肝硬化并上消化道出血70例的臨床療效分析

戴文玲271400山東省寧陽縣第一人民醫(yī)院

肝硬化并上消化道出血70例的臨床療效分析

戴文玲
271400山東省寧陽縣第一人民醫(yī)院

目的：分析研究肝硬化合并上消化道出血的原因，探討臨床診斷特點(diǎn)和治療方法，提出早期應(yīng)注意的事項(xiàng)。方法：2009年7月-2012年7月收治肝硬化合并消化道出血患者70例，分析相關(guān)的病因，探討治療方法和注意事項(xiàng)。結(jié)果：消化道出血的影響和誘導(dǎo)因素是多方面的，與服用藥物、飲酒、食用烤制較硬食物、過度勞累和刺激有關(guān)。結(jié)論：上消化道出血是肝硬化后期常見并發(fā)癥，臨床治療中應(yīng)結(jié)合多種診斷方法，明確其出血的原因，并實(shí)施針對性的治療，可以及早預(yù)防和有效地減少失血性休克現(xiàn)象發(fā)生，降低死亡率。

肝硬化；合并癥；消化道出血；臨床分析；診斷；治療

資料與方法

2009年7月-2012年7月收治肝硬化合并消化道出血患者70例，男41例，女29例，年齡20～65歲，平均50歲，病程6～16年，平均9年；其中肝炎性肝硬化50例，酒精性肝硬化15例，血吸蟲性肝硬化5例；其中輕度出血30例(出血量＜600 mL/d)，中度出血35例(出血量600～1 000 mL/d)，重度出血5例(出血量＞1 000 mL/d)；上述患者經(jīng)臨床診斷為肝硬化并上消化道出血患者，均已排除其他重要器官重癥疾病患者。主要臨床表現(xiàn)為惡心嘔血、時(shí)有腹部疼痛、消化系統(tǒng)潰瘍、柏油樣便、嗜睡或意識模糊等癥狀。

肝硬化的診斷：明確患者之前是否有肝硬化的病史，肝功檢查報(bào)告。進(jìn)行肝硬化合并消化道出血的患者治療過程中，首先要對患者的病情進(jìn)行檢查和了解。通常采用B超或CT來檢查，經(jīng)過檢查來發(fā)現(xiàn)患者的肝臟是否呈現(xiàn)肝硬化征象?？紤]病毒性肝炎和長期飲酒等危險(xiǎn)因素，伴有門脈高壓或肝功能不全等癥狀，經(jīng)CT或B超檢查可見肝臟組織彌漫性病變，胃鏡檢查可見曲張胃底靜脈的情況。必要時(shí)取患者肝組織進(jìn)行活檢，可見鏡下形成假小葉，對肝硬化的程度進(jìn)一步進(jìn)行確診。肝硬化上消化道出血典型表現(xiàn)是患者出現(xiàn)嘔血或黑便現(xiàn)象，行血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)有失血性貧血，大便隱血試驗(yàn)呈陽性，伴有暈厥、四肢乏力、煩躁不安等癥狀。

出血原因分析：患者上消化道出血原因主要包括：①門脈高壓性胃病出血患者21例(30%)；②食管靜脈曲張破裂出血患者34例(49%)；③急性胃黏膜病變出血患者7例(10%)；④消化系統(tǒng)潰瘍出血患者8例(11%)。為了查找胃出血的原因，還可以在患者病情和生命體征穩(wěn)定的情況下進(jìn)行胃鏡、超聲、CT等檢查，確定出血的部位。對于局部有活動(dòng)性出血的，或者是有近期出血的可確定為出血灶，為制定治療方案提供參考。

