120例慢性咳嗽患者的病因分析及療效觀察*

韓 慧劉建博楊培文利桂河李秋明袁柏強周妙玲

120例慢性咳嗽患者的病因分析及療效觀察*

韓 慧①劉建博②楊培文①利桂河①李秋明①袁柏強①周妙玲①

目的：探討東莞常平地區(qū)慢性咳嗽的病因構成及治療效果。方法：采用中華醫(yī)學會和美國胸科醫(yī)師學會制定的慢性咳嗽診治指南，對120例慢性咳嗽患者的病因進行分析，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和經驗性治療效果綜合判斷；針對慢性咳嗽的病因給予特異性治療，停藥4周后判斷療效。結果：120例慢性咳嗽患者中明確診斷112例（93.3％），其中單一病因104例，前5位病因分別為咳嗽變異性哮喘（CVA）、上氣道咳嗽綜合征（UACS）、胃食管反流性咳嗽（GERC）、感染后咳嗽（PIC）、變應性咳嗽（AC）；112例病因診斷明確者經特異性治療后治愈30例（25.0％），有效75例（62.5％），無效7例（5.8％）。結論：CVA、UACS和GERC是東莞常平地區(qū)慢性咳嗽的常見原因，多數(shù)患者經針對病因的治療后癥狀能夠緩解。

慢性咳嗽； 病因分析； 療效觀察

咳嗽是機體的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。但咳嗽也是最常見的呼吸道癥狀，它不僅涉及呼吸系統(tǒng)，還與耳鼻喉、消化、神經、心血管系統(tǒng)等多方面疾病有關，目前越來越受到人們的重視。病程超過8周的咳嗽稱之為慢性咳嗽，它是呼吸內科門診患者常見的就診原因。雖然慢性咳嗽不是危及患者生命的重癥、急癥，但許多患者病程長，咳嗽劇烈，顯著影響患者的工作和生活。慢性咳嗽病因復雜，臨床常被誤診誤治，從而造成大量的醫(yī)療資源浪費，并使患者背負過重的經濟負擔。近年來，不同國家和地區(qū)對慢性咳嗽的病因學和治療的研究取得了顯著進展。但不同地區(qū)慢性咳嗽病因分布有所不同，療效也有所差異。本調查研究主要對東莞常平地區(qū)120例慢性咳嗽患者的病因進行分析，進一步明確常平地區(qū)慢性咳嗽的病因分布，并為今后臨床診療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年7月-2014年6月在東莞常平醫(yī)院等醫(yī)院就診的慢性咳嗽患者120例，男57例，女63例，平均年齡33.8歲。慢性咳嗽患者的納入標準：（1）咳嗽為主要癥狀，病程≥8周；（2）胸部X光片或胸部CT未見明顯異常；（3）年齡≥14歲；（4）近8周內無呼吸道感染或呼吸道感染8周后仍然咳嗽者。排除標準：（1）妊娠或哺乳期婦女；（2）已經確診的惡性腫瘤；（3）伴有其他嚴重疾病如肝、腎、心血管疾病等；（4）伴有精神疾??；（5）有服用激素、抗組織胺藥物禁忌證；（6）長期吸煙。

1.2 診斷標準 參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的《咳嗽診斷與治療指南》和美國胸科醫(yī)師學會（ACCP）制定的慢性咳嗽臨床實踐指南[1-2]。具體診斷方法如下：首先進行全面、仔細病史采集及體格檢查，根據(jù)病史及臨床特點選擇相關的輔助檢查，如胸部影像學檢查、外周血嗜酸粒細胞計數(shù)、肺通氣功能、組胺支氣管激發(fā)試驗、支氣管舒張試驗、皮膚變應原試驗、血清總IgE及特異性IgE、誘導痰細胞學檢查。如上述檢查仍未能明確診斷，或初步治療無效，可再選擇鼻竇X線或CT、食管24 h pH值測定、鼻咽鏡及支氣管鏡檢查等。診斷和治療同步或順序進行，無法明確診斷者先根據(jù)臨床特征進行診斷性治療，并根據(jù)治療反應確定咳嗽的病因，治療無效時再選擇其他相關檢查。

