用循證管理理論調(diào)控高值耗材供應(yīng)鏈之初探

潘倩瑩

用循證管理理論調(diào)控高值耗材供應(yīng)鏈之初探

潘倩瑩

醫(yī)用高值耗材因其科技含量高且價(jià)格昂貴成為當(dāng)前醫(yī)患關(guān)注的焦點(diǎn)，而醫(yī)用高值耗材供應(yīng)鏈又必須具備嚴(yán)密的組織及科學(xué)管理程序，一直是有待突破的難點(diǎn)。通過(guò)介紹循證理論調(diào)控高值耗材供應(yīng)鏈的方法和優(yōu)勢(shì)，將循證管理的理論和方法引入醫(yī)用高值耗材供應(yīng)鏈的管理中，進(jìn)一步規(guī)范高值耗材供應(yīng)鏈的管理運(yùn)行。

循證管理；高值耗材；供應(yīng)鏈；調(diào)控；方法

0　引言

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展及醫(yī)療技術(shù)的不斷改進(jìn)，高端醫(yī)學(xué)材料的使用逐漸成為普通患者的首選[1]。由于這些材料基于深厚的臨床基礎(chǔ)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，科技含量高，制造廠商又多集中在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，其價(jià)格昂貴，多為一次性使用耗材。其高昂的費(fèi)用加重了患者的負(fù)擔(dān)，涉及的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)也同步增長(zhǎng)，這無(wú)疑更加重了我國(guó)目前存在的看病貴與看病難的問(wèn)題，新一輪醫(yī)改也面臨著更大的沖擊。

改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)對(duì)高值耗材的價(jià)格實(shí)行放開(kāi)管理，即由市場(chǎng)自主調(diào)節(jié)其價(jià)格。在高值耗材購(gòu)銷市場(chǎng)中，生產(chǎn)企業(yè)并不直銷他們的產(chǎn)品，而是由一家實(shí)力較強(qiáng)的銷售公司作為代理商。隨后，獲取代理權(quán)的公司在不同的區(qū)域內(nèi)尋找區(qū)域代理商；區(qū)域代理商再把產(chǎn)品批發(fā)給省級(jí)銷售商；省級(jí)銷售商還要在市、縣成立分銷商。經(jīng)過(guò)這些環(huán)節(jié)后，高值耗材從出廠到進(jìn)入醫(yī)院至少需經(jīng)過(guò)4個(gè)環(huán)節(jié)。這4個(gè)環(huán)節(jié)所形成的一個(gè)供應(yīng)鏈其實(shí)就是利益鏈條，有些高值耗材加價(jià)甚至高達(dá)數(shù)十倍，其層層加碼的價(jià)格最終由患者買單。因此，加強(qiáng)醫(yī)用高值耗材供應(yīng)鏈的管理、降低其成本、對(duì)高值耗材供應(yīng)鏈進(jìn)行改革已經(jīng)成為醫(yī)院管理工作首選的突破口[2]。按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，為規(guī)范各地高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)工作，衛(wèi)生部等部門研究制訂了《高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)工作規(guī)范》，旨在通過(guò)政府集中采購(gòu)手段，整頓醫(yī)用高值耗材采購(gòu)亂象，但效果并不明顯。本文通過(guò)闡述循證理論在管理和調(diào)控高值耗材供應(yīng)鏈方面的應(yīng)用，探索新的管理方法[3-6]。

1　循證理論管理物資供應(yīng)鏈的提出

循證管理理論[7]脫胎于循證醫(yī)學(xué)，它倡導(dǎo)謹(jǐn)慎、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前所能獲得的最佳的研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合個(gè)人的專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)，充分考慮需方的意愿，將三者完美地結(jié)合起來(lái)制訂出最佳方案的管理理念。隨著循證醫(yī)學(xué)的大力發(fā)展，圍繞醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的心理、營(yíng)銷、教育、管理等學(xué)科領(lǐng)域都在大力推動(dòng)以循證理論來(lái)解決科學(xué)與實(shí)踐之間的矛盾均衡問(wèn)題。循證管理需要管理人員擁有兩大元素的思維方式：一是愿意把個(gè)人信仰和傳統(tǒng)觀念放到一邊，堅(jiān)持聽(tīng)信事實(shí)，并根據(jù)事實(shí)采取行動(dòng)；二是需要不懈地收集必要的事實(shí)和信息，做出更明智、更有見(jiàn)地的決策，跟上新證據(jù)的發(fā)展步伐，利用新的事實(shí)更新原有的認(rèn)識(shí)。