治療方法：研究治療方案主要采用一般性的治療方法，還必須做好預(yù)防和針對并發(fā)癥的治療。一般治療：血凝酶1 000 U肌注，1～2次/d，先給予生長抑素0.25 mg靜推，然后再以0.25 mg/h的速度靜滴，防止患者出血，治療過程中避免濫用止血藥。治療過程中需要注意以下幾點(diǎn)：①臨床治療的過程中注意做好腎臟的保護(hù)，關(guān)鍵要確保水電解質(zhì)的平衡。②做好營養(yǎng)以及能量的補(bǔ)給，支持氨基酸、蛋白質(zhì)、血漿及抗生素。③在患者接受治療的時(shí)候，要保證氧氣補(bǔ)給，同時(shí)患者必須絕對臥床，期間暫時(shí)禁止飲食，并定時(shí)跟蹤觀察患者的心率、血壓、體溫等生命體征的情況。結(jié)束一段時(shí)間的治療后定期進(jìn)行復(fù)查，重點(diǎn)查看血紅蛋白濃度以及紅細(xì)胞積壓、血尿素氮等。做好預(yù)防和針對并發(fā)癥的治療。對于出現(xiàn)大量腹水的患者要限制或禁止水鈉攝入，病情嚴(yán)重的要根據(jù)情況進(jìn)行腹腔穿刺來放腹水，出現(xiàn)休克的患者及時(shí)地進(jìn)行補(bǔ)血，或者是使用血管活性藥進(jìn)行治療。此外給予患者口服400 U/次凝血酶進(jìn)行止血，服用2～3次/ d；隨后根據(jù)患者出血減少量調(diào)整用藥量，持續(xù)用藥3～4 d。經(jīng)靜滴100%葡萄糖注射液250 mL，1次/d，確?；颊邫C(jī)體攝入足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，防止水電解質(zhì)平衡紊亂，預(yù)防早期感染事件發(fā)生。

結(jié)果

患者經(jīng)臨床止血、抗休克、補(bǔ)液等治療后，其中治療顯效49例(70%)，治療有效16例(23%)，治療無效5例(7%)，其中1例因失血過多搶救無效死亡，治療總有效率93%。進(jìn)行消化道出血誘因的調(diào)查，總結(jié)顯示飲酒誘發(fā)的共24例，使用非甾體類藥物誘發(fā)的共34例，精神受到刺激或者是勞累過度的共12例。出血原因則主要包括以下幾點(diǎn)：食管-胃底靜脈曲張破裂、門脈高壓性胃病、消化性潰瘍以及糜爛出血性胃炎等。

討論

肝硬化合并消化道出血，是指患者屈氏韌帶以上食管、胃以及十二指腸、胰膽等處發(fā)生病變，從而引起出血，可分為急性靜脈曲張性消化道出血與急性非靜脈曲張性消化道出血。是一種較為常見且死亡率高的疾病，合并消化道出血是肝硬化患者最常見的并發(fā)癥之一，本病不僅病死率極高，而且也嚴(yán)重危害患者的身體健康。

肝硬化上消化道出血病因病理：①從臨床病因調(diào)查分析中，我們發(fā)現(xiàn)肝硬化的患者應(yīng)該形成較好的作息習(xí)慣，以及飲食習(xí)慣，日常生活中盡量避免服用非甾體抗炎藥。對于消化道出血的肝硬化患者可以通過口服普萘洛爾來進(jìn)行預(yù)防。②急性靜脈曲張性消化道出血經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)其和門脈壓力增高有著密切的關(guān)系，當(dāng)門脈壓力變高的時(shí)候，就很容易導(dǎo)致食管、胃底靜脈曲張破裂而出血。③門脈高壓還是胃病引起出血的主要原因，導(dǎo)致門脈高壓性胃病、消化系統(tǒng)潰瘍、食管靜脈曲張破裂、急性胃黏膜病變等導(dǎo)致出血，肝硬化合并消化道出血中又以消化性潰瘍和消化道腫瘤、急性胃黏膜病變最為常見，其在臨床上主要表現(xiàn)為嘔血、黑便及便血等癥狀，會(huì)造成患者肝功能低下。

