旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣的臨床解剖學(xué)研究及其在舌癌缺損修復(fù)中的應(yīng)用*

何悅 金淑芳 田卓煒 方早 張陳平 張志愿

·臨床研究與應(yīng)用·

旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣的臨床解剖學(xué)研究及其在舌癌缺損修復(fù)中的應(yīng)用*

何悅 金淑芳 田卓煒 方早 張陳平 張志愿

目的：探討旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣的解剖學(xué)特點(diǎn)及其在舌癌術(shù)后修復(fù)中的應(yīng)用。方法：2014年1月至2015年1月，解剖制備15例旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣，成功修復(fù)9例舌癌根治術(shù)后缺損，術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月評(píng)價(jià)舌部功能及供區(qū)狀況。結(jié)果：切取旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣面積27～110 cm2，平均厚度為（1.2±0.3）cm，旋髂淺動(dòng)脈從股動(dòng)脈起始處的平均管徑為（0.7±0.2）cm，旋髂淺靜脈為（1.2±0.2）cm。旋髂淺動(dòng)脈與旋髂深動(dòng)脈和腹壁淺動(dòng)脈的關(guān)系可以分為5型：Ⅰ型（8/15），Ⅱ型（2/15），Ⅲ型（2/15），Ⅳ型（2/15），Ⅴ型（1/15）。術(shù)后隨訪4～16個(gè)月，受區(qū)局部外形豐滿，語言及吞咽功能恢復(fù)滿意。供區(qū)均拉攏縫合，瘢痕隱蔽，無功能障礙。結(jié)論：旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣質(zhì)地柔軟，穿支血管蒂較長(zhǎng)，供區(qū)瘢痕隱蔽，術(shù)后患者語音及咀嚼功能恢復(fù)良好，是修復(fù)舌癌術(shù)后缺損的良好選擇。

穿支皮瓣 旋髂淺動(dòng)脈 口腔癌 重建 功能

口腔頜面部惡性腫瘤根治術(shù)后造成的軟硬組織缺損不僅影響外形美觀，同時(shí)造成言語和吞咽等功能的減弱?？谇活M面部游離皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)不僅要消滅死腔，還要提供滿意的外形，最大程度地恢復(fù)口腔功能。缺損的大小和深度，受累及鄰近結(jié)構(gòu)，可選擇的供區(qū)和外科醫(yī)生的偏好對(duì)選擇合適的皮瓣均具有較大影響。近年來，一系列游離血管化皮瓣應(yīng)用于口腔頜面部缺損修復(fù)被相繼報(bào)道［1］。

基于旋髂淺動(dòng)脈的腹股溝皮瓣在1970年代已經(jīng)得到發(fā)展。1972年，McGregor等［2］首次清晰闡述了腹股溝皮瓣的解剖要點(diǎn)。旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣的制備不需要切取深筋膜和肌肉，克服了傳統(tǒng)腹股溝皮瓣固有的缺點(diǎn)［3-4］。此后，該皮瓣被用于四肢［5］、陰莖［6-7］、外耳道［8］和頭頸部缺損［9］的重建。2014年1月至2015年1月，本研究將旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣應(yīng)用于9例舌癌術(shù)后缺損的修復(fù)，取得較滿意的效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年1月至2015年1月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面-頭頸腫瘤科接受舌部原發(fā)灶切除，同期行旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣制備，重建舌部缺損的9例舌癌患者。所有患者術(shù)中均接受半舌切除術(shù)及頸淋巴清掃術(shù)。9例患者中，男4例，女5例；平均年齡為44.8（24～65）歲；腫瘤分期T2期4例，T3期5例，均無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；術(shù)后隨訪4～16個(gè)月。

1.2 方法

1.2.1 皮瓣制備和解剖 所有病例術(shù)前1周內(nèi)均進(jìn)行CT血管造影（CT angiography，CTA）檢查。旋髂淺動(dòng)脈的行程，包括從股動(dòng)脈的發(fā)出點(diǎn)，血管分叉和穿支的搏動(dòng)情況均采用多普勒超聲確認(rèn)。根據(jù)血流信號(hào)在體表標(biāo)記旋髂淺動(dòng)脈及其穿支的位置。

