倒置股骨微創(chuàng)鋼板固定系統(tǒng)治療股骨干骨折8例

王弢

倒置股骨微創(chuàng)鋼板固定系統(tǒng)治療股骨干骨折8例

王弢

目的：研究股骨LISS微創(chuàng)系統(tǒng)在治療股骨干骨折中的效果。方法：對8例股骨干骨折患者采取AOLISS鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，觀察術(shù)后骨折愈合以及功能恢復(fù)情況。結(jié)果：本組獲得4～18個(gè)月隨訪，平均為6.7個(gè)月，切口均一期愈合，骨折于6個(gè)月左右骨性愈合，無髖內(nèi)外翻畸形、鋼板螺釘斷裂、退釘及釘頭切出股骨頭等現(xiàn)象，于術(shù)后12個(gè)月左右間歇負(fù)重行走，骨折線完全消失。結(jié)論：股骨LISS微創(chuàng)系統(tǒng)治療股骨干近端粉碎性骨折，能取得滿意效果，而且有操作簡便、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后骨折愈合快的優(yōu)點(diǎn)，但要對適應(yīng)證嚴(yán)格把握。

LISS鋼板；股骨干骨折；手術(shù)方法

股骨干骨折約占全身骨折6%[1]，治療方法以髓內(nèi)針以及加壓型鋼板為主。普通加壓鋼板對周圍血液供應(yīng)破壞較大，交鎖髓內(nèi)釘對復(fù)雜近段骨折難以達(dá)到有效的復(fù)位固定。微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(less invasive stabilization system,LISS)是在微創(chuàng)接骨鋼板技術(shù)(minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO)[2]基礎(chǔ)上最新發(fā)展的一類新型的內(nèi)固定系統(tǒng)，汲取了髓內(nèi)釘技術(shù)、生物接骨板技術(shù)及外固定支架的優(yōu)點(diǎn)。2011年1月—2012年2月，我們采取倒置AO LISS治療股骨干骨折8例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組8例，男5例，女3例；年齡26～ 46歲，平均33.8歲。致傷原因：車禍傷3例，摔傷3例，高處墜落傷2例。骨折時(shí)間1～4 d，平均2.5 d。骨折均為不穩(wěn)定、粉碎性，根據(jù)AO分型，B型2例，C型6例。骨折斷端位于股骨中上段，靠近大粗隆部。

1.2治療方法入院后行脛骨結(jié)節(jié)牽引，同時(shí)給予消腫、預(yù)防血栓等對癥治療。入院2周內(nèi)手術(shù)。腰硬聯(lián)合麻醉或腰麻，仰臥位。于大腿中上段外側(cè)取縱行切口，長約7 cm左右。將闊筋膜縱行切開，分離股外側(cè)肌，牽引下復(fù)位。如復(fù)位困難，可行有限切開骨折斷端復(fù)位。C臂透視見骨折對位可，行克氏針臨時(shí)固定。復(fù)位滿意，放置LISS鋼板。右側(cè)選用左側(cè)股骨LISS鋼板，左側(cè)選用右側(cè)股骨LISS鋼板。將鋼板貼附，利用螺釘固定鋼板。內(nèi)固定材料均為AO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(鈦板及螺釘)。對于骨折塊，根據(jù)術(shù)中情況，采取縫線固定或原位放置。C臂透視骨折位置良好，術(shù)中活動膝髖關(guān)節(jié)后骨折斷端穩(wěn)定。放置引流管。

術(shù)后未行固定，預(yù)防性應(yīng)用抗生素、預(yù)防血栓等。抬高患肢。術(shù)后第2 d拔除引流管。術(shù)后1周左右行膝、髖關(guān)節(jié)主動屈伸練習(xí)，同時(shí)進(jìn)行股骨周圍肌群肌力訓(xùn)練。口服非甾體抗炎藥預(yù)防骨化性肌炎。X線片出現(xiàn)模糊骨痂影(約術(shù)后6～8周)，指導(dǎo)病人行患肢直線間歇負(fù)重(不行走，但足踏地或蹬床頭板用力)，持續(xù)鍛煉。X線顯示有較多骨痂形成、骨折線模糊時(shí)，指導(dǎo)進(jìn)行扶雙杖間歇負(fù)重下地行走活動(約在術(shù)后9～12周)。

