醫(yī)學(xué)人文指引下的法律秩序回歸
——中國醫(yī)學(xué)人文大會“醫(yī)學(xué)人文與法律分論壇”有感

文/王 岳

2019年8月17日，由中國醫(yī)師協(xié)會主辦的“中國醫(yī)師節(jié)”慶祝大會暨第三屆中國醫(yī)學(xué)人文大會在北京召開。期間，由“中國醫(yī)師協(xié)會-北京大學(xué)患者安全與醫(yī)患關(guān)系研究中心”承辦的“醫(yī)學(xué)人文與法律分論壇”特邀業(yè)界知名專家學(xué)者齊聚一堂，以“醫(yī)療糾紛預(yù)防與知情同意改進”為主題，共同探討醫(yī)療機構(gòu)如何發(fā)揮人文與法律的力量，如何用醫(yī)學(xué)人文精神指引我們爭取理解法律，并運用法律，實現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)的法律秩序回歸。

為什么要關(guān)注醫(yī)療糾紛預(yù)防與知情同意改進

當(dāng)前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)進展使得醫(yī)生能夠救治更多患者，但是也讓醫(yī)生暴露于前所未有和更加嚴(yán)重的醫(yī)療風(fēng)險。不僅醫(yī)療機構(gòu)需要完善相關(guān)機制，中國的醫(yī)學(xué)教育同樣存在缺陷，這也是醫(yī)療糾紛增加的原因之一。如果說把醫(yī)療技術(shù)比作一個軀體，法律和人文應(yīng)該是兩個重要支撐，但在醫(yī)學(xué)本科教育中，法律和人文都沒有得到應(yīng)有的重視。而近年來，由于醫(yī)療訴訟的增多，使得“法學(xué)”在臨床實踐中成為一門頗受業(yè)內(nèi)關(guān)注的“顯學(xué)”，醫(yī)院管理者紛紛組織開展與醫(yī)學(xué)相關(guān)的法律法規(guī)培訓(xùn)，替大學(xué)給醫(yī)務(wù)人員“補課”。但是，如果對醫(yī)務(wù)人員的法學(xué)教育脫離了“人文”精神的指引，很有可能會讓醫(yī)務(wù)人員成為機械的法條主義者，甚至于誤解法律法規(guī)的立法精神。而一旦醫(yī)務(wù)人員滿腦子“戒備心理”，處處縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)“規(guī)避風(fēng)險”，就會讓我們與醫(yī)務(wù)人員必須展現(xiàn)的“悲憫”“擔(dān)當(dāng)”特質(zhì)漸行漸遠(yuǎn)，就無法實現(xiàn)改善醫(yī)患關(guān)系之初衷，甚至可能出現(xiàn)我們不希望看到的“異化”現(xiàn)象，從近年一些見死不救的典型醫(yī)療糾紛案例和逐年增高的醫(yī)院患者年投訴總量可見一斑。

作為衛(wèi)生法學(xué)重要分支的醫(yī)事法應(yīng)該將關(guān)注的重心放在醫(yī)療糾紛的預(yù)防而非醫(yī)療糾紛的處理，而且這些年醫(yī)院管理的經(jīng)驗告訴我們凡是關(guān)注患者安全，關(guān)注質(zhì)量控制，關(guān)注流程改進的醫(yī)院糾紛就會非常少。通過醫(yī)學(xué)人文精神指引下的醫(yī)事法教學(xué)與培訓(xùn)，更應(yīng)揭示中國社會的發(fā)展趨勢，理解“患者至上”的醫(yī)事法精神，鞏固醫(yī)師職業(yè)精神，形成尊重病人權(quán)利的法律思維模式。

為什么到了關(guān)注醫(yī)療糾紛預(yù)防與知情同意改進的時刻了

從某個角度看，醫(yī)療糾紛的增多也是社會發(fā)展與進步的一種產(chǎn)物，一種并發(fā)癥，一個過程。二戰(zhàn)以后患者群體發(fā)生了巨大變化，不管是哪個國家的人，作為患者都是巨變的，但是在我國，政策與立法并沒有很好適應(yīng)這個變化。當(dāng)前，我國存在醫(yī)療糾紛、市場過度放任、醫(yī)患關(guān)系持續(xù)惡化、醫(yī)療成本持續(xù)高漲、政府過度干預(yù)等問題。我們的醫(yī)改，就是要改變這種情況，一定是順應(yīng)國際社會發(fā)展的潮流而改變。