進(jìn)行口腔頜面部性惡性腫瘤擴(kuò)大切除和同側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；根據(jù)缺損的大小和深度，以術(shù)前標(biāo)記的旋髂淺動(dòng)脈和穿支位置為中心設(shè)計(jì)皮島。術(shù)者于髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)，即腹股溝韌帶中點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)觸摸到股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，標(biāo)記股動(dòng)脈縱軸；切開皮瓣的內(nèi)側(cè)緣和腹股溝延長(zhǎng)切口的皮膚和皮下組織。一般在皮下脂肪淺層即可發(fā)現(xiàn)一支粗大的靜脈，此即旋髂淺靜脈，該靜脈走行與腹股溝韌帶平行。小心避開該血管，打開淺筋膜，于其深面繼續(xù)銳性分離。有時(shí)深筋膜深面的脂肪層內(nèi)即可發(fā)現(xiàn)有細(xì)小的血管分支穿出，這些血管可以作為尋找旋骸淺動(dòng)脈的一個(gè)標(biāo)記。如果淺支缺如，也可以直接切開脂肪至深筋膜，在深筋膜淺面，分別向頭側(cè)方向和足側(cè)方向分離一段距離，此時(shí)將深筋膜淺面充分顯露，可發(fā)現(xiàn)深面隱約可見的軸型血管；打開深筋膜，可見到深側(cè)的旋髂淺動(dòng)脈血管束；沿血管主干向內(nèi)側(cè)分離，注意主干發(fā)出至淺面的淺支，至深面的肌支等血管，需要分別予以接扎、離斷。繼續(xù)向內(nèi)分離，可至股三角區(qū)域。一旦確定穿支，切開皮瓣的其余部分，并將旋髂淺動(dòng)脈向近端和遠(yuǎn)端解剖到足夠長(zhǎng)度。

1.2.2 舌缺損的重建 將旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣放在供區(qū)缺損處，其長(zhǎng)軸與舌體長(zhǎng)軸平行。旋髂淺動(dòng)脈和甲狀腺上動(dòng)脈遠(yuǎn)心端吻合，旋髂淺靜脈和甲狀腺上靜脈、中靜脈或面靜脈吻合，皮瓣與殘余舌體對(duì)位縫合，使重建舌體形態(tài)飽滿。供區(qū)直接拉攏縫合。

1.2.3 術(shù)后供、受區(qū)功能評(píng)價(jià) 術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行咀嚼測(cè)試和語音測(cè)試。采用本院口腔頜面外科語音病理實(shí)驗(yàn)室與華東師范大學(xué)共同研制的漢語語音清晰度測(cè)試字表。結(jié)果分為：1）3分：十分清晰，所有字詞發(fā)音清晰，無理解障礙；2）2分：部分清晰，部分字詞發(fā)音模糊，但不影響對(duì)整段意思的理解；3）1分：不太清晰，要認(rèn)真聽才能辨清，聽部分句子時(shí)十分困難，不能理解整段意思；4）0分：不清晰，完全無法理解。對(duì)患者術(shù)后語音情況進(jìn)行測(cè)試，與術(shù)前進(jìn)行正確率對(duì)比。咀嚼功能分為進(jìn)軟食、半流質(zhì)和流質(zhì)。

2 結(jié)果

2.1 皮瓣和血管解剖

皮瓣大小為27～110 cm2，皮瓣平均厚度為（1.2± 0.3）cm，旋髂淺動(dòng)脈從股動(dòng)脈起始處的平均管徑為（0.7±0.2）cm，旋髂淺靜脈的平均管徑為（1.2±0.2）cm。血管蒂的平均長(zhǎng)度動(dòng)脈為（7.9±1.6）cm，靜脈為（8.0± 1.6）cm。

