早期康復(fù)對急性腦梗死偏癱患者運動功能及生活能力的影響

孫建偉 胡曉華 董燕 荊山 余澤310051武警浙江總隊杭州醫(yī)院康復(fù)二科

早期康復(fù)對急性腦梗死偏癱患者運動功能及生活能力的影響

孫建偉 胡曉華 董燕 荊山 余澤
310051武警浙江總隊杭州醫(yī)院康復(fù)二科

目的：觀察早期康復(fù)干預(yù)對急性腦梗死偏癱患者運動功能及生活能力的影響。方法：選取60例急性腦梗死偏癱患者為研究對象，按照數(shù)字法隨機分為早期康復(fù)組、康復(fù)組和對照組，每組20例。早期康復(fù)組在溶栓后2 d開始康復(fù)干預(yù)，康復(fù)組在溶栓后5～7 d開始康復(fù)干預(yù)，對照組僅接受常規(guī)治療。記錄3組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生率，隨訪6個月，比較3組患者30 d及6個月后運動功能及生活能力評分。結(jié)果：早期康復(fù)組和康復(fù)組并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但早期康復(fù)組和康復(fù)組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。早期康復(fù)組和康復(fù)組30 d、6個月的FMA、ADL評分均顯著高于對照組，組間兩兩比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。早期康復(fù)組30 d、6個月的FMA評分和ADL評分亦顯著高于康復(fù)組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論：早期康復(fù)訓練可降低急性腦梗死患者截癱相關(guān)并發(fā)癥的風險，并且可改善患者的運動能力和生活能力。

急性腦梗死；康復(fù)治療；偏癱；運動功能；生活能力

急性缺血性腦卒中(腦梗死)是神經(jīng)內(nèi)科的常見病，這類患者常遺留不同程度的功能障礙，尤以運動功能障礙最常見，給患者的生活及身心健康造成了極大影響。最大程度降低患者運動功能障礙，提高病后生活能力，是目前醫(yī)療工作者亟待解決的問題[1-2]。近年來，隨著卒中院前急救網(wǎng)絡(luò)、介入及藥物溶栓治療的發(fā)展，極大地提高了缺血性腦卒中的快速診治率，但由于未重視康復(fù)訓練的時效性及系統(tǒng)性，部分患者出院后的運動功能及生活能力較差。我科對急性腦梗死截癱患者開展早期康復(fù)干預(yù)取得了一定的效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2013年10月-2014年1月收治急性腦梗死偏癱患者60例，入選病例均為首次發(fā)病，發(fā)病時間均≤24 h，入院時一側(cè)上肢和下肢肌力0～1級，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查，診斷符合全國第四屆腦血管病學術(shù)會議制定的標準。排除年齡＞80歲，入院時已有嚴重的心臟病或肝、腎功能不全，以及有出血傾向或血小板、凝血功能異?；颊?。本次研究共納入60例病例資料，按照數(shù)字法隨機分為早期康復(fù)組、康復(fù)組和對照組，每組20例，患者本人及家屬均知情同意本次研究。