肝硬化上消化道出血臨床治療：應(yīng)當(dāng)明確出血的原因，隨后采取針對性的治療措施，包括止血、抗休克、輸血、吸氧、擴(kuò)容等治療，或者可通過胃鏡下止血，對于提高治療效率和降低不良事件發(fā)生具有十分重要的意義。對于確診為肝硬化合并消化道出血的患者，首先應(yīng)禁食，并給予吸氧，保持呼吸道通暢；然后為患者補(bǔ)充血容量，必要時(shí)可輸血，對于有心臟病的患者，可以根據(jù)中心靜脈壓來調(diào)節(jié)患者的輸血量，可以選含有較多凝血因子的血液，不僅有利于止血，還有利于防止肝性腦病。對急性食管靜脈曲張引起的上消化道大出血可聯(lián)合內(nèi)鏡技術(shù)對患者進(jìn)行鏡下套扎治療，可以采用三腔二囊管壓迫止血法，此項(xiàng)操作不僅簡便、實(shí)用，還可以有效控制患者出血，但是在下管及牽引過程中，患者需要承受很大的痛苦，還容易導(dǎo)致吸入性肺炎以及氣道阻塞、食管黏膜缺血壞死等并發(fā)癥，而且易反復(fù)，因此，不作為肝硬化合并消化道出血的首選治療方法。另外，還要避免因輸血過快而引起的出血加重。在臨床治療中，還可以給予降低門靜脈壓藥物，如生長抑素或其他止血藥、抑酸藥等，對沒有條件實(shí)行套扎手術(shù)的患者還可以使用硬化劑注射療法。

總之，對于肝硬化合并消化道出血的患者來說具有發(fā)病急、危險(xiǎn)性大等特點(diǎn)，臨床治療過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密觀察患者各項(xiàng)生命體征，盡早地進(jìn)行胃鏡檢查，明確出血的原因。根據(jù)不同的病因積極實(shí)施有針對性、連貫性、綜合性的治療和預(yù)防護(hù)理措施，才能有效減少危險(xiǎn)事件的發(fā)生，提高臨床治療有效率。

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表1 治療后兩組患者肺功能比較(±s)

表1 治療后兩組患者肺功能比較(±s)

組別 例數(shù) FEV1(L) FVC(L) FEV1/FVC(%) FEV1占預(yù)計(jì)值(%)觀察組 39 1.70±0.12 2.47±0.31 69.6±1.6 55.3±2.0對照組 39 1.42±0.08 2.31±0.25 61.2±0.4 51.2±1.7 t 18.823 6.326 16.834 9.317 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 治療后兩組患者ADL評分與6 min步行距離比較(±s)

表2 治療后兩組患者ADL評分與6 min步行距離比較(±s)

組別 例數(shù) ADL評分(分) 6 min步行距離(m)觀察組 39 5.12±0.15 357.4±29.5對照組 39 4.22±0.05 238.6±18.6 t 23.632 120.352 P ＜0.05 ＜0.05

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Analysis of clinical efficacy of 70 cases of liver cirrhosis with upper gastrointestinal hemorrhage

Dai Wenling
The First People's Hospital of Ningyang County,Shandong Province 271400

Objective:To analyze the causes of liver cirrhosis complicated with upper gastrointestinal bleeding,to discuss the clinical characteristics and treatment methods,to put forward some matters needing attention in the early.Methods:70 patients with liver cirrhosis complicated with upper gastrointestinal bleeding were selected from July 2009 to July 2012.We analyzed the related causes to investigate the treatment method and matters needing attention.Results:The influence and induction factors of hemorrhage of digestive tract were in many aspects.It was associated with drugs,alcohol,eating baked hard food,overwork and stimulation.Conclusion:Upper gastrointestinal bleeding was a common complication in liver cirrhosis stage.In clinical treatment, we should combine the various diagnosis methods,make clear the reasons of hemorrhage,and implement the targeted therapy, which can effectively prevent and reduce hemorrhagic shock and reduce mortality.

Liver cirrhosis;Complications;Hemorrhage of digestive tract;Clinical analysis;Diagnosis;Treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.8.22