梗死患者經(jīng)過臨床實踐可以發(fā)現(xiàn)，其具有提高閉塞血管再通率的作用，同時還可以減少溶栓藥物的用量，又可以快速檢測顱內(nèi)病變動脈的狹窄、閉塞或再通，有望成為一種高效、安全的輔助溶栓療法.該研究旨在探討TCD能否增加尿激酶溶栓效率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次分析選擇該院神經(jīng)內(nèi)一科所收治的急性腦梗死患者60例，入選標準如下：(1)所有患者的病情都符合1995年全國第四次腦血管病會議制訂的腦梗死的診斷標準；(2)頭顱CT沒有顯示出責任病灶；(3)病程界定在 6 h內(nèi)；(4)癱瘓肢體肌力三級以下；(5)沒有出現(xiàn)明顯的意識障礙；(6)沒有出現(xiàn)溶栓治療的禁忌癥；(7)沒有出現(xiàn)較為嚴重的其他系統(tǒng)疾??；(8)沒有房顫征兆；(9)患者或家屬在溶栓治療知情書上已經(jīng)簽字。排除標準：(1)腦缺血(TIA)單次發(fā)作，或者迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀較為輕微者；(2)病史和體檢與蛛網(wǎng)膜下腔出血相符合；(3)經(jīng)過兩次降壓治療后，血壓仍然超過180/110 mm Hg；(4)經(jīng)過CT檢查，發(fā)現(xiàn)有出血、腦水腫、腫瘤、動靜脈畸形以及占位效應等現(xiàn)象；(5)患者在14 d內(nèi)有做過大手術(shù)，或者出現(xiàn)創(chuàng)傷的患者，7 d內(nèi)有接受過動脈穿刺，出現(xiàn)過有活動性內(nèi)出血病癥等；(6)正在應用抗凝劑，或者卒中前48 h曾經(jīng)使用過肝素治療；(7)病史有出血素質(zhì)、血液疾病、凝血障礙，或者使用抗凝藥物史，其中血漿凝血酶時間(PT)超過15 s、活化部分凝血活酶的時間 (APTT)超過40 s、血液國際標準化比值(INR)超過1.4，血小板計數(shù)低于 100×109/L).按就診先后順序隨機分為尿激酶對照組及TCD輔助溶栓組.TCD輔助溶栓組與對照組年齡分別為（60.2±8.3）歲和（59.8±9.2）歲，男性分別為 20例（66.7%）和21例（70.0%）,發(fā)病開始至溶栓時間分別為（3.5±1.2）和（3.6±1.4）h，余患者基線資料見表1，兩兩配對比較差異無統(tǒng)計學意義.

表1 患者的基線資料

1.2 治療方法

60例患者按入院先后順序隨機分為TCD輔助溶栓組和對照組，所有入院患者急查頭CT/MRI、血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝功、腎功、血糖、離子，按上述標準除外腦出血、嚴重肝腎功能異常、出血傾向等溶栓禁忌.具體治療方法:(1)對照組患者給予尿激酶100萬u溶入到100 mL的生理鹽水中進行靜脈滴注，30 min內(nèi)滴完；（2）TCD輔助溶栓組：除上述方法靜點尿激酶外，同時予超聲輔助溶栓，超聲型號所選擇的是彩色經(jīng)顱多普勒超聲。具體監(jiān)測方法和部位：檢測所采用的是經(jīng)顱多普勒超聲頭架固定2 MHz超聲監(jiān)護探頭，將超聲發(fā)射功率預定在0.25 W/cm2，取樣容積界定在不10～15 mm，檢測持續(xù)2 h。接受監(jiān)測的部位通常是設在發(fā)現(xiàn)有殘余血流信號的位置，這里已經(jīng)接近無信號區(qū)域；如果沒有信號，就意味著監(jiān)測已經(jīng)接近正常的動脈區(qū)；如果頸內(nèi)動脈(ICA)呈現(xiàn)出閉塞狀態(tài)，而MCA近端沒有閉塞，監(jiān)測部位則處于MCA主干的遠端；如果TIBI正常血流信號，而臨床考慮大腦中動脈(MCA)供血區(qū)腔隙性梗死，要對MCA主干的中段進行檢測；如果臨床疑為小的皮質(zhì)卒中，要對MCA主干的遠端進行監(jiān)測。溶栓后兩組患者常規(guī)改善循環(huán)、抗血小板聚集及腦保護治療相同。TCD參照Demchuk等提出了腦血流評分(TIBI)血流分級[1]，對于所探測到的血流信號分為6個等級，如下：0級：沒有血流信號；1級：有微小的血流信號出現(xiàn)；2級：有圓鈍的血流信號出現(xiàn)；3級：有衰減血流的信號出現(xiàn)；4級：有狹窄的血流信號出現(xiàn)；5級：有正常的血流信號出現(xiàn).TIBI 0級和1級是完全閉塞的；TIBI 2級和3級是部分閉塞，或者經(jīng)過溶栓時候，部分再通；TIBI 4級和5級是沒有閉塞，或者完全再通。TCD輔助溶栓組與對照組在溶栓前和溶栓后的24 h要用經(jīng)顱多普勒超聲進行兩次血流檢測.對照組患者僅僅佩帶超聲頭架即可，但要求每次檢查時間限制在3 min以內(nèi)。此外，溶栓前以及溶栓后的2 h、24 h、90 d進行NIHSS評分評定。溶栓后的30 d以及90 d時，進行隨訪，并行Barthel指數(shù)評分。溶栓前和溶栓后的24 h，對兩組患者進行血管TIBI分級比較。