新時代，醫(yī)患契約關(guān)系的法律內(nèi)涵應(yīng)該包括四方面。一是，醫(yī)生不保證疾病治療成功也不保證肯定有益的治療結(jié)果；二是，醫(yī)生必須具備本地區(qū)同類醫(yī)生在相同或類似情況與條件下的醫(yī)療服務(wù)程度和技能水平；三是，醫(yī)生必須愿意細(xì)心地應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識和專業(yè)技能服務(wù)患者；四是，醫(yī)患互動過程中的一般安慰，只是表達一種意見和希望，具有治療學(xué)價值，但是不是具有約束力的合同承諾，也不構(gòu)成醫(yī)患契約的合同條款。

這些年醫(yī)患糾紛一個新的變化是，越來越多的糾紛不針對醫(yī)生的技術(shù)問題，而是針對醫(yī)生的告知缺陷問題。筆者認(rèn)為，一方面是患者要求醫(yī)師尊重自己自主決定權(quán)的法律意識越來越強，另一方面也是因為國內(nèi)一些圍繞知情同意糾紛的司法判例，讓患者和其代理人意識到圍繞知情同意的訴訟可能會比圍繞醫(yī)療技術(shù)的訴訟更容易獲得法院較大責(zé)任比例的認(rèn)定，繼而獲得更多的民事賠償。

國務(wù)院剛剛頒布的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》（以下簡稱《條例》），從題目上就可以看出“預(yù)防重于處理”的理念。《條例》在借鑒了美國、日本、德國、中國臺灣地區(qū)的經(jīng)驗，以及國內(nèi)各地地方立法的基礎(chǔ)上，確定了三個總體思路：平衡醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)，維護雙方的合法權(quán)益；強調(diào)預(yù)防，加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理，暢通醫(yī)患溝通渠道，從源頭上減少糾紛；充分發(fā)揮人民調(diào)解在解決醫(yī)療糾紛中的主渠道作用?！稐l例》有六個亮點：一是以患者為中心，預(yù)防醫(yī)療風(fēng)險。二是統(tǒng)一訴訟前的醫(yī)療損害鑒定，統(tǒng)一醫(yī)療損害鑒定管理機制，統(tǒng)一醫(yī)療損害鑒定專家?guī)?，堅持同行評議的原則，保證鑒定結(jié)果客觀、公正、公平。三是對醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)要求非常嚴(yán)格，包括我們的新技術(shù)一定要經(jīng)過安全性評估和倫理審查。四是醫(yī)療糾紛多元化解途徑，目前是四個途徑，還有一個法律的兜底條款，醫(yī)患雙方協(xié)商，人民調(diào)解，行政調(diào)節(jié)。五是公開全部病例資料，加強醫(yī)患溝通。六是相關(guān)部門協(xié)同，共同化解醫(yī)療糾紛，依法解決醫(yī)療糾紛。

伴隨著公立醫(yī)院改革進入深水區(qū)，公立醫(yī)院運營的經(jīng)濟利益會大幅度下滑，以最終回歸政府要求的真正公益事業(yè)單位法人的地位。但是，這些年隨著中國社會發(fā)展水平的不斷提高，人身損害賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)越來越高，生命的價值與尊嚴(yán)越來越受到重視。所以在醫(yī)院從“規(guī)?；l(fā)展向精細(xì)化發(fā)展轉(zhuǎn)變”的歷程中，醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員都一定會越來越重視醫(yī)療糾紛預(yù)防與知情同意改進。

該如何關(guān)注醫(yī)療糾紛預(yù)防與知情同意改進

預(yù)防為主，質(zhì)量為先，多層次風(fēng)險分擔(dān)機制有效緩解醫(yī)療糾紛

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院預(yù)防醫(yī)療糾紛的經(jīng)驗就是：整章建制，積極預(yù)防；盡早介入，化解矛盾；持續(xù)改進，提高質(zhì)量。阜外醫(yī)院多年來建立起了完善的多層次風(fēng)險分擔(dān)機制，包括：建立風(fēng)險預(yù)警機制，開設(shè)快速處理糾紛的綠色通道，引進第三方的調(diào)解機制，購買醫(yī)療責(zé)任保險，積極推行手術(shù)意外保險，組建法律顧問團隊進行法律支持等。

溝通是處理醫(yī)患糾紛的法寶。阜外醫(yī)院建立由醫(yī)患辦參與的高危患者的談話機制，降低對患者治療的期望值。每年高風(fēng)險談話一千例以上，通過數(shù)據(jù)分析，這些病歷鮮少發(fā)生糾紛，即便發(fā)生糾紛患者也可以通過正當(dāng)途徑去解決。為了更好地履行醫(yī)方告知義務(wù)，保障患者知情權(quán)，阜外醫(yī)院在25個相對危重的病區(qū)、介入導(dǎo)管室等安裝監(jiān)控攝像，對醫(yī)生告知的過程進行錄音錄像，對于典型的病例刻錄保存，并時刻注重保障患者的自主決定權(quán)，以及及時規(guī)避醫(yī)療爭議時針對知情告知方面的法律風(fēng)險。