根據(jù)術(shù)前CTA（圖1）和術(shù)中的解剖（圖2），皮瓣的穿支來源于旋髂淺動(dòng)脈的淺支或深支，15個(gè)皮瓣共獲取20個(gè)分支；同時(shí)旋髂淺動(dòng)脈與旋髂深動(dòng)脈和腹壁淺動(dòng)脈的關(guān)系可以分為5型：Ⅰ型（8/15），Ⅱ型（2/15），Ⅲ型（2/15），Ⅳ型（2/15），Ⅴ型（1/15）。5種分型的定義如下：Ⅰ型，旋髂淺動(dòng)脈、旋髂深動(dòng)脈和腹壁淺動(dòng)脈分別起源于股動(dòng)脈，且起始處間距≥5 mm；Ⅱ型，旋髂淺動(dòng)脈、旋髂深動(dòng)脈分別起源于股動(dòng)脈，且起始處間距＜5 mm；Ⅲ型，旋髂淺動(dòng)脈和旋髂深動(dòng)脈共干起源于股動(dòng)脈，共干段≥3 mm；Ⅳ型，旋髂淺動(dòng)脈和旋髂深動(dòng)脈共干起源于股動(dòng)脈，共干段＜3 mm；Ⅴ型，旋髂淺動(dòng)脈和腹壁淺動(dòng)脈共干起源于股動(dòng)脈。

2.2 舌部功能評(píng)價(jià)結(jié)果

9例皮瓣全部存活。對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的語音功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月比較，無顯著差異（P=0.62）。術(shù)后3個(gè)月，7例患者可進(jìn)軟食，2例患者進(jìn)食半流質(zhì)。術(shù)后言語和吞咽功能恢復(fù)良好，患者自我感覺滿意。供區(qū)一期拉攏縫合，術(shù)后瘢痕隱蔽。隨訪期間，所有患者腫瘤未見復(fù)發(fā)。

2.3 典型病例

患者女，35歲，右舌鱗狀細(xì)胞癌（T2N0M0）。全麻下行擴(kuò)大切除術(shù)，同側(cè)選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，同期旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)缺損。術(shù)后隨訪6個(gè)月，舌體形態(tài)、吞咽功能和語音功能恢復(fù)滿意（圖3）。

圖1 術(shù)前CTA顯示旋髂淺動(dòng)脈與旋髂深動(dòng)脈和腹壁淺動(dòng)脈的關(guān)系Figure 1 CTA showed the relationship among SCIA,DCIA,and SIEA

圖2 術(shù)中解剖顯示旋髂淺動(dòng)脈與旋髂深動(dòng)脈和腹壁淺動(dòng)脈的關(guān)系Figure 2 Intra-operative dissection showed the relationship between SCIA,DCIA,and SIEA.

圖3 旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)舌癌術(shù)后缺損Figure 3 Superficial circumflex iliac artery perforator flap for tongue reconstruction

3 討論

Daniel等［3］在1973年首次用旋髂淺動(dòng)脈為蒂的腹股溝皮瓣修復(fù)下肢缺損。盡管腹股溝皮瓣擁有供區(qū)瘢痕隱蔽，可獲取皮瓣面積大和無毛發(fā)等優(yōu)點(diǎn)，但是因?yàn)榭色@取動(dòng)脈蒂短，血管解剖變異大，動(dòng)脈管徑小和皮瓣臃腫等不足，近20余年尚未得到普及［10］。2004年Koshima等［4］報(bào)道應(yīng)用旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)下肢缺損，相對(duì)于腹股溝皮瓣，旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣不需要在肌肉內(nèi)解剖血管蒂，縮短了皮瓣制備時(shí)間。血管區(qū)支配的皮膚有不同厚度的皮下組織，可根據(jù)缺損的大小靈活設(shè)計(jì)皮瓣。隨后，該皮瓣被應(yīng)用于尿道、陰莖和頭頸部的重建。

Sinna等［11］對(duì)20例標(biāo)本的解剖發(fā)現(xiàn)，旋髂淺動(dòng)脈深支的一個(gè)主要穿支就可以供應(yīng)平均表面積為（160±50）cm的皮瓣；旋髂淺動(dòng)脈的平均管徑為（1.92±0.6）mm。Hong等［5］將79例旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)下肢缺損，動(dòng)脈的平均直徑為0.7mm。本研究中，旋髂淺動(dòng)脈近心端的管徑為（0.7±0.2）mm，與Hong的研究結(jié)果一致。旋髂淺動(dòng)脈細(xì)小的管徑增加了血管吻合的難度。

旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣包含下脂肪組織，重建舌體后，舌體豐滿，保證了言語和吞咽時(shí)舌體與上腭的充分接觸。在本研究中，患者語言和吞咽功能取得了良好的恢復(fù)。Iida等［12］將此皮瓣應(yīng)用于12例頭頸部缺損的患者，根據(jù)上眼瞼、舌、喉和顱骨缺損程度設(shè)計(jì)了大小厚薄不同的改良皮瓣，術(shù)后受區(qū)外形美觀，供區(qū)隱蔽。旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣還可以攜帶肋間神經(jīng)外側(cè)皮支修復(fù)半舌缺損，新舌體在術(shù)后2個(gè)月開始恢復(fù)感覺［13］。近來，有研究報(bào)道通過嵌合腹外斜肌筋膜、髂骨、胸廓內(nèi)神經(jīng)或者腹股溝淋巴結(jié)將旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣改良成多種類型［14］。本研究在臨床解剖中發(fā)現(xiàn)旋髂淺動(dòng)脈和旋髂深動(dòng)脈、腹壁淺動(dòng)脈在股動(dòng)脈起始處可以分為5種類型。Ⅲ型即旋髂淺動(dòng)脈和旋髂深動(dòng)脈共干＞3 mm的患者，可同時(shí)制備髂骨和旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣的單蒂嵌合皮瓣，對(duì)于伴有軟硬組織缺失的病例，可減少吻合血管數(shù)量，縮短手術(shù)時(shí)間，降低皮瓣危象的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣質(zhì)地柔軟，皮下脂肪豐富，適合于修復(fù)口腔頜面部缺損，尤其是修復(fù)口腔內(nèi)缺損，術(shù)后皮瓣質(zhì)地，語音和吞咽功能均取得滿意的恢復(fù)。另外肌皮瓣填塞死腔，術(shù)后肌肉可發(fā)生去神經(jīng)萎縮，而旋髂淺動(dòng)脈皮下脂肪層不易吸收，遠(yuǎn)期效果穩(wěn)定；修復(fù)淺表的缺損，穿支皮瓣可最大程度地一期去脂肪修薄，避免二期手術(shù)。綜上所述，認(rèn)為旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣是修復(fù)口腔頜面部軟組織缺損的合理方案。

[1] Nouraei SA,Middleton SE,Hudovsky A,et al.Role of reconstructive surgery in the management of head and neck cancer:a national outcomes analysis of 11,841 reconstructions[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2015,68(4):469-478.

[2] McGregor IA,Jackson IT.The groin flap[J].Br J Plast Surg,1972,25 (1):3-16.

[3] Daniel RK,Taylor GI.Distant transfer of an island flap by micro?vascular anastomoses.A clinical technique[J].Plast Reconstr Surg, 1973,52(2):111-117.

[4] Koshima I,Nanba Y,Tsutsui T,et al.Superficial circumflex iliac artery perforator flap for reconstruction of limb defects[J].Plast Reconstr Surg,2004,113(1):233-240.

[5] Hong JP,Sun SH,Ben-Nakhi M.Modified superficial circumflex iliac artery perforator flap and supermicrosurgery technique for lower extremity reconstruction:a new approach for moderate-sized defects [J].Ann Plast Surg,2013,71(4):80-383.

[6] Koshima I,Nanba Y,Nagai A,et al.Penile reconstruction with bi?lateral superficial circumflex iliac artery perforator(SCIP)flaps[J].J Reconstr Microsurg,2006,22(3):137-142.

[7] Yoo KW,Shin HW,Lee HK.A case of urethral reconstruction using a superficial circumflex iliac artery[J].Arch Plast Surg,2012,39(3): 253-256.

[8] Iida T,Mihara M,Yoshimatsu H,et al.Reconstruction of the ex?ternal auditory canal using a super-thin superficial circumflex iliac perforator flap after tumour resection[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2013,66(3):430-433.

