主動脈夾層1例誤診分析

韓志領 廖煜 余勇450002河南省鄭州市第一人民醫(yī)院

主動脈夾層1例誤診分析

韓志領 廖煜 余勇
450002河南省鄭州市第一人民醫(yī)院

主動脈夾層是一種相對少見的臨床疾病，但危險程度高。本文簡要介紹主動脈夾層1例誤診分析，供臨床探討。

主動脈夾層；誤診；探討

主動脈夾層(AD)發(fā)病率5～30/100萬[1]，男性大于女性，臨床表現(xiàn)多樣，不典型病例易被誤診，早期明確診斷對預后較為重要。

病歷資料

患者，男，37歲。以“胸悶、右下肢麻木1.5 h”于2013年11月1日8:35來院。患者1.5 h前無誘因出現(xiàn)胸悶、右下肢麻木、冰涼伴焦慮，無胸痛、咳血、呼吸困難，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無言語障礙及意識障礙。家人呼“120”接入。既往高血壓9年，口服依那普利，血壓控制不詳，腦出血后遺癥6年，遺留左側(cè)肢體活動障礙。查體：T 36.2℃，P 51次/min，R 22次/min，BP 150/100 mmHg，發(fā)育正常，仰臥位，神情，焦慮狀態(tài)。口唇無發(fā)紺，伸舌左偏，頸部活動可。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，HR 51次/分，律齊，心音低頓。腹軟，無壓痛，肝脾未及。左上肢屈曲，雙下肢無水腫，四肢皮溫尚可，雙側(cè)足背動脈搏動減弱。左上肢活動受限，左下肢肌力4級，右側(cè)肢體肌力5級，雙足趾痛覺正常。輔助檢查：血糖5.8 mmol/L，心電圖示竇性心動過緩，V3～5導聯(lián)T波正負雙向。心急損傷標志物未回。頭CT右側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁軟化灶。入院診斷：①胸悶待查；②右下肢麻木待查；③高血壓病3級極高危；④腦出血后遺癥。給予吸氧，心電監(jiān)護，阿司匹林片及氯吡格雷片嚼服，與家屬溝通后急診PCI術。PCI示：冠狀動脈未見狹窄。為明確診斷進一步主動脈CTA檢查示：DeBakey I型。建議患者轉(zhuǎn)心胸外科手術治療，患者家屬拒絕，因經(jīng)濟原因要求出院。

討論

隨著醫(yī)務人員的認識不斷增加主動脈夾層診斷率逐漸增加。早期的診斷仍是降低死亡率的關鍵。主動脈夾層是一種比心肌梗死更為兇險的血管性疾病，臨床以發(fā)病急，表現(xiàn)復雜，誤診率高，死亡率高。主動脈夾層發(fā)生后若不及時救治，48 h死亡率36%～72%，1周內(nèi)死亡率62%～91%[2]。病因方面患者多數(shù)合并高血壓、馬方綜合征、主動脈瓣狹窄、動脈瘤、動脈炎等。臨床表現(xiàn)：疼痛為本病突出而有特征性的癥狀，部分患者有突發(fā)、劇烈而持續(xù)且不能耐受的疼痛，呈撕裂樣、刀割樣，疼痛可延動脈內(nèi)膜撕裂方放射。多位于胸部、背部、腹部。部分患者可伴有休克表現(xiàn)。由于夾層血腫的擴展引起管腔狹窄，導致組織器官缺血，引發(fā)多器官功能障礙。

誤診分析：①診斷的思維局限：患者無胸背典型疼痛，是此次漏診的主要原因之一，也體現(xiàn)了首診醫(yī)師對主動脈夾層的認識局限性。②查體不夠詳細：未測量雙上肢血壓，這一體征有助于主動脈夾層的診斷。③不重視輔助檢查：未重視簡單易獲取的輔助檢查，如胸片、超聲、胸部CT等。④臨床表現(xiàn)不夠重視：患者右下肢麻木、冰涼，與繼發(fā)性組織缺血灌流不足有關。

主動脈夾層多見于高血壓患者，臨床以典型的撕裂樣胸背部疼痛為主要特點。部分患者可表現(xiàn)為腹痛、少尿、心衰、肢體偏癱、無力、呼吸困難、咯血、四肢血壓不對稱等，均要想到主動脈夾層的可能性。對部分老年患者、糖尿病、腦卒中后遺癥患者臨床癥狀多不典型，易出現(xiàn)漏診、誤診，故早期的診斷是救治成功的關鍵所在。結(jié)合患者病史、癥狀、體征可選用床旁超聲對患者初步篩查。

圖1 主動脈CTA：DeBakey I型

圖2 升主動脈及降主動脈夾層

圖3 腹主動脈夾層

[1]胡大一.心血管內(nèi)科學高級教程[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2013:452-456.

[2]胡盛壽.心胸外科學高級教程[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2012:205-212.

Analysis of misdiagnosis of 1 case of aortic dissection

Han Zhiling,Liao Yu,Yu Yong
The First People's Hospital of Zhengzhou City,Henan Province 450002

Aortic dissection is a relatively rare kind of clinical disease,but the degree of risk is high.In this paper.the author briefly introduces analysis of misdiagnosis of 1 case of aortic dissection,to provide a discussion for clinic.

Aortic dissection;Misdiagnosis;Discussion

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.8.47