1.3 治療方法 （1）咳嗽變異性哮喘：給予吸入沙美特羅/氟替卡松（50/250 μg），1吸/次，2次/d，效果欠佳者可加服孟魯司特鈉片，10 mg/次，1次/d，連續(xù)使用4周以上，必要時可短期口服小劑量糖皮質激素，如強的松10～20 mg/d，連續(xù)使用5～7 d。（2）上氣道咳嗽綜合征：對于非變應性鼻炎和普通感冒引起的咳嗽給予鼻腔滴麻黃堿+口服撲爾敏4 mg，2次/d，共1～2周；對于變應性鼻炎患者給予鼻腔吸入丙酸倍氯米松50 μg/次/鼻孔，每天2次，必要時可加用氯雷他定10 mg/次，1次/d，亦可加服孟魯司特鈉片，10 mg/次，1次/d，共2～4周或以上；有細菌性鼻竇炎者，診斷明確即給予抗生素治療，急性鼻竇炎應用2周，慢性鼻竇炎應用4周以上，抗菌譜應覆蓋革蘭陽性菌、陰性菌及厭氧菌，根據(jù)患者自身情況酌情選用阿莫西林/克拉維酸、頭孢類或喹諾酮類抗生素。（3）胃食管反流性咳嗽：首先要調整生活方式，可高枕臥位，避免過飽或睡前進食，避免進食酸性、油膩食物及咖啡、巧克力、飲酒等，治療上給予奧美拉唑20 mg/次，2次/d，多潘立酮10 mg/次，3次/d，連續(xù)使用6周以上。（4）感染后咳嗽：選擇性使用抗組胺藥物或中樞鎮(zhèn)咳藥7 d，如撲爾敏、右美沙芬等。（5）變應性咳嗽：口服強的松片20 mg/次，1次/d，3～5 d癥狀緩解后可改用吸入糖皮質激素治療，如布地奈德、莫米松等，使用4周以上。（6）嗜酸粒細胞性支氣管炎：給予吸入沙美特羅/氟替卡松（50/250 μg），1吸/次，2次/d，連續(xù)使用4周以上。

1.4 療效判定標準 （1）臨床治愈：病因明確，用藥后咳嗽完全或基本消失，停藥后咳嗽癥狀無反復，或者偶有輕微咳嗽。（2）有效：咳嗽的頻率、強度明顯減輕達50％以上，咳嗽不影響工作和生活，停藥后咳嗽無加重。（3）無效：咳嗽頻率、強度無明顯變化，或僅在對癥治療后癥狀緩解，停藥后咳嗽復發(fā)。

2 結果

2.1 慢性咳嗽病因分布 本研究120例慢性咳嗽患者中，最終確定病因診斷者112例（93.3％），單一病因咳嗽104例（86.6％），二重病因8例（6.7％），病因不明8例（6.7％）。120例慢性咳嗽患者的病因分布見表1。

表1 東莞常平地區(qū)慢性咳嗽患者120例病因分布

由上表可以看出東莞常平地區(qū)慢性咳嗽前5位病因分別為咳嗽變異性哮喘（37.5％）、上氣道咳嗽綜合征（27.5％）、胃食管反流性咳嗽（8.3％）、感染后咳嗽（6.7％）、變應性咳嗽（4.2％）；二重病因所致比例較低（6.7％），未發(fā)現(xiàn)三重及以上病因患者。