循證管理理論體系豐富且龐大，如將之運(yùn)用于物資管理全過(guò)程，則需要選擇其中恰當(dāng)?shù)牟糠肿鳛橹笇?dǎo)，將其核心原則即遵循證據(jù)的理論及方法運(yùn)用于高值耗材供應(yīng)鏈的管理，則相對(duì)簡(jiǎn)便和效果明顯[5]。當(dāng)前，一般三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的物資供應(yīng)管理工作已初具規(guī)模并向規(guī)范化、系統(tǒng)化、數(shù)據(jù)化方向發(fā)展，針對(duì)高值耗材的資格審核、采購(gòu)論證、議價(jià)詢證、入庫(kù)出庫(kù)、使用反饋等程序均有相對(duì)完備的層層把關(guān)手續(xù)。但在實(shí)際的運(yùn)行中這些措施并沒(méi)有發(fā)揮出預(yù)想的效果，不合理的價(jià)格和質(zhì)量安全隱患等問(wèn)題并沒(méi)有得到解決，分析其癥結(jié)主要是在管理的過(guò)程中出現(xiàn)了漏洞，最常見(jiàn)的問(wèn)題有3種[6]：一是不適當(dāng)?shù)臉?biāo)桿，二是看起來(lái)有效的做法，三是意識(shí)形態(tài)的影響。針對(duì)這些問(wèn)題，可以借鑒循證管理理論體系的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)和做法，探索新的管理模式，管理醫(yī)用高值耗材供應(yīng)鏈。

2　循證理論調(diào)控高值耗材供應(yīng)鏈的方法與優(yōu)勢(shì)

高值耗材供應(yīng)鏈的設(shè)計(jì)是基于以市場(chǎng)和客戶需求為導(dǎo)向，以效益最大化為目標(biāo)，兼顧效率，確保企業(yè)主導(dǎo)地位，合理分配利益的原則。它的管理方式充分體現(xiàn)了激勵(lì)利益和違約懲罰的力度。毋庸置疑，其嚴(yán)密的組織和精準(zhǔn)的管理定位是確保運(yùn)行的支柱，但先進(jìn)的設(shè)計(jì)和優(yōu)良的組合并不能保證運(yùn)行的合理高效，管理的漏洞會(huì)產(chǎn)生巨大的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。利用循證管理的理論及方法，可以查找這些漏洞，完善高值耗材供應(yīng)鏈的管理[7-8]。

2.1循證標(biāo)桿客戶的方法

任何物資管理部門，都會(huì)建立自己的客戶群，其中高居于普通客戶和骨干客戶之上的就是標(biāo)桿客戶。標(biāo)桿客戶因其擁有產(chǎn)品的質(zhì)量、價(jià)格以及售后等優(yōu)勢(shì)往往贏得用戶的信任及青睞，用戶也會(huì)因?yàn)闃?biāo)桿客戶的信譽(yù)和品質(zhì)將標(biāo)桿客戶作為首選，忽略對(duì)他們的復(fù)查與必要審查。正因?yàn)槿绱?，這些標(biāo)桿客戶可能會(huì)成為供應(yīng)鏈之中的漏洞，為此，需要建立針對(duì)標(biāo)桿客戶的常規(guī)復(fù)審制度，即不斷地尋找依然是標(biāo)桿的新證據(jù)，并重點(diǎn)掌握以下方法：

（1）追根溯源法。搜尋并實(shí)地考察標(biāo)桿客戶所擁有產(chǎn)品生產(chǎn)廠家的“家庭出身”是否“根紅苗壯”。通過(guò)走訪、巡視等方式，采取不聽(tīng)演講看報(bào)表、不看樣品看抽樣、不進(jìn)會(huì)堂進(jìn)車間等逆向思維方法，實(shí)地考察標(biāo)桿廠家組織結(jié)構(gòu)是否合理、資金來(lái)源及分配是否可靠、運(yùn)作流程是否科學(xué)、質(zhì)量體系和成本運(yùn)營(yíng)是否規(guī)范、產(chǎn)品榮譽(yù)等級(jí)的獲得是否真實(shí)等并作出分析。