治療方法：3組患者入院后均給予急性腦梗死常規(guī)藥物治療，包括營靜脈溶栓，營養(yǎng)神經(jīng)，降低顱內(nèi)壓，鈣離子拮抗劑，清除自由基，維持水電解質(zhì)平衡以及控制血壓、血糖等對癥治療。對照組實施常規(guī)的康復(fù)訓練方案，內(nèi)容包括入院后健康教育，肢體按摩以及康復(fù)理療等，但不要求患者的訓練時間、強度等。早期康復(fù)組在溶栓后2 d開始康復(fù)干預(yù)，康復(fù)組在溶栓后7 d開始康復(fù)干預(yù)，包括臥床期和非臥床期的肢體、平衡訓練。①臥床期肢體、平衡訓練：肢體保持合適的功能位，如盡量避免上肢過屈，下肢過伸，足下垂等抗痙攣體位；避免肢體受壓，定時交替翻身，并在許可的范圍內(nèi)作關(guān)節(jié)被動運動，并要求患者健側(cè)協(xié)助患側(cè)肢體被動活動；肌力0～1級時主要作被動運動，包括手指、前臂以及腕、肘、肩關(guān)節(jié)的各種外展、內(nèi)收、水平外展及內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋運動等，下肢行雙橋、內(nèi)旋、髖關(guān)節(jié)被動伸展、屈曲、內(nèi)收運動，膝關(guān)節(jié)被動屈伸，踝關(guān)節(jié)被動背屈運動。肌力達2級可行上述部位的主動助力運動及坐位平衡、轉(zhuǎn)換訓練。坐位平衡訓練，依次進行軀干、腰背肌、骨盆控制訓練、坐位重心轉(zhuǎn)移以及抗阻力訓練等；臥坐轉(zhuǎn)換訓練，先取健側(cè)臥位，健側(cè)下肢插在患側(cè)下并鉤住患肢，將患肢移遠，再用健側(cè)上肢支撐坐起；肌力達3級后可逐漸向下一階段過渡。②非臥床期肢體、平衡訓練：要求患者主動完成肘、腕、指、髖關(guān)節(jié)等各關(guān)節(jié)各方向活動，訓練關(guān)節(jié)控制能力。下肢行單橋、坐-站轉(zhuǎn)移、站立平衡訓練。肌力達4級后行上述關(guān)節(jié)的抗阻訓練、日常生活自理能力訓練(如穿衣、修飾、進食、刷牙等)，步態(tài)訓練，并指導陪護人員協(xié)助訓練，從而安全、有序地完成坐位轉(zhuǎn)換、坐位平衡、站立平衡、步行等活動?；贾鲃舆\動一般3次/d，20～30 min/次，遵循由慢到快、由輕到重、由單一關(guān)節(jié)到全身的循序漸進原則，不強調(diào)過度，以患肢酸感或不適為限。

評估方法和標準[3]：隨訪6個月，記錄3組患者發(fā)病30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括褥瘡、肺部或泌尿系統(tǒng)感染、肩手綜合征、吞咽障礙、關(guān)節(jié)攣縮。評估并比較30 d及6個月后運動功能及生活能力評分，運動功能評分采用Fugl-Meger評 定 法 (Fugl-Meger array，F(xiàn)MA)。日常生活活動能力(activities of dailyliving，ADL)評分采用巴氏指數(shù)(BI)，相關(guān)評分均由同一醫(yī)師進行。

統(tǒng)計學處理：本次研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0軟件錄入分析，計量資料采用(±s)表示，組間對比采用t檢驗，并發(fā)癥發(fā)生情況采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 3組患者發(fā)病30 d并發(fā)癥的比較(例)

表2 3組患者康復(fù)治療后30 d、6個月運動功能和生活能力評分比較(±s)

表2 3組患者康復(fù)治療后30 d、6個月運動功能和生活能力評分比較(±s)

注：與對照組比較，★P＜0.05；與康復(fù)組比較，#P＜0.05。

組別 FMA ADL 30 d 6個月 30 d 6個月早期康復(fù)組 69.6±7.5★# 74.5±10.6★# 55.8±14.8★# 75.8±13.1★#康復(fù)組 60.1±8.4★ 66.4±8.5★ 41.2±12.5★ 61.2±10.6★對照組 43.1±8.4 46.4±7.7 30.2±8.3 41.2±7.7

結(jié)果

3組患者發(fā)病30 d并發(fā)癥的比較：早期康復(fù)組和康復(fù)組并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但早期康復(fù)組和康復(fù)組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；上述結(jié)果提示康復(fù)訓練可降低并發(fā)癥發(fā)生率，但早期康復(fù)訓練并不能進一步降低其風險，見表1。

3組患者康復(fù)治療后30 d、6個月的運動功能和生活能力評分：早期康復(fù)組和康復(fù)組30 d、6個月的FMA、ADL評分均顯著高于對照組，組間兩兩比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。進一步比較發(fā)現(xiàn)，早期康復(fù)組30 d、6個月的FMA評分和ADL評分亦顯著高于康復(fù)組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，提示康復(fù)訓練有利于改善患者的運動功能和生活能力評分，并且早期康復(fù)可使上述評分獲得進一步提高，見表2。

