膝關(guān)節(jié)骨挫傷及隱性骨折的MR檢查

陳勝良 王大江 陳軍 黃新健 趙黔云 黃杰564400貴州省遵義市余慶縣人民醫(yī)院影像科

膝關(guān)節(jié)骨挫傷及隱性骨折的MR檢查

陳勝良 王大江 陳軍 黃新健 趙黔云 黃杰
564400貴州省遵義市余慶縣人民醫(yī)院影像科

目的：探討骨挫傷及隱性骨折的MR檢查方法和早期有效診斷，為臨床早期治療提供影像診斷依據(jù)。方法：2013年9月-2014年9月收治X線檢查陰性同時伴外科臨床表現(xiàn)者36例，對其進行膝關(guān)節(jié)MR常規(guī)序列掃描。結(jié)果：36例骨挫傷及隱性骨折，其中脛骨外側(cè)平臺挫傷31例，脛骨內(nèi)側(cè)平臺損傷26例，股骨挫傷13例，腓骨小頭挫傷5例，合并半月板損傷28例，合并韌帶損傷20例，合并前交叉韌帶損傷3例，合并后交叉韌帶損傷1例。結(jié)論：骨挫傷及隱性骨折在MR的PDW SPAIR序列上有著共同的長T2信號(高信號)特點，能清楚顯示損傷的部位及損傷程度，提供無創(chuàng)檢查和及時明確的診斷，是一項有價值并值得推廣的檢查方法。

隱性骨折；骨挫傷；膝關(guān)節(jié)；MR檢查；PDW SPAIR序列

骨挫傷是指病變部位出血、微小骨小梁斷裂和水腫，常規(guī)X線平片正常，而CT檢查顯示為正?；蚓植抗琴|(zhì)輕度稀疏，骨挫傷及隱性骨折，經(jīng)常造成誤診和漏診[1]?，F(xiàn)就我院收集的36例膝關(guān)節(jié)骨挫傷及隱性骨折的MR檢查診斷回顧性分析如下。

資料與方法

36例膝關(guān)節(jié)骨挫傷及隱性骨折中，右側(cè)20例(55%)，左側(cè)14例(39%)，雙側(cè)2例(5%)，其中男21例，女15例，年齡13～70歲，平均38.5歲，患者受傷1～5 d內(nèi)首先進行X線檢查無陽性征像，查體：左膝關(guān)節(jié)腫脹，抽屜試驗陽性(+)，浮髕試驗(+)，關(guān)節(jié)外側(cè)間隙壓痛(+)，外傷側(cè)膝關(guān)節(jié)均有疼痛，部分患者不能屈膝并行走困難病史等，行MR常規(guī)掃描。

方法：采用飛利浦Achieva 1.5T超導(dǎo)磁共振成像儀，患者仰臥，足先進，使用表面線圈，常規(guī)進行矢狀位、冠狀位及橫斷位掃描，矢狀面SE T1WI序列(TR：500 ms，TE：17 ms，F(xiàn)A：90°)；TSE T2WI(TR：2 800 ms，TE：80 ms，F(xiàn)A：90°)；矢狀面PDW SPAIR序列(TR：3 000 ms，TE：30 ms，F(xiàn)A：90°)；冠狀面T2WI SPAIR序列(TR：5530 ms，TE：60 ms，F(xiàn)A：90°)；橫斷位T2WI SPAIR序列(TR：3 520 ms，TE：60 ms，F(xiàn)A：90°)；橫斷位3D WATS序列(TR：20 ms，TE：8.5 ms，F(xiàn)A：25°)；層厚=3 mm，間隙=0.3 mm，F(xiàn)OV=160～704 mm，NSA=2～4，矩陣512×512。

診斷標準：骨挫傷或隱匿性骨折在MRI的信號表現(xiàn)：T1WI上呈片狀或線、條狀長T1信號，邊緣模糊，T2WI上呈片狀稍長T2信號(比脂肪高)或高低不一的混雜信號，PDW SPAIR上呈片狀、網(wǎng)格狀或線狀長T2信號。