1.3 統(tǒng)計方法

應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

兩組患者中,各有1例患者溶栓后發(fā)生腦出血，但無因超聲治療而發(fā)生皮膚灼傷等嚴重的并發(fā)癥。

2.1 溶栓前、后24 h TIBI分級變化

TCD輔助溶栓組完全再通15例 (50%)，部分再通 12例（40%），對照組完全再通9例(30%)，部分再通9例（30%），TCD輔助溶栓組血管再通率高于對照組。

表2 治療前后血管再通比較

2.2 溶栓前及溶栓后的2 h、24 h、90 d

NIHSS評分比較見表3。溶栓后2 h、24 h、90 d TCD輔助溶栓組NIHSS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 溶栓前后NIHSS評分比較（）

表3 溶栓前后NIHSS評分比較（）

組別(n=20例)溶栓前 溶栓后2 h 溶栓后24 h 溶栓后90 d TCD輔助溶栓組對照組tP 17.8±6.5 18.1±6.3 0.148＞0.05 10.8±5.6 14.6±5.8 2.108＜0.05 8.6±3.2 12.7±3.3 3.989＜0.05 7.4±3.1 11.8±3.5 4.209＜0.05

2.3 溶栓后30、90 dBarthel指數(shù)評分比較

溶栓后30 d、90 d TCD輔助溶栓組Barthel指數(shù)評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 溶栓后30、90dBarthel指數(shù)評分比較（）

表4 溶栓后30、90dBarthel指數(shù)評分比較（）

組別（n=20例） 溶栓后30 d 溶栓后90 d TCD輔助溶栓組對照組tP 81.5±14.8 62.4±11.2 4.602＜0.05 90.2±15.3 68.6±12.6 4.874＜0.05

3 討論

目前，靜脈溶栓被用于治療急性腦梗死，已經(jīng)成為了常用手段。但由于再通率低，且出血并發(fā)癥的因素影響，仍然使一半以上的患者恢復效果不夠理想。2001年，Alexandrov[2]發(fā)現(xiàn)，早期溶栓治療結(jié)合超聲監(jiān)護治療，血管再通率會有所提高，超聲能夠使rt-PA的治療作用有所加強，同時，還具有促進卒中后功能恢復的趨勢。研究[3]表明，用rt-PA溶栓的時候，在體外經(jīng)皮可以同時給予超聲照射，頻率界定在20-120 k Hz，療效效果明顯增強，這就說明體外低頻超聲具有加速纖溶酶纖溶凝血塊的作用。有關(guān)超聲波直接溶栓作用原理為：聲空化效應、微蒸汽效應、微粒子流效應和熱效應等等。因rt-PA價格昂貴，我國較為常用的溶栓藥物是尿激酶，TCD是否對于尿激酶溶栓具有輔助作用，有關(guān)研究尚少見報告.該研究顯示TCD輔助溶栓組血管完全再通率（90%）較對照組血管完全再通率（60%）提高，血管未再通比例下降，差異有統(tǒng)計學意義，說明超聲輔助溶栓可以提高溶栓成功率，與以往關(guān)于超聲輔助溶栓可提高rt-PA溶栓成功率結(jié)果一致[2]。

腦梗死后，動脈再通的速度與早期癥狀的改善以及長期預后存在著密切的關(guān)系[4-5]。腦梗死的急性期促使閉塞的動脈再通后，促進了缺血半暗帶恢復，使得神經(jīng)功能得以改善。TCD對血管再通過程可以進行監(jiān)測，將血管再通的時間確定下來.靜脈注射rt-PA后，大血管近端閉塞的平均再通率介于25%～30%之間[6]，該研究顯示，尿激酶溶栓血管可以實現(xiàn)30%的完全再通率，TCD輔助溶栓組血管再通率與尿激酶對照組相比，明顯增高。TCD輔助溶栓組患者溶栓后的2 h、24 h、90 d的NIHSS評分與對照組相比明顯降低。溶栓后，Barthel指數(shù)要比對照組高一些，這就說明，采用TCD輔助溶栓組患者治療，患者的神經(jīng)功能缺損恢復程度要高于對照組，其臨床預后的良好效果與超聲促進血管早期再通存在著必然的聯(lián)系。

安全性是臨床使用超聲溶栓治療的時候所需要關(guān)注的問題.經(jīng)過動物實驗顯示，其可以達到1.6 W/cm2的輕度，1 MHz連續(xù)波超聲可以增加白細胞與內(nèi)皮黏附，對炎癥反應具有暫時增強的作用。但是，但不會因此而造成內(nèi)皮細胞不可逆性損傷。治療性連續(xù)波超聲的非熱能作用會通過膜破壞而引起細胞內(nèi)鈣升高，細胞內(nèi)毒性因此而激活。絕對溫度上升會導致超聲熱量的毒性提升，那么，就不能將治療性超聲波直接作用于外露的腦組織，而使用移動法較為安全.該研究亦顯示兩組患者出血比例無差異，且無因超聲治療而發(fā)生皮膚灼傷等嚴重的并發(fā)癥，進一步驗證了超聲溶栓的安全性。臨床上較為常用的超聲波劑量是0.75～1.25 W/cm2，頻率是是800 kHz。目前，有研究采用TCD+ rtPA+微泡方法治療急性腦梗死患者，治療后的血管完全再通率有所增加[7-9]。

該研究可以初步證明，TCD對增強尿激酶溶栓具有促進作用。TCD輔助溶栓藥物溶栓治療腦梗死作為神經(jīng)科的研究熱點，評價尚待進一步多中心、大樣本的研究.

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R743.34

A

1674-0742（2015）01（b）－0164-03

2014-11-10）

殷萍（1982—），女，黑龍江哈爾濱人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：腦血管病。