同時，阜外醫(yī)院建立臨床醫(yī)生輪訓(xùn)制度，晉升副高之前的醫(yī)師都要在醫(yī)務(wù)處參加一個月的輪訓(xùn)。自2008年制定臨床醫(yī)師輪訓(xùn)制度起，阜外醫(yī)院至今已經(jīng)近300名臨床大夫完成輪訓(xùn)。醫(yī)生通過案卷學(xué)習(xí)、法院旁聽、參加司法鑒定聽證會等途徑對醫(yī)療糾紛有直觀了解，從而強化安全意識，主動規(guī)避法律風(fēng)險，減少醫(yī)療爭議。

在阜外醫(yī)院，醫(yī)患辦工作人員在節(jié)假日、夜間有了重大糾紛都會緊急出現(xiàn)場，指導(dǎo)臨床糾紛處理，溝通協(xié)商，通過法律途徑來處理醫(yī)療爭議。此外，阜外醫(yī)院2008年在全國范圍率先在當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ汗餐⒖焖偬幚砑m紛的綠色通道，2010年引進第三方調(diào)解機制，購買醫(yī)療責(zé)任保險，組建律師團隊。從2003年開始，阜外醫(yī)院嘗試推廣手術(shù)意外險，手術(shù)意外險的推行，可以同時提高醫(yī)患雙方的醫(yī)療風(fēng)險意識，對于出現(xiàn)并發(fā)癥的患者是一個快捷簡單的救濟手段，有助于并發(fā)癥的收集，這也是強化質(zhì)控體系的手段。

醫(yī)療安全，是醫(yī)院的尊嚴(yán)，是醫(yī)院需要堅守的底線

北京大學(xué)第一醫(yī)院將患者安全作為預(yù)防醫(yī)療糾紛的把手。患者安全是在醫(yī)療過程當(dāng)中采取必要的措施，可以避免和減少不良事件對病人造成的傷害。醫(yī)療安全是醫(yī)院的尊嚴(yán)。世界衛(wèi)生組織在2002年向全球發(fā)布，大概每十個住院病人就有一個發(fā)生不良事件，其中超過60%的不良事件是可以預(yù)防的。而伴隨信息技術(shù)的發(fā)展，提升了公眾的健康認(rèn)識水平，這使得醫(yī)學(xué)模式發(fā)生轉(zhuǎn)變。在過去的醫(yī)學(xué)模式中，醫(yī)生和患者之間是主動和被動的關(guān)系，獲取的醫(yī)學(xué)知識比病人多；現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)模式中，患者也會通過各種渠道，獲得更多的知識，同時患者有意愿和醫(yī)生共同制定醫(yī)療方案。患者是合作者，更是參與者。醫(yī)生不能光看病，更要愛人，并樹立“以患者為中心”的意識，這是整個醫(yī)療系統(tǒng)應(yīng)該具備的安全文化。

然而，在日常的醫(yī)療工作中，真正以病人為中心、保證病人合理需求和安全的流程制度，在很多醫(yī)院落實并不到位。王平指出，“安全文化在醫(yī)療系統(tǒng)當(dāng)中還沒深入人心，尚未形成安全文化氛圍?！比绻麊为毺幚硪淮渭m紛，沒有通過典型案例改進系統(tǒng)，那么在系統(tǒng)內(nèi)工作的每個人都有可能遇到漏洞。在患者安全方面，更多強調(diào)的是系統(tǒng)的改進，系統(tǒng)的安全，如果系統(tǒng)不安全，那么系統(tǒng)里工作的每一個公民都是不安全的。系統(tǒng)改進的時候，要力求系統(tǒng)很靈敏，能夠及早提醒醫(yī)務(wù)人員采取措施，給病人損失降到最低。此外，錯誤發(fā)生的時候要有預(yù)案，來糾正在診療過程當(dāng)中出現(xiàn)的偏差。

北京大學(xué)第一醫(yī)院工作例會上，鼓勵大家把錯誤的案例拿出來，讓大家一塊兒學(xué)習(xí)、提高、改進，每個案例的后面都會有專家討論共識，針對這一類事件，在醫(yī)療的管理過程當(dāng)中，流程制定過程當(dāng)中大家能吸取什么樣的經(jīng)驗教訓(xùn)，然后用科學(xué)的方法、科學(xué)的工具去做分析。此外，醫(yī)院也通過工作組進行患者安全的管理，也會請到業(yè)內(nèi)專家給醫(yī)務(wù)人員進行患者安全的培訓(xùn)。