結(jié)果

36例膝關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片檢查均未發(fā)現(xiàn)骨折征像，MR檢查則見隱性骨折；骨挫傷及隱性骨折在MR的T1WI像表現(xiàn)為小片狀或線狀或不規(guī)則低信號，PDW SPAIR序列上則為高信號；其中脛骨外側(cè)平臺挫傷31例，脛骨內(nèi)側(cè)平臺26例，股骨挫傷13例，腓骨小頭挫傷5例，合并半月板損傷28例(單側(cè)半月板損傷21 例)，合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷10例，合并外側(cè)副韌帶損傷12例，合并前交叉韌帶損傷3例(其中1例部分前交叉韌帶斷裂)，合并后交叉韌帶損傷1例，部分同時合并多處骨挫傷和多處韌帶損傷。36例均不同程度合并膝關(guān)節(jié)積液。

根據(jù)損傷有無累及皮質(zhì)下骨松質(zhì)、骨性關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)軟骨、將隱匿性骨折分為3型[2]，Ⅰ型隱匿性皮質(zhì)下骨折，本組共20例，其損傷僅累及皮質(zhì)下骨松質(zhì)，相應(yīng)骨皮質(zhì)和關(guān)節(jié)軟骨完整，骨髓出現(xiàn)出血、水腫以及骨小梁發(fā)生微骨折(圖1～4)；本組中Ⅱ型隱匿性骨皮質(zhì)骨折10例，關(guān)節(jié)軟骨保持完整，損傷累及骨皮質(zhì)或骨性關(guān)節(jié)面和皮質(zhì)下松質(zhì)骨(圖5～8)；本組Ⅲ型隱匿性骨軟骨骨折共6例，其損傷累及關(guān)節(jié)軟骨、骨皮質(zhì)及骨松質(zhì)和骨性關(guān)節(jié)面(圖9～11)。

36例隱匿性骨折MRI信號表現(xiàn)：30 例SE T1WI序列顯示不規(guī)則線樣低信號骨折線，36例顯示邊界模糊小片狀低信號骨挫傷，5例在TSE T2WI序列顯示線樣稍低信號骨折線，2例顯示邊界模糊小片狀等高信號骨挫傷，在PDW SPAIR序列20例顯示線樣高信號，36例顯示邊界清晰小片狀高信號。

討論

普通X線正側(cè)位片不能顯示膝關(guān)節(jié)外傷的隱性骨折，容易導(dǎo)致誤診和漏診，延誤對患者的及時治療，對患者造成一定的損害，延緩患者的康復(fù)時間，使部分患者致膝關(guān)節(jié)功能喪失而致殘。大部分患者膝關(guān)節(jié)骨挫傷及隱性骨折時均合并不同程度的半月板和韌帶損傷或斷裂等。普通X線檢查無陽性表現(xiàn)而患者持續(xù)疼痛腫脹等臨床外科情況較重者，必須行MR檢查，有利于檢出微骨折及骨挫傷、韌帶和半月板損傷。

隱性骨折通常被稱為骨挫傷，它是代表骨小梁斷裂的骨折，也被叫做微骨折，是損傷后局部骨髓出血、充血、水腫，骨小梁部分斷裂，而沒有骨皮質(zhì)的斷裂；外力導(dǎo)致骨髓局部發(fā)生充血和水腫，引發(fā)一系列局部化學(xué)變化，引起MRI成像時間的變化，信號異常，T2WI及T2加權(quán)脂肪抑制呈高信號，T1WI呈低信號。隱匿性骨折線在SE T1WI序列表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面向骨干走行呈線條狀、網(wǎng)狀或不規(guī)則狀的線樣低信號，骨挫傷為小片狀低信號，低信號替代高信號骨髓，反差大，骨折病灶易顯現(xiàn)，在TSE T2WI序列中，骨折線表現(xiàn)為線樣等低信號；PDW SPAIR(質(zhì)子密度加權(quán)壓脂)序列，可清晰顯示骨髓水腫高信號，特異性高于SE T1WI序列，同時，分辨率優(yōu)于TSE T2WI序列，對骨挫傷具有較高的敏感性和特異性。所以隱性骨折的骨折線可表現(xiàn)為線狀、網(wǎng)狀，不規(guī)則狀，局部受累區(qū)域因骨小梁微小壓迫骨折存在而呈現(xiàn)不規(guī)則形狀的T1WI低信號，T2WI高信號區(qū)[3]。