2　結(jié)果

8例均得到隨訪，隨訪時(shí)間3～12個(gè)月，平均6.7個(gè)月。手術(shù)時(shí)間100～180 min，平均130 min。出血量200～450 mL，平均320 mL。后均達(dá)到臨床愈合，切口Ⅰ期愈合。無內(nèi)固定物松動、斷裂。骨折全部愈合，X線片復(fù)查骨折對位、對線良好(典型病例手術(shù)前后影像表現(xiàn)見圖1～2)。無患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥。髖、膝關(guān)節(jié)屈伸范圍基本正常。根據(jù)患肢功能以及患者主觀癥狀，按美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)(the hospital for special surgery,HSS)評分，優(yōu)6例，良2例。

圖1 術(shù)前X線表現(xiàn)

圖2 術(shù)后X線表現(xiàn)

3　討論

3.1股骨干骨折特點(diǎn)及手術(shù)方法股骨干骨折應(yīng)用髓內(nèi)固定具有其生物學(xué)及生物力學(xué)的優(yōu)勢，其中偏心性的固定不產(chǎn)生應(yīng)力遮擋，固定的力線處于骨干的中軸線，可以有效控制骨折移位和旋轉(zhuǎn)，力學(xué)穩(wěn)定性好，在生物力學(xué)上更符合骨折對內(nèi)固定的要求鋼板內(nèi)固定治療股骨干粉碎性骨折。但隨著失敗病例數(shù)的不斷報(bào)道[3]，治療觀念正在發(fā)生變化。尤其隨著AO到合理的生物接骨技術(shù)(biological osteosynthesis,BO）理論的轉(zhuǎn)變和LISS的出現(xiàn)，対股骨干粉碎性骨折也有了更新的有效的手術(shù)方法，取得了很好的效果[4]。股骨為全身骨髂結(jié)構(gòu)中應(yīng)力最集中、變化最大的骨結(jié)構(gòu)之一，從身體傳向下肢的載荷需要股骨上段承擔(dān)。股骨周圍肌肉組織豐富，大粗隆有臀中肌牽拉、小粗隆有髂腰肌牽拉、股骨上端內(nèi)側(cè)有內(nèi)收肌牽拉，肌肉力量強(qiáng)。股骨干骨折多為高能量損傷所致，傷后骨折移位明顯，幾乎是不穩(wěn)定骨折。骨折即使復(fù)位后往往難以維持，若治療不合理，容易出現(xiàn)下肢畸形、骨折不愈合、感染等并發(fā)癥。因此，合理的治療以及內(nèi)固定物的使用，往往是治療成功的關(guān)鍵。手術(shù)成功的關(guān)鍵是骨折有效復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)有效的內(nèi)固定，恢復(fù)股骨力線。同時(shí)還要盡量保留骨膜，保護(hù)骨折部位血運(yùn)，促進(jìn)骨折愈合。

根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)，股骨干骨折多采用股骨交鎖髓內(nèi)針、加壓鋼板等治療。但對于股骨干粉碎性骨折的治療，爭議仍然較多。另外，此類骨折多數(shù)存在股骨大小轉(zhuǎn)子區(qū)域的骨丟失[5]。我們所選取的病例中，骨折近端距離股骨粗隆較近，同時(shí)骨折斷端粉碎嚴(yán)重。如應(yīng)用加壓鋼板后固定，手術(shù)切口較長，失血多，手術(shù)創(chuàng)傷大。而且骨折近端所用螺釘較少，不能起到堅(jiān)強(qiáng)固定的作用。手術(shù)対骨折斷端進(jìn)行較大的暴露，從而影響斷端血運(yùn)影響愈合，導(dǎo)致手術(shù)失敗[6]。我們術(shù)前對有些患者的股骨髓腔進(jìn)行測量后發(fā)現(xiàn)，髓內(nèi)針直徑大于髓腔，不適合應(yīng)用髓內(nèi)針。當(dāng)然，我們也考慮到，應(yīng)用髓內(nèi)針雖然可以保護(hù)斷端血運(yùn)。所選病例中，骨折斷端復(fù)位困難，粉碎嚴(yán)重，骨折處出現(xiàn)骨折碎塊，無法対骨折遠(yuǎn)端進(jìn)行擴(kuò)髓。因此，我們想到股骨LISS系統(tǒng)。