醫(yī)患關(guān)系如何打造：“提前”一小步， “和諧”一大步

北京大學(xué)第三醫(yī)院結(jié)合本院實際情況建立了規(guī)范的“糾紛預(yù)防”體系。談到醫(yī)患糾紛、醫(yī)療糾紛，我們總是會提到“處理”“預(yù)防”，這也是糾紛處理的兩個不同階段，一個是事后處理，一個是提前預(yù)防。與其在事故發(fā)生之后花大量時間解決這些問題，真的不如做提前的預(yù)防事情，因為預(yù)防做好了，帶給醫(yī)患雙方的傷害都會降到最低。自2003年起，北醫(yī)三院逐漸建立起規(guī)范的“糾紛預(yù)防”體系，大體可以分為三個節(jié)點：2003年，從無到有，開始啟動“提前介入”談話；2011年，全面鋪開，規(guī)范推廣“提前介入”機制；2018年，不斷改進，創(chuàng)新豐富“糾紛預(yù)防”體系。

北京大學(xué)第三醫(yī)院特別提到了“提前介入”談話體系。在臨床上，面臨“高風(fēng)險”“新技術(shù)”“溝通難”等情況時，我們可以啟動“提前介入”談話。這個談話，建議由副高以上級別的醫(yī)生、患者直系親屬、醫(yī)務(wù)部門人員參與，談話內(nèi)容要包括“診療現(xiàn)狀”“方案風(fēng)險”“預(yù)后費用”等。在談話前，必須要有系統(tǒng)的談話清單，這個清單可以避免談話的過程中有漏洞。

此外，病歷在醫(yī)療糾紛中也占有舉足輕重的地位。醫(yī)療糾紛打官司打的就是病歷。病歷工作看起來小，實際會體現(xiàn)出醫(yī)院規(guī)范化管理水平。醫(yī)院必須按照病歷封存清單管理，對潛在風(fēng)險進行備案。

他山之石可以攻玉，韓國醫(yī)患溝通經(jīng)驗或可借鑒

中國的醫(yī)患關(guān)系一直是熱門的話題，韓國的醫(yī)患糾紛也是倍受關(guān)注的熱點。從某種意義上來說，在韓國行醫(yī)是相對風(fēng)險高的行業(yè)，這里的風(fēng)險并不是說來自于醫(yī)鬧等暴力，而是韓國法律更傾向于保護患者，對醫(yī)生的處罰往往是很重的。哪怕僅僅只是溝通環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，最后都會造成對醫(yī)院的判罰，如果發(fā)生了醫(yī)療事故，對于醫(yī)生的判罰會更重。

說到知情同意常常會被誤認(rèn)為讓患者或者患者法定代理人簽字，完整知情同意過程應(yīng)該包含幾方面內(nèi)容。第一，是向患者提供病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療替代方案的完整信息。第二，是幫助患者進行醫(yī)療信息的理解，因為患者本身可能缺少一些醫(yī)學(xué)背景，對一些知識文字理解起來是有困難的，這樣一旦出現(xiàn)一些意外風(fēng)險的時候，就會產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。第三，允許患者有充分機會提問，決定自己是否接受治療或者接受替代方案，這樣的過程才是一個完整的知情同意的過程。

近年來韓國的醫(yī)療機構(gòu)在知情同意書上進行創(chuàng)新。經(jīng)過20多年的發(fā)展，韓國的知情同意書從文字演變?yōu)橐曨l處方，在形式上更加直觀，易于患者理解醫(yī)學(xué)知識。患者在做手術(shù)前，事先了解相關(guān)疾病知識，包括醫(yī)療方案、手術(shù)過程以及并發(fā)癥等，這樣可以節(jié)省醫(yī)生工作量，從告知效果上說會更好。觀看視頻后，再對容易出現(xiàn)糾紛的環(huán)節(jié)設(shè)置問答，確?；颊哒_理解，回答正確后才能進行下一步。醫(yī)生再針對要點和患者進行溝通，這個過程也會被記錄。

韓國國情跟中國不一樣，我們也不能完全照搬，但其中幾個經(jīng)驗值得我們借鑒。第一，從理念層面更強調(diào)和患者解釋，讓患者有選擇機會。第二，從技術(shù)層面，實現(xiàn)知情同意書標(biāo)準(zhǔn)化，同時通過電子化，方便對于醫(yī)療過程的追溯和允許更多的告知手段。第三，通過技術(shù)手段，動態(tài)方式輔助，讓患者更容易理解，更強調(diào)患者最終告知過程中的效果。

綜上所述，如果你問我什么是預(yù)防醫(yī)療糾紛的最好辦法，我會說尊重和保護好患者的權(quán)利，時時刻刻銘記“患者至上”，在知情同意的改進方面我們要相信“不想改變，你總能找到借口；想改變你總能想出辦法”。我相信醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員都可以從改變自己做起，共同促進醫(yī)患關(guān)系的改善。