[9] Green R,Rahman KM,Owen S,et al.The superficial circumflex iliac artery perforator flap in intra-oral reconstruction[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2013,66(12):1683-1687.

[10]Hsu WM,Chao WN,Yang C,et al.Evolution of the free groin flap: the superficial circumflex iliac artery perforator flap[J].Plast Reconstr Surg,2007,119(5):1491-1498.

[11]Sinna R,Hajji H,Qassemyar Q,et al.Anatomical background of the perforator flap based on the deep branch of the superficial circumflex iliac artery(SCIP Flap):a cadaveric study[J].Eplasty,2010,10:e11.

[12]Iida T,Mihara M,Yoshimatsu H,et al.Versatility of the superficial circumflex iliac artery perforator flap in head and neck reconstruction [J].Ann Plast Surg,2014,72(3):332-336.

[13]Iida T,Mihara M,Narushima M,et al.A sensate superficial cir?cumflex iliac perforator flap based on lateral cutaneous branches of the intercostal nerves[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2012,65(4): 538-540.

[14]Iida T.Superficial Circumflex Iliac Perforator(SCIP)Flap:Variations of the SCIP Flap and Their Clinical Applications[J].J Reconstr Mi?crosurg,2014,30(7):505-508.

（2015-06-19收稿）

（2015-08-20修回）

（編輯：鄭莉）

Anatomy of superficial circumflex iliac artery perforator flap and

its clinical application in tongue reconstruction
Yue HE,Shufang JIN,Zhuowei TIAN,Zao FANG,Chenping ZHANG,Zhiyuan ZHANG

Department of Oral Maxillofacial and Head and Neck Oncology,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai Key Laboratory of Stomatology,Shanghai 200011,China
This work was supported by the National Natural Science Foundation of China(No.81271112),the Development Foundation supported by Shanghai Municipal Human Resources and Social Security Bureau(No.201312),and SMC Rising Star(A)Scholar Project supported by Shanghai Jiao Tong University(No.2013A)

Objective:To assess the anatomy of superficial circumflex iliac artery perforator(SCIP)and its feasibility for tongue reconstruction after tumor resection.Methods:From January 2014 to January 2015,a total of 15 patients with oral maxillofacial defects underwent SCIP flap surgery.Perforator identification and SCIA course were performed intra-operatively.The relationships among the SCIA,deep circumflex iliac artery(DCIA),and superficial inferior epigastric artery(SIEA)were determined intra-operatively.Surgical procedures,measurement of vessel's caliber and pedicle's length,SCIP flap anatomy,and their outcomes were described.Results:Flap mean thickness was approximately 1.2±0.3 cm.The mean diameter of the SCIA was 0.7±0.2 cm,and that of the superficial circumflex iliac vein was 1.2±0.2 cm.The relationships among SCIA,DCIA,and SIEA were described and subdivided into typeⅠ(8/15),typeⅡ(2/15),typeⅢ(2/15),typeⅣ(2/15),and typeⅤ(1/15)in intra-operative dissection.The flap sizes were in the range from 6 cm×4.5 cm to 11 cm×10 cm.A total of 14 SCIP flaps survived,and 1 SCIP flap underwent necrosis.Conclusion:The SCIP flap is a reliable,thin, and pliable flap with long vascular pedicles and hidden donor site morbidity.Its texture is a perfect match for tongue defect reconstruction.

perforator flap,superficial circumflex iliac artery,oral cancer,reconstruction,function

10.3969/j.issn.1000-8179.2015.16.865

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面-頭頸腫瘤科，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（上海市200011）

*本文課題受國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（編號(hào)：81271112）、上海市人才發(fā)展資助項(xiàng)目（編號(hào)：201312）和上海交通大學(xué)晨星學(xué)者“A”類計(jì)劃（編號(hào)：2013A）資助

張志愿 zhzhy0502@163.com

張志愿 專業(yè)方向?yàn)榭谇活M面部腫瘤的臨床診治與基礎(chǔ)研究。

E-mail：zhzhy0502@163.com