骨髓信號是決定骨骼MRI的主要信號，正常狀態(tài)下，T1WI T2WI序列中骨髓均呈高信號，當關(guān)節(jié)骨骼損傷發(fā)生骨髓充血、水腫時，長T1長T2信號十分明顯，在T1WI與脂肪高信號對比明顯，T2WI亦呈長T2信號，與骨髓內(nèi)脂肪弛豫時間差別較小，對比度降低，顯示病變的能力減弱，脂肪抑制技術(shù)有效地克服了這一缺點，MR脂肪抑制術(shù)種有一種頻率衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(SPAIR)，是頻率選擇的180°反轉(zhuǎn)、絕熱脈沖，與普通的射頻脈沖相比，這種脈沖脂肪抑制效果好且均勻[4]。能夠100%抑制脂肪信號，易于發(fā)現(xiàn)骨髓病變。脂肪抑制術(shù)能夠顯著降低骨髓腔內(nèi)的脂肪信號，但是骨挫傷引起的骨髓充血、水腫等，信號仍較高。目前，MRI是最有效的骨髓損傷診斷的影像學(xué)方法，尤其是對以骨挫傷為主要表現(xiàn)的隱匿性骨折，具有明顯的診斷優(yōu)勢[5]。STIR序列與SPAIR序列比較，SPAIR序列是在STIR序列的基礎(chǔ)上增加頻率選擇的180°反轉(zhuǎn)脈沖，其壓脂更加均勻。SPAIR序列是目前最佳序列之一。

用MR對外傷膝關(guān)節(jié)常規(guī)檢查，對隱性骨折、韌帶及半月板損傷和斷裂作出早期診斷，從而減少誤診及漏診，能更好幫助臨床外科醫(yī)生對患者制定治療方案和及時的治療提供影像依據(jù)；所以對于常規(guī)X線平片表現(xiàn)陰性的膝關(guān)節(jié)損傷，因癥狀明顯而懷疑韌帶半月板損傷或出現(xiàn)難以解釋的關(guān)節(jié)疼痛癥狀者，行磁共振常規(guī)檢查以排除隱性骨折、韌帶及半月板損傷和斷裂是非常必要的。故MR常規(guī)膝關(guān)節(jié)檢查是隱性骨折檢查診斷不可替代的首選無創(chuàng)檢查方法，值得臨床外科推廣。

圖1

圖2

圖3 圖4

圖5 圖6

圖7 圖8

圖9 圖10 圖11

圖1 Ⅰ型隱匿性皮質(zhì)下骨折(損傷僅累及皮質(zhì)下骨松質(zhì))，左側(cè)股骨內(nèi)側(cè)髁見小片狀長T1信號。

圖2 小片狀長T2信號。

圖3、圖4 左側(cè)股骨下段內(nèi)側(cè)髁見小片狀長T2信號。

圖5、圖6 Ⅱ型隱匿性骨皮質(zhì)骨折(損傷累及骨皮質(zhì))。左側(cè)脛骨上段見小片狀及線狀長T1信號。

圖7、圖8 左側(cè)脛骨上段偏前部見片狀及線狀長T2信號

圖9、圖10、圖11 Ⅲ型隱匿性骨軟骨骨折(損傷累及關(guān)節(jié)軟骨、骨皮質(zhì)及骨松質(zhì)和骨性關(guān)節(jié)面)，關(guān)節(jié)面軟骨不連續(xù)，欠光滑。

MR examination on knee joint bone contusions and occult fractures

Chen Shengliang,Wang Dajiang,Chen Jun,Huang Xinjian,Zhao Qianyun,Huang Jie
Department of Radiology,the People's Hospital of Yuqing County,Zunyi City of Guizhou Province 564400

Objective:To investigate the MR inspection method and effective early diagnosis on bone contusions and occult fractures,in order to provided imaging diagnosis for clinical early treatment.Methods:36 cases of X-ray negative at the same time with surgical clinical manifestation were selected from September 2013 to September 2014,with knee MR conventional sequences scanning.Results:36 cases of bone contusions and occult fractures,including 31 cases of lateral tibial plateau contusion,26 cases of medial tibial plateau injury,13 cases of femoral contusion,5 cases of fibular head contusion,28 cases with meniscus injury,20 cases with ligament injury,3 cases of combined anterior cruciate ligament injury,and 1 case of posterior cruciate ligament injury. Conclusion:Bone contusions and occult fractures had the same characteristics of long T2 signal(high signal)in PDW SPAIR sequences of MR.It can clearly show the location and extent of damage injury,and provide a noninvasive and timely clear diagnosis,so it is a valuable check method,and worthy of popularization.

Occult fracture;Bone contusion;Knee joint;MR examination;PDW SPAIR sequences

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.8.53