討論

我們通過記錄3組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生率分析不同時間段的系統(tǒng)性康復(fù)訓練對截癱相關(guān)并發(fā)癥的影響，并對所有患者隨訪6個月，比較系統(tǒng)性康復(fù)訓練對發(fā)病后短期、長期神經(jīng)功能及生活能力的影響。我們發(fā)現(xiàn)早期康復(fù)組和康復(fù)組并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組，但早期康復(fù)組和康復(fù)組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異，提示康復(fù)訓練能降低因長期臥床、活動較晚引起的并發(fā)癥發(fā)生率，但早期康復(fù)并不能進一步降低其風險。在對急性缺血性腦卒中患者臥床相關(guān)并發(fā)癥的研究中發(fā)現(xiàn)，隨著臥床時間延長，開展肢體鍛煉及相關(guān)關(guān)節(jié)活動越晚，引起并發(fā)癥的風險越高，而且如嚴重的肺部感染、關(guān)節(jié)攣縮等甚至會影響患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸[4]。因此，有必要對急性腦梗死截癱患者在入院后即給予合理的康復(fù)指導，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

國外研究發(fā)現(xiàn)，不同時間段開展康復(fù)訓練會影響腦卒中患者的預(yù)后[5]，急性腦梗死截癱患者溶栓治療后的運動功能及生活能力恢復(fù)程度對預(yù)后具有重要意義，這類患者的生存質(zhì)量與日常生活能力密切相關(guān)，恢復(fù)日常生活能力對生存質(zhì)量有明顯改善作用，應(yīng)最大限度地提高功能評分，降低疾病對生活能力的影響[6]。遠離病灶區(qū)的神經(jīng)元細胞具有軸突再生、側(cè)支發(fā)芽、突觸重塑等功能，尤其在缺血性損傷早期明顯，其代償功能隨著病程延長而降低，上述發(fā)現(xiàn)為早期康復(fù)理論奠定了基礎(chǔ)[7]。我們發(fā)現(xiàn)康復(fù)訓練有利于改善患者的運動功能和生活能力評分，并且早期康復(fù)可使上述評分獲得進一步提高，溶栓后2 d開展系統(tǒng)性的康復(fù)訓練可改善患者的神經(jīng)功能恢復(fù)程度。臨床研究發(fā)現(xiàn)，康復(fù)訓練可改善大腦皮層缺血區(qū)的血液循環(huán)，刺激環(huán)路的重新形成，并使神經(jīng)元細胞的興奮性增加，代償性地增加了神經(jīng)元細胞的內(nèi)適應(yīng)性和敏感性。

綜上所述，早期康復(fù)訓練可降低急性腦梗死患者截癱相關(guān)并發(fā)癥的風險，并且可改善患者的運動能力和生活能力。這類患者溶栓后應(yīng)密切觀察，若神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進展，生命體征平穩(wěn)，應(yīng)根據(jù)患者的實際情況，包括年齡、體質(zhì)、肌力恢復(fù)情況及不同階段，盡早予以綜合、規(guī)范、系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉。

[1]王喬,潘習龍,齊紅梅,等.二級綜合醫(yī)院腦卒中患者早期康復(fù)治療現(xiàn)狀及影響因素分析[J].中國康復(fù),2013,28(2):120-122.

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表1 兩組患者生存質(zhì)量評分情況對比(±s)

表1 兩組患者生存質(zhì)量評分情況對比(±s)

注：與對照組相比，△P＜0.0；與治療前比較，★P＜0.05。

評分 生理領(lǐng)域 心理領(lǐng)域 社會關(guān)系領(lǐng)域 環(huán)境領(lǐng)域 總分平均值對照組 治療前 22.4±3.7 22.3±6.7 7.0±1.1 31.2±6.2 82.9±16.3治療后 23.9±4.2 21.9±6.0 7.2±1.3 31.1±5.7 84.1±15.2觀察組 治療前 23.6±3.6 21.4±5.1 7.1±1.4 29.8±6.1 81.9±16.2治療后 29.8±4.1△★ 26.6±4.9△★ 11.3±1.8△★ 35.9±5.9△★ 103.6±15.3△★