（2）軌跡跟蹤法。瞄準(zhǔn)預(yù)選產(chǎn)品的銷售蹤跡，考察標(biāo)桿客戶的現(xiàn)實(shí)表現(xiàn)是否可靠。根據(jù)生產(chǎn)廠家提供的相關(guān)資料，重點(diǎn)考察區(qū)域和省市代理商的現(xiàn)實(shí)狀況，其中包括走訪代理商注冊(cè)地工商行政主管部門，征詢代理商的法人資格、資本、組織結(jié)構(gòu)、有否不良行為記錄等。同時(shí)需要考察企業(yè)運(yùn)行狀況是否正常、內(nèi)部管理是否嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范、各項(xiàng)規(guī)章制度是否健全、執(zhí)行是否嚴(yán)格、員工是否敬業(yè)、收入及福利是否合理等并作出分析。

（3）抽樣評(píng)議法。挑選同一產(chǎn)品的不同落戶單位，向其不同層次的對(duì)口部門，例如物資主管部門、產(chǎn)品使用的臨床科主任甚至是受用患者進(jìn)行調(diào)查，考察標(biāo)桿客戶的群眾評(píng)議得分率。其中主要收集產(chǎn)品報(bào)價(jià)、質(zhì)量安全、售后以及患者使用后的感受。采用的方法一般可設(shè)置回復(fù)函件或電子郵件給予適當(dāng)物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)以及電話錄音尋訪等并作出分析。

上述方法形成制度以后，用戶需要設(shè)計(jì)制作相關(guān)格式表格以便建立規(guī)范的檔案文件，不斷更新循證資料。總之，對(duì)于供應(yīng)鏈中的標(biāo)桿客戶要像組織部門審核那樣高度關(guān)注其表現(xiàn)及動(dòng)向，隨時(shí)剔除不適當(dāng)?shù)臉?biāo)桿。

2.2循證“準(zhǔn)星”提高命中率

現(xiàn)在針對(duì)各種各樣的醫(yī)用高值耗材供應(yīng)，有相應(yīng)的管理規(guī)章制度，這些制度和規(guī)范制約著醫(yī)用高值耗材的供應(yīng)，防止管理漏洞和患者上當(dāng)受騙。這些針對(duì)性較強(qiáng)的制度和章程，就如同槍桿子上的準(zhǔn)星，它可有效地引導(dǎo)人們瞄準(zhǔn)目標(biāo)，直至擊發(fā)。然而，縱觀制定的各種制度及規(guī)定不難發(fā)現(xiàn)，它們的應(yīng)運(yùn)而生一般都是亡羊補(bǔ)牢式，即問(wèn)題出現(xiàn)了才予以補(bǔ)救。由此，這些規(guī)章制度不可避免地會(huì)產(chǎn)生單一性、盲從性以及效期不長(zhǎng)等缺陷。再因這些規(guī)章制度均由相關(guān)部門自己制定和運(yùn)行，盲從會(huì)使管理在不知不覺(jué)之中出行漏洞，這些看起來(lái)不錯(cuò)的規(guī)定與制度便會(huì)出現(xiàn)“過(guò)敏反應(yīng)”“耐藥性”以及失效等問(wèn)題。尤其這些審核制度被高值耗材供應(yīng)商熟悉以后，其真正可以發(fā)揮的作用便大大降低。為此，有必要采取以下舉措：

（1）回爐淬火法。借鑒機(jī)械加工的一種工藝方法：對(duì)于因長(zhǎng)期使用而不再堅(jiān)硬的刀刃具，通過(guò)高溫加熱、鍛打后，再投入冷水中改變其組織結(jié)構(gòu)使其重新獲得“再生”能力。我們慣用的一些管理方法，不可忽略其“變性”的可能，有必要運(yùn)用循證理論的方法甄別是否依然“鋒利”，主要應(yīng)針對(duì)違規(guī)懲罰舉措，需要收集是否存在網(wǎng)開(kāi)一面的證據(jù)，并“鍛打”考證是什么原因使得規(guī)矩“無(wú)力”甚至“失范”，再重新“淬火”，確保其“硬度”。