3.2股骨LISS系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)LISS系統(tǒng)是為股骨遠(yuǎn)端骨折設(shè)計(jì)的微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)，它將微創(chuàng)與植入多枚螺釘相結(jié)合，同時(shí)它還能滿足股骨生物力學(xué)要求，并在手術(shù)過程中很好的保護(hù)骨膜以及骨折周圍血運(yùn)，避免術(shù)后出現(xiàn)骨折不愈合[7]。我們結(jié)合手術(shù)患者及季衛(wèi)平等[8]報(bào)道，認(rèn)為LISS微創(chuàng)系統(tǒng)應(yīng)用于股骨近端骨折的適應(yīng)證有：⑴股骨節(jié)段粉碎性骨折，其伴有骨質(zhì)疏松時(shí)。根據(jù)Seinsheimer[9]分類，適應(yīng)于其Ⅱ～Ⅳ型。⑵股骨近段骨折塊較長伴有或不伴有骨質(zhì)疏松時(shí)。⑶高能量外力所致的粉碎骨折。⑷中間缺損一段的股骨干近段骨折。⑸股骨干骨折或股骨粗隆下骨折。眾所周之，股骨外側(cè)為張力側(cè)，內(nèi)側(cè)為壓力側(cè)，鋼板應(yīng)放置在股骨張力側(cè)，

LISS微創(chuàng)系統(tǒng)具有微創(chuàng)置入與多枚成角穩(wěn)定型螺釘相結(jié)合的特點(diǎn)，Martia等[10]的生物力學(xué)試驗(yàn)表明，LISS比95°DCS、髁支持鋼板所耐受的負(fù)荷更大。股骨LISS鋼板設(shè)計(jì)的初衷是作為一種內(nèi)固定架，它不需要與股骨干完全貼附。LISS鋼板一般放置在股骨外髁外側(cè)，LISS鋼板為解剖型設(shè)計(jì)，與股骨遠(yuǎn)端外側(cè)面形態(tài)匹配。由于股骨大粗隆部股骨的形態(tài)與股骨外側(cè)髁相近,鋼板能與股骨外髁很好貼附。鋼板近端余粗隆部固定處有比較密集的螺釘孔，能牢固地固定干骺端。LISS鋼板的螺釘通過鎖定孔與骨骼固定呈不同的角度，鎖定在一起后形成一個(gè)牢固的整體，遏制了螺釘?shù)幕仆顺?，從而確保了成角穩(wěn)定性同時(shí)，避免了髓內(nèi)針常見的螺釘片切出、退釘、遠(yuǎn)端股骨骨折等并發(fā)癥的發(fā)生。

LISS配有精確的安裝模具，它能利用小切口通過經(jīng)皮模具將螺釘準(zhǔn)確的擰入鋼板的釘孔，避免損傷周圍的肌肉等軟組織，也避免了傷口感染的發(fā)生[11]。LISS鋼板使用的為鎖定螺釘，多枚鎖定螺釘多角度進(jìn)入股骨頸及粗隆部形成三維結(jié)構(gòu)固定，增加了骨折近端的抗屈曲、旋轉(zhuǎn)能力，對骨折近端有較強(qiáng)的固定作用，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。螺釘能與鋼板的釘孔，很好的匹配，鎖定后不會出現(xiàn)螺釘松動的現(xiàn)象，提供了很好的穩(wěn)定性，也避免出現(xiàn)再次移位的情況。帶鎖定頭的螺釘被牢固地鎖定在接骨板上在骨面上不產(chǎn)生額外的壓力，降低了接骨板對骨膜的壓迫性損傷，盡可能多地保護(hù)了骨骼的血運(yùn)[12]。

LISS配有精確的安裝模型。鋼板可經(jīng)遠(yuǎn)離骨折的切口通過肌肉下、骨膜外越過骨折處。每個(gè)鎖定螺釘都經(jīng)皮通過模具的螺釘孔軸心定位擰入，整個(gè)固定過程不暴露骨折區(qū)域，對軟組織損傷較小。同時(shí)鋼板又不與或很少與骨直接接觸，不會對骨膜施壓，接骨板下方骨的血運(yùn)可以得到很好的保留，達(dá)到了保護(hù)骨骼血運(yùn)的目的，從而使骨折不愈合的發(fā)生率大大降低。術(shù)中對局部肌肉以及軟組織沒有進(jìn)行大面積損傷以及分離，減少術(shù)后發(fā)生異位骨化的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后可以促進(jìn)肌肉恢復(fù)，可以早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能練習(xí)。

