內(nèi)扎外剝保留齒線術(shù)聯(lián)合括約肌淺切松解治療環(huán)狀混合痔

唐海明，王明華，陸彩忠

內(nèi)扎外剝保留齒線術(shù)聯(lián)合括約肌淺切松解治療環(huán)狀混合痔

唐海明，王明華，陸彩忠

目的：觀察內(nèi)扎外剝保留齒線術(shù)聯(lián)合括約肌淺切松解治療環(huán)狀混合痔的療效。方法：將60例患者隨機(jī)分為2組，治療組采用內(nèi)扎外剝保留齒線術(shù)聯(lián)合括約肌淺切松解治療，對(duì)照組采用外剝內(nèi)扎術(shù)治療。結(jié)果：兩組臨床療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間（19±4）d短于對(duì)照組（25±5）d（P＜0.05）；兩組術(shù)后均無大出血、肛門完全失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；治療組術(shù)后1 d疼痛積分（3.54±0.67）、術(shù)后3 d疼痛積分（3.41±0.85）分別較對(duì)照組術(shù)后1 d疼痛積分（4.35± 0.97）、術(shù)后3 d疼痛積分（4.05±0.75）低（P＜0.05）；治療組術(shù)后肛緣水腫、肛門狹窄及肛門部分失禁等發(fā)生例數(shù)明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：內(nèi)扎外剝保留齒線術(shù)聯(lián)合括約肌淺切松解治療環(huán)狀混合痔，具有效果較好、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。

混合痔；內(nèi)扎外剝術(shù)；保留齒線；括約肌松解

自2014年4月—2015年4月，我們采用內(nèi)扎外剝保留齒線術(shù)聯(lián)合括約肌淺切松解治療環(huán)狀混合痔30例，取得較滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組共60例，均為初次手術(shù)的環(huán)狀混合痔患者。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組患者一般情況比較（n=30，±s）

表1　兩組患者一般情況比較（n=30，±s）

男/女年齡(歲)平均年齡(歲)平均病程(月)治療組13/17 28～56 42±11 50±35對(duì)照組14/16 26～59 45±10 52±36

1.2治療方法側(cè)臥位，腰麻。治療組：觀察混合痔分布、痔核大小、數(shù)量及脫垂情況，以3、7、11點(diǎn)母痔區(qū)和較大子痔區(qū)為結(jié)扎點(diǎn)進(jìn)行分組，一般分4～6組，每?jī)山M間保留足夠的皮膚和黏膜橋。選擇脫垂最嚴(yán)重的痔核。在齒線上方0.5 cm處，用中彎血管鉗沿與肛管縱軸平行的方向，夾持內(nèi)痔痔核基底部及上方脫垂的部分直腸黏膜。要求盡量沿自然分隔松弛鉗夾，長(zhǎng)度達(dá)到脫垂黏膜的最高點(diǎn)，約3 cm[1]。7號(hào)線貫穿結(jié)扎。進(jìn)針點(diǎn)位于鉗夾黏膜近心端1/3處，于血管鉗上部打結(jié)。緊貼中彎血管鉗下方向上剪一個(gè)小口，將絲線于血管鉗下切口處作結(jié)扎，剪去結(jié)扎黏膜組織大部。血管鉗鉗夾相應(yīng)部位外痔，于基底部向肛門作“V”形切口。切口上端距齒線下方約0.3～0.5 cm左右，切口下端可向外痔外緣延伸0.5 cm左右。切剝曲張靜脈叢或結(jié)締組織。同法處理其他部位痔核。注意痔核結(jié)扎點(diǎn)盡量不在同一水平線上，相應(yīng)內(nèi)痔結(jié)扎點(diǎn)或外痔切口之間應(yīng)保留0.5 cm以上的黏膜橋或皮橋。于肛緣5點(diǎn)或7點(diǎn)位選擇外痔切剝創(chuàng)面延長(zhǎng)切口到外緣，使引流通暢。小彎止血鉗挑出外括約肌皮下部及部分內(nèi)括約肌，切斷，修整創(chuàng)面。檢查創(chuàng)面無活動(dòng)性出血，藻酸鈣敷料填塞。

對(duì)照組：行傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)[2]。

術(shù)后予半流質(zhì)飲食，口服麻仁軟膠囊以潤腸通便。熏洗換藥2次/d，換藥前熏洗坐浴15 min。清潔創(chuàng)面后，予藻酸鈣敷料嵌入創(chuàng)面，太寧栓納肛。

1.3觀察指標(biāo)治愈率、好轉(zhuǎn)率、創(chuàng)面愈合時(shí)間、術(shù)后疼痛、創(chuàng)緣水腫、術(shù)后大出血、術(shù)后肛門狹窄、肛門失禁等。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn)參照《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》[3]制定。治愈：癥狀消失，痔明顯縮小或消失；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，痔縮小；無效：癥狀及體征均無變化。

選擇以VAS疼痛指數(shù)[4]來評(píng)估患者術(shù)后的疼痛感覺，分別于術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d、術(shù)后14 d進(jìn)行疼痛評(píng)定，（VAS記分為0～10分,其中0=不痛, 10=最痛）。

肛門失禁標(biāo)準(zhǔn)參照Hiltunen的標(biāo)準(zhǔn)[5]制定。無：肛門對(duì)大便、腸液、腸氣的控制均正常；肛門部分失禁:肛門對(duì)腸氣、腸液、稀便不能控制,或污染內(nèi)褲；肛門完全失禁:肛門對(duì)成形大便不能控制。

1.5統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，符合正態(tài)分布用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為顯著性差異標(biāo)準(zhǔn)。

2　結(jié)果

2.1療效兩組臨床療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組臨床療效及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較（n，%，±s）