（2）縱向比對(duì)法。有必要梳理并建立我們的制度使用效力臺(tái)賬并進(jìn)行縱向比對(duì)，由此不難發(fā)現(xiàn)，這些制度在出臺(tái)初期其威力是凸顯的，隨著時(shí)間的推移，便會(huì)出現(xiàn)一些漏洞與不足。根據(jù)循證理論的要求，針對(duì)問(wèn)題一一追根溯源，查找是什么力量動(dòng)搖的它，并相應(yīng)彌合。

（3）引進(jìn)利用法。廣開(kāi)言路，設(shè)置獎(jiǎng)項(xiàng)多方循證并吸納更先進(jìn)、更簡(jiǎn)便、更科學(xué)的運(yùn)作流程、管理辦法。

通過(guò)以上校準(zhǔn)“準(zhǔn)星”的過(guò)程，可以使高值耗材供應(yīng)鏈的“準(zhǔn)星”更精確，有效地預(yù)防“想當(dāng)然”“憑經(jīng)驗(yàn)”或“毛手毛腳”等錯(cuò)誤的出現(xiàn)。

2.3循證自我是彌合知行裂隙的最有效方法

循證管理理念中最重要的是強(qiáng)調(diào)一個(gè)“證”字，即多方搜集客觀的科學(xué)研究證據(jù)，強(qiáng)調(diào)任何決策都應(yīng)建立在通過(guò)最佳科學(xué)研究證據(jù)的基礎(chǔ)之上。實(shí)踐中管理者常常會(huì)發(fā)現(xiàn)規(guī)章制度沒(méi)有有效地執(zhí)行，其實(shí)，并非“不循”，而是“走樣”，問(wèn)題的根源是由于管理者疏忽大意、過(guò)于相信規(guī)章制度的運(yùn)行。這就是管理者或執(zhí)行者的意識(shí)形態(tài)問(wèn)題，是知行驅(qū)動(dòng)力受到了“成見(jiàn)”的掣肘，所以，不斷地循證自我，查找知行裂隙并予以彌合才是解決問(wèn)題的方法。

（1）循證自身知識(shí)結(jié)構(gòu)的吸納性，不斷清除環(huán)境依賴因素。一個(gè)人的知識(shí)來(lái)源一般都由先天知和后天知2個(gè)部分組成，其知識(shí)結(jié)構(gòu)泛指人們所掌握的知識(shí)類別以及各類知識(shí)相互影響而形成的知識(shí)框架和比重。有人調(diào)侃說(shuō)，合理的知識(shí)結(jié)構(gòu)應(yīng)該為哲學(xué)的底子，史學(xué)的根基，數(shù)學(xué)的工具，應(yīng)用學(xué)的手段加上文學(xué)的追求。我們現(xiàn)在需要做的是不斷循證自身知識(shí)的不足，尤其是不斷擯棄自我，讓求真、求正、求實(shí)的意識(shí)始終占領(lǐng)思維的空間，唯此才能避免個(gè)人對(duì)于現(xiàn)有環(huán)境的依賴，增強(qiáng)自身知識(shí)結(jié)構(gòu)的包容性和融通性，與時(shí)俱進(jìn)地調(diào)控高值耗材供應(yīng)鏈對(duì)我們的束縛。

（2）循證自身知識(shí)結(jié)構(gòu)的條理性，不斷重塑組織的威嚴(yán)。組織行為的本質(zhì)是組織權(quán)力及其運(yùn)作，個(gè)人知識(shí)結(jié)構(gòu)能否合理地駕馭組織的戰(zhàn)略行為，關(guān)乎我們的事業(yè)成敗，而個(gè)人知識(shí)結(jié)構(gòu)的條理性則是確保組織能力通達(dá)、高效、支撐點(diǎn)分布合理的關(guān)鍵。高值耗材供應(yīng)鏈碩大且環(huán)環(huán)相扣，要想突破絕非輕而易舉。只有我們自身組織的外部限制和內(nèi)部權(quán)力結(jié)構(gòu)條理明晰、策略科學(xué)、整合嚴(yán)密才能洞察不當(dāng)?shù)美庞锌赡鼙苊饫婕瘓F(tuán)的層層阻撓。