2.2 療效判斷 112例明確病因的慢性咳嗽患者經治療，臨床治愈30例，占25.0％；有效75例，占62.5％；無效7例，占5.8％；總有效率為87.5％。

3 討論

慢性咳嗽發(fā)病率很高，是促使患者就診的常見病癥，首診主訴為慢性咳嗽的患者在肺科醫(yī)生診治患者中所占比例最高[3]。據(jù)統(tǒng)計，美國人每年因咳嗽就診者近3千萬人次[4]，在英國約有12％的人每周或每天有不同程度的慢性咳嗽癥狀[4]。近年來，慢性咳嗽的診治越來越受到有關學者的關注，慢性咳嗽的病因學研究也取得了顯著進展。歐美國家醫(yī)學研究顯示，引發(fā)慢性咳嗽的前3位病因依次為上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、胃食管反流性咳嗽，其單獨或合并引起90％以上的慢性咳嗽[5]。我國幅員遼闊，不同地區(qū)的咳嗽病因構成有所差異。國內資料顯示，重慶地區(qū)慢性咳嗽前3位病因依次為上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、胃食管反流性咳嗽，咳嗽三病因比例占79％[6]，廈門大學附屬中山醫(yī)院研究結果于之相似，咳嗽三病因比例占65％[7]。北京中日友好醫(yī)院報道咳嗽三病因所占比例為86.8％，第1位的病因是咳嗽變異性哮喘（62.3％），第2位是鼻后滴漏綜合征（14.1％），第3位是胃食管反流性咳嗽（10.4％）[8]；新疆地區(qū)慢性咳嗽前3位病因依次為上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細胞性支氣管炎，咳嗽三病因比例占72.8％[9]；河南淮陽地區(qū)慢性咳嗽前3位病因依次為嗜酸粒細胞性支氣管炎（20％）、上氣道咳嗽綜合征（18％）、咳嗽變異性哮喘（15.1％），咳嗽三病因比例占53.1％[10]。廣州呼吸病研究所資料所示咳嗽三病因占53.1％，占第1位的病因是嗜酸粒細胞性支氣管炎（22.4％），第2位是鼻炎/鼻竇炎（17.1％），第3位是咳嗽變異性哮喘 （13.6％）[5]。本研究顯示，東莞常平地區(qū)慢性咳嗽前3位病因依次為咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、胃食管反流性咳嗽，咳嗽三病因比例占73.3％。由此看出我國不同地區(qū)慢性咳嗽主要病因分布及所占比例均有所不同，考慮可能與各地不同的環(huán)境、氣候、生活飲食習慣等有關。

長期以來臨床醫(yī)生對于慢性咳嗽的治療存在簡單化、表面化傾向，“止咳+化痰+消炎”成了處方模板，但絕大多數(shù)患者不能從中獲益，并且浪費了大量醫(yī)療資源，患者也遭受了更多的痛苦。近年來，越來越多的臨床醫(yī)生、科研人員針對慢性咳嗽的病因診斷及治療方法進行研究，許多研究成果值得學習、借鑒和思考?？人悦舾行栽囼炇且环N安全方便、客觀、可重復性的檢查方法，其中辣椒素咳嗽敏感性主要體現(xiàn)咳嗽的易感性。有國外研究顯示哮喘和咳嗽變異性哮喘患者的辣椒素咳嗽敏感性和正常人相比無明顯差別，經支氣管舒張劑和糖皮質激素治療咳嗽緩解或消失后咳嗽敏感性也無明顯下降，并認為該試驗結果可作為咳嗽變異性哮喘和其他原因引起的慢性咳嗽，如變應性咳嗽相鑒別的重要參考指標[11]。但國內研究結果表明所有慢性咳嗽患者的辣椒素咳嗽敏感性均明顯高于健康對照組，但不同病因之間的咳嗽閾值無明顯區(qū)別，因此氣道感覺神經敏感性增高引起的咳嗽高敏感性有可能是所有慢性咳嗽的共同機制和特征，辣椒素敏感性試驗對慢性咳嗽病因的鑒別診斷價值有限[12]。同樣針對辣椒素咳嗽敏感試驗的兩個研究，結果相差較大，考慮與所選對象的種族、生活環(huán)境、氣候、飲食習慣等不同有關。近年來，呼出氣一氧化氮（FeNO）測定在支氣管哮喘診斷中應用廣泛，咳嗽變異性哮喘患者的FeNO明顯升高[13]。有研究證實慢性咳嗽患者的FeNO水平能夠預測吸入糖皮質激素（ICS）治療應答的效果，慢性咳嗽患者高FeNO水平提示對ICS治療應答有效，低FeNO水平對ICS治療效果較差，這既為慢性咳嗽患者診斷和治療提供了幫助，又避免了不必要的侵襲性操作[14]。目前越來越多資料表明，針對慢性咳嗽病因進行特異性治療，方能取得良好療效。很多研究也探索出了許多新的治療方法，有報道提出將氯苯那敏、氨茶堿、利多卡因三藥聯(lián)合使用可起到抗過敏、解痙消腫、降低氣道高反應性的作用，治療CVA其痊愈率、總有效率均顯著提高，此法臨床可以借鑒[15]。臨床發(fā)現(xiàn)部分繼發(fā)于上呼吸道感染（URI）的慢性咳嗽患者，因未治療或治療不當，隨著咳嗽時間的延長，往往會出現(xiàn)劇烈咳嗽、喘憋等氣道高反應（AHR）表現(xiàn)，這類患者將來演變?yōu)榭人宰儺愋韵目赡苄噪S之增加。有研究表明早期抗炎可延緩反復URI繼發(fā)慢性咳嗽及喘憋出現(xiàn)的時間間隔及減輕AHR癥狀，從而有利于預防CVA的發(fā)生[16]。