3.3適應(yīng)證的選擇以及手術(shù)注意事項(xiàng)我們選取的股骨干骨折AO分型為B或C型，骨折粉碎嚴(yán)重，伴有不同形態(tài)的骨折塊形成。對于股骨粗隆下骨折的患者，我們還是首先考慮髓內(nèi)針固定。因?yàn)楣晒荓ISS系統(tǒng)的適應(yīng)證是股骨遠(yuǎn)端骨折，對于股骨干骨折，甚至股骨粗隆下骨折都不是首選。如貿(mào)然選擇LISS系統(tǒng)，可能會產(chǎn)生不良后果。因?yàn)檫€沒有股骨近端LISS鋼板面世，我們的選擇還是非常謹(jǐn)慎的，同時(shí)也查閱了大量文獻(xiàn)報(bào)道。

手術(shù)時(shí)注意：⑴提拉裝置的應(yīng)用，減少鋼板與骨膜間的間隙。⑵使用牽引床，借助股骨近端肌肉牽拉復(fù)位骨折，維持股骨長度和力線。⑶注意鋼板與股骨大粗隆的關(guān)系，鋼板盡量不要太靠近近端，以免損傷股骨頸。⑷注意保護(hù)旋股外側(cè)血管，避免醫(yī)源性損傷。⑸術(shù)中還要盡量避免廣泛切開，遵循LISS鋼板設(shè)計(jì)理念。

目前，內(nèi)固定治療骨折已從盲目追求解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，轉(zhuǎn)化為與保護(hù)骨及軟組織血運(yùn)減少手術(shù)創(chuàng)傷并重。倒置LISS是一種良好的固定方式，尤其適用于骨折復(fù)雜程度高、股骨外側(cè)壁需要復(fù)位、粉碎性骨折存在后內(nèi)側(cè)骨塊、股骨髓腔狹小前弓過大等不適于用髓內(nèi)固定者。為了達(dá)到骨折愈合的目的，在治療的整個(gè)過程中，隨時(shí)都必須注意對骨折周圍血循環(huán)的保護(hù)和維持，盡可能減少對附著在骨折上軟組織的剝離和損傷。但是，LISS作為偏心結(jié)構(gòu)固定，術(shù)后不能過早負(fù)重，以防止內(nèi)固定物的斷裂失效。選擇合理的內(nèi)固定物也是手術(shù)成功的關(guān)鍵，我們也要嚴(yán)格掌握內(nèi)固定物的適應(yīng)證。

[1]葛寶豐,胥少汀.實(shí)用骨科學(xué)[M].第4版.北京:人民軍醫(yī)出版社: 968-969.

[2]黃偉杰，羅濤，沈波，等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的并發(fā)癥分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，12（8）：790-792.

[3]王鵬建,梁戈,張世華,等.股骨干骨折內(nèi)固定失敗的原因分析[J].中國矯形外科雜志,2003,11(14):949-950.

[4]Ruedi TP,Sommer C.從AO傳統(tǒng)加壓接骨板到新型內(nèi)固定器原則[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2003,5(3):212-217.

[5]Russell T A，Sanders R.Pertrochanteric hip fractures：time for change[J].J Orthop Trauma,2011,25(4):189-190.

[6]韓寧,孫貴新,李增春.PFNA及倒置LISS鋼板治療股骨近端骨折的對比研究[J].中華骨科雜志,2011,(8):871-876.

[7]魏春,馬華,趙奎.LISS治療下肢骨折的體會 [J].臨床骨科雜志, 2012,(2):232.

[8]季衛(wèi)平,徐龍偉,蔣李青.倒置LISS在股骨近段粉碎性骨折中的應(yīng)用[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2007,(6):19-21.

[9]Schande Lmaier P,Parten Heimer A,Koenemann B,et al.Distal femo?ral fractures and LISS stabilization[J].Injury,2001,32(3):55-63.

[10]Martia,Fankhauser C,Frenk A,et al.Biomechanical evaluation of the less vasive stabilization system for the internal fixation of dis?tal femur fractures[J].J Orthop Trauma,2001,15(7):482-487.

[11]Ma CH,Tu YK,Yu SW.Reverse LISS plates for unstable proximal femoral fractures[J].Injury,2010,41(8):827-833.

[12]譚建文,王鸝翎,羅昭,等.微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療嚴(yán)重股骨上段骨折的可行性和效果[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(17)：210-211.

（收稿：2015-03-06修回：2015-08-26）

（責(zé)任編輯馬信龍）

R683.42

A

1007-6948(2015)05-0503-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.05.020

天津市泰達(dá)醫(yī)院骨科（天津 300457）