表2　兩組臨床療效及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較（n，%，±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

n 臨床療效組別治療組對(duì)照組無效30 30治愈28（93.33）26（86.67）好轉(zhuǎn)2（6.67）4（13.33）0 0創(chuàng)面愈合時(shí)間(d) 19±4a 25±5

2.2并發(fā)癥兩組術(shù)后第1、3 d的疼痛評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組術(shù)后肛門疼痛評(píng)分比較（n，±s）

表3　兩組術(shù)后肛門疼痛評(píng)分比較（n，±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別治療組對(duì)照組n 30 30術(shù)后1 d 3.54±0.67a4.35±0.97術(shù)后3 d 3.41±0.85a4.05±0.75術(shù)后7 d 3.59±0.79 3.31±0.91術(shù)后14 d 2.91±0.76 2.61±0.82

兩組術(shù)后均未發(fā)生大出血、肛門完全失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥，但創(chuàng)緣水腫、術(shù)后肛門狹窄、肛門部分失禁等情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4　兩組術(shù)后其他并發(fā)癥比較(n,%）

3　討論

環(huán)狀混合痔屬于痔病中的重癥，有環(huán)狀脫出、反復(fù)出血、肛門局部潮濕、瘙癢等臨床癥狀[6]，被國家中醫(yī)藥管理局列為肛腸科難治病之一[7]，手術(shù)是治療的主要方法。傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)自創(chuàng)立至今一直是治療混合痔以及環(huán)狀混合痔的經(jīng)典術(shù)式[8]，目前臨床仍廣泛應(yīng)用。其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)操作簡(jiǎn)便，對(duì)單發(fā)或相對(duì)孤立的混合痔根治效果較好[9]。缺點(diǎn)是無法一次性切除3個(gè)以上痔核，且術(shù)后出血、疼痛明顯，創(chuàng)面愈合時(shí)間較長(zhǎng)[10]。同時(shí)，由于創(chuàng)傷的刺激，易引起肛門括約肌持續(xù)性痙攣，導(dǎo)致肛門局部供血不足，淋巴循環(huán)障礙，進(jìn)一步加重肛門部創(chuàng)面疼痛，并引起或加重創(chuàng)緣水腫。并且由于破壞了齒狀線及部分肛墊組織，術(shù)后肛門控便功能不可避免地受到影響，出現(xiàn)大便失禁等并發(fā)癥[11]。

經(jīng)過多年的探索和實(shí)踐，我們?cè)趥鹘y(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，總結(jié)出內(nèi)扎外剝保留齒線術(shù)聯(lián)合括約肌淺切松解的手術(shù)方法治療環(huán)狀混合痔。本研究的結(jié)果顯示，該術(shù)式與傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)相比，術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間治療組明顯短于對(duì)照組；術(shù)后第1、3 d的肛門疼痛評(píng)分治療組低于對(duì)照組，治療組術(shù)后發(fā)生創(chuàng)緣水腫、肛門狹窄及肛門部分失禁等并發(fā)癥的例數(shù)也明顯少于對(duì)照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果說明，內(nèi)扎外剝保留齒線術(shù)聯(lián)合括約肌淺切松解治療環(huán)狀混合痔，較外剝內(nèi)扎術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)。

我們認(rèn)為，內(nèi)扎外剝保留齒線術(shù)聯(lián)合括約肌淺切松解治療環(huán)狀混合痔，取得療效的機(jī)理可能包括：⑴通過在齒線0.5 cm以上對(duì)內(nèi)痔組織進(jìn)行高位結(jié)扎，使脫垂的肛管組織及肛管皮膚得到上提，從而恢復(fù)到正常的解剖位置，使外痔明顯縮小，因此，外痔創(chuàng)面較傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)明顯減小，故術(shù)后疼痛減輕，創(chuàng)面愈合加快。⑵齒線區(qū)大約在齒線以上0.9 cm以內(nèi)，為直腸黏膜與肛管皮膚之間的過渡區(qū)，稱為ATZ上皮[12]，該區(qū)域是高度特化的感覺神經(jīng)終末帶，非常敏感，是誘發(fā)排便感覺中心，又稱觸發(fā)區(qū)，對(duì)肛門功能的精細(xì)調(diào)節(jié)起著重要作用[13]，本術(shù)式比較完整地保留了齒線區(qū)，因此該區(qū)域ATZ上皮未受到大的損傷，保護(hù)了肛門精細(xì)控便能力，有效地減少了術(shù)后肛門失禁的發(fā)生。⑶術(shù)中挑出切斷了外括約肌皮下部及部分內(nèi)括約肌，防止或減輕了手術(shù)后肛門括約肌痙攣，緩解了由于肛管內(nèi)多處痔核被結(jié)扎后所引起的肛管部的高壓狀態(tài)，使肛門周圍正常的血液淋巴循環(huán)得到恢復(fù)，從而有效地降低了術(shù)后肛門疼痛、肛門狹窄及術(shù)后肛緣水腫的發(fā)生率。同時(shí)因挑出括約肌時(shí)選擇5或7點(diǎn)位的外痔切剝創(chuàng)面進(jìn)行，故未增多創(chuàng)面，且因?qū)⒎派錉钋锌谘娱L(zhǎng)，進(jìn)一步使引流通暢，有利于創(chuàng)面修復(fù)。

內(nèi)扎外剝保留齒線術(shù)聯(lián)合括約肌淺切松解治療環(huán)狀混合痔，具有創(chuàng)面愈合時(shí)間較短，術(shù)后近期并發(fā)癥少的特點(diǎn)。但是，其遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步觀察研究。

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（收稿：2015-06-06修回：2015-08-26）

（責(zé)任編輯馬東旺）

R657.1+8

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1007-6948(2015)05-0496-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.05.017

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