（3）循證自身知識(shí)結(jié)構(gòu)的生命性，不斷剝離成見(jiàn)意識(shí)的干擾。個(gè)人知識(shí)結(jié)構(gòu)生命性的短板，即為意識(shí)形態(tài)的成見(jiàn)，而意識(shí)形態(tài)成見(jiàn)的產(chǎn)生與盤踞，則是人們過(guò)于相信自己的行為能力。為了能夠較好地應(yīng)對(duì)高值耗材供應(yīng)鏈對(duì)我們的束縛，亟須不斷剝離成見(jiàn)意識(shí)的干擾，有效管理自身知識(shí)結(jié)構(gòu)的框架，減少局限性，增強(qiáng)能動(dòng)性，使之保持旺盛的生命周期，唯此才能駕馭組織的支配能力，不斷彌合知行裂隙，達(dá)到高端的認(rèn)識(shí)領(lǐng)域。

3　結(jié)語(yǔ)

循證管理理論更加重視對(duì)證據(jù)的收集和嚴(yán)格的評(píng)價(jià)，醫(yī)用高值耗材供應(yīng)鏈具有流動(dòng)性和復(fù)雜性的特點(diǎn)，將循證管理理論應(yīng)用到醫(yī)用高值耗材供應(yīng)鏈的管理中，可以使醫(yī)用高值耗材供應(yīng)鏈的管理更加嚴(yán)密和科學(xué)。在下一步的研究中，希望通過(guò)積極地探索和實(shí)踐，構(gòu)建起循證管理理論指導(dǎo)下的醫(yī)用高值耗材供應(yīng)鏈管理框架。

[1]李怡勇，汪君，米永巍，等.基于RFID技術(shù)實(shí)現(xiàn)醫(yī)用高值耗材可溯源性管理的探討[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2014，35（4）：140-141，147.

[2]童學(xué)中，張傳新，趙永強(qiáng).建立長(zhǎng)效機(jī)制規(guī)范耗材采購(gòu)[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2013，34（1）：123-124.

[3]崔亮，蘇燕平，張敏剛.高值耗材的溯源管理[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2014，35（6）：150-151.

[4]金偉，吉建偉，鄭孔林，等.基于循證模式的醫(yī)用耗材管理實(shí)踐[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2014（5）：100-101.

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[6]杰費(fèi)里·菲佛，羅伯特·薩頓.管理者的誤區(qū)[M].尤詠，譯.南京：江蘇人民出版社，2001：123-124.

[7]曲強(qiáng)，劉曉莉.循證醫(yī)學(xué)在藥房管理中的應(yīng)用效果[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014（24）：224-225.

[8]吳筱陽(yáng).循證護(hù)理理念對(duì)提高手術(shù)器械消毒質(zhì)量的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013（36）：57-58.

（收稿：2015-01-20修回：2015-05-15）

（欄目責(zé)任編校：李影）

Introduction of evidence-based management into regulation of high-value consumables supply chain

PAN Qian-ying
（Department of Meterial Supply,Zhongshan Hospital of Hubei Province,Wuhan 430033,China）

Medical high-value consumables have drawn attention in recent years,and there are problems encountered in their management.Evidence-based management was introduced into the supply chain of high-value consumables to standardize their management.[Chinese Medical Equipment Journal，2015，36（10）：128-130]

evidence-based management;high-value consumable;supply chain;regulation;method

華益吊塔ICU應(yīng)用實(shí)景

華益吊塔NICU應(yīng)用實(shí)景

華益吊塔內(nèi)鏡中心應(yīng)用實(shí)景

[中國(guó)圖書資料分類號(hào)]R318.6；R197.324A

1003-8868（2015）10-0128-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.10.128

潘倩瑩（1977—），女，科長(zhǎng)，主管護(hù)師，主要從事醫(yī)院醫(yī)用物資管理方面的研究工作，E-mail：657810196@qq.com。

430033武漢，湖北省中山醫(yī)院物資供應(yīng)科（潘倩瑩）