本研究顯示，針對慢性咳嗽病因治療后，總有效率達87.5％，這和國內許多研究結果相符。針對咳嗽病因治療可以縮短病程，提高療效，減輕患者經濟負擔，節(jié)省醫(yī)療資源，因而制定一個簡單、易行、高效的慢性咳嗽診療方案尤為重要。筆者根據(jù)本研究總結出慢性咳嗽診斷思路如下：（1）詳細詢問病史，尤其鼻咽部和消化道疾病的病史詢問；認真做好體格檢查；（2）根據(jù)臨床特點選擇有關輔助檢查，費用問題和效率問題兼顧，避免大撒網式的檢查；（3）根據(jù)擬診進行針對性治療，某些檢查條件不具備時可進行診斷性治療；（4）病因仍未明確或治療無效時，再選擇其他輔助檢查，需注意復合病因同時致病的可能；（5）邊檢查，邊治療，整個診療過程遵循先考慮常見病，后考慮罕見病的原則，只有針對病因診斷治療后咳嗽緩解，病因診斷方能確立?？傊侠頇z查和經驗性治療相結合的方法，是慢性咳嗽的最好處理策略[17]。東莞地區(qū)是經濟發(fā)達地區(qū)，外來務工人員占本科門診患者的60％～70％，尤以湖南、廣西、江西、河南等地務工者居多。這些務工者大多從事毛織、五金、塑膠等行業(yè)，從而推斷本地區(qū)咳嗽變異性哮喘發(fā)病率較高同這些行業(yè)所接觸環(huán)境更容易誘發(fā)氣道反應性增高可能有一定關系。這種務工人員來源及從事行業(yè)分布情況與東莞其他鎮(zhèn)區(qū)類似，因而本研究結果對東莞其他鎮(zhèn)區(qū)慢性咳嗽的診治具有參考價值。

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The Cause Analysis and Curative Effect Observation of 120 Chronic Cough Patients/

HAN Hui，LIU J ianbo， YANG Pei-wen，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（12）：056-059

Objective：To explore the etiology structure and therapeutic effect of chronic cough in Dongguan Changping area.Method：Totally 120 patients with chronic cough were diagnosed using a diagnostic protocol based on the guideline on diagnosis and treatment of chronic cough established by Chinese medical association and the american college of chest physicians， which included clinical manifestation， auxiliary examination and empirical treatment effect.The curative effect was judged after specific treatment and drug withdrawal 4 weeks.Result：The cause of chronic cough was confirmed in 112 patients （93.3％）， with a single cause found in 104 patients.The top 5 important single cause of cough were：cough variant asthma（CVA）， upper airway cough syndrome（UACS）， gastroesophageal reflux （GERC）， postinfection cough（PIC）， atopic cough（AC）.After specific therapy based on diagnosis， cough disappeared in 30 patients（25.0％）， alleviated in 75 patients（62.5％） and had no changed in 7 patients（5.8％）.Conclusion： CVA， UACS and GERC are the most common causes of chronic cough in Dongguan changping area.Specific therapy based on definite cause can result in a good outcome.

Chronic cough； Cause analysis； Curative effect observation

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.12.018

2014-08-24） （本文編輯：蔡元元）

廣東省中醫(yī)藥局建設中醫(yī)藥強省立項科研項目（20142045）

①廣東省東莞常平醫(yī)院 廣東 東莞 523573

②廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院

韓慧

First-author’s address： Changping Hospital of Dongguan， Dongguan 523573，China