討論

糖尿病腎病是最常見的慢性并發(fā)癥之一，由DN導致的ESRD是DM患者主要死亡原因之一。血液透析是ESRD患者維持生命的重要方法，目前絕大部分由DN導致ESRD患者需要進行維持性血液透析治療，據(jù)文獻報道，全球范圍透析人數(shù)以7%的速率逐年增長[3]，成為影響人類生存質(zhì)量的重要問題。雖然HD可以通過改善軀體狀態(tài)達到延長患者生命的作用，但其也容易導致多種并發(fā)癥的發(fā)生，如貧血、營養(yǎng)不良、心力衰竭等，并且在MHD治療受到經(jīng)濟狀況、家庭支持等條件限制，影響了患者生存質(zhì)量的提高[4]。

家庭跟進護理干預(yù)是近年引入的新護理理念，但隨著社會老齡化趨勢加快，老年患者增加，越來越多的醫(yī)院逐漸嘗試開展相應(yīng)的家庭跟進護理服務(wù)項目，并在預(yù)防長期臥床患者褥瘡、提高腦卒中患者生存質(zhì)量等方面積累了臨床護理經(jīng)驗體會[5]。

本研究將家庭跟進護理模式應(yīng)用于MHD，經(jīng)3個月干預(yù)后，觀察組患者的生存質(zhì)量總評分由干預(yù)前的(85.6±16.2)升高至(109.7±15.3)，顯著高于對照組的(86.1±15.26)，說明家庭跟進護理在提高MHD患者生存質(zhì)量方面效果明顯。

家庭跟進護理的過程中需要注意的是制定護理計劃要全面且及時調(diào)整，并特別注意患者的心理護理，緩解MHD患者普遍存在的悲傷、焦慮等情緒，為患者及家屬提供情感及信息支持，獲得患者及家屬的信任與配合，以達到最終目標。

綜上所述，觀察組患者生存質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組，充分說明家庭跟進護理可以有效提高糖尿病腎病維持性血液透析患者的生存質(zhì)量，滿意度較高，值得在臨床上普遍推廣與應(yīng)用。

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Influence of early rehabilitation on the motor function and living ability of acute cerebral infarction patients with hemiplegia

Sun Jianwei,Hu Xiaohua,Dong Yan,Jing Shan,Yu Ze
The Second Rehabilitation Department of Armed Police Zhejiang Corps Hangzhou Hospital 310051

Objective:To observe the influence of early rehabilitation intervention on the motor function and living ability of acute cerebral infarction patients with hemiplegia.Methods:60 acute cerebral infarction patients with hemiplegia were selected as the research objects.The patients were randomly divided into the early rehabilitation group,the rehabilitation group and the control group with 20 cases in each according to the figures.The early rehabilitation group began rehabilitation intervention in 2 days after thrombolysis.The rehabilitation group began rehabilitation intervention in 5～7 days after thrombolysis.The control group only received routine treatment.The incidence rates of complications during the hospitalization of patients in 3 groups were recorded. Followed up for 6 months,the motor function and living ability scores of patients in 3 groups were compared after 30 days and 6 months.Results:The incidence rates of complications in the early rehabilitation group and the rehabilitation group were significantly lower than that of the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05),but the incidence rates of complications between the early rehabilitation group and rehabilitation group had no significant difference(P＞0.05).The FMA、ADL scores of the early rehabilitation group and the rehabilitation group in 30 days,6 months were significantly higher than those of the control group,the two comparative differences between groups was statistically significant(P＜0.05).The FMA、ADL scores of the early rehabilitation group in 30 days,6 months were significantly higher than those of the rehabilitation group,the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion:Early rehabilitation training can reduce the risk of hemiplegia related complications in the acute cerebral infarction patients,and improve the motor function and living ability of patients.

Acute cerebral infarction;Rehabilitation treatment;Hemiplegia;Motor function;Living ability

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.8.92