高位急性闌尾炎的臨床及CT診斷分析

陸華萍，溫從香，劉小琨

（上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院放射科，上海，201802）

高位急性闌尾炎的臨床及CT診斷分析

陸華萍，溫從香，劉小琨

（上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院放射科，上海，201802）

目的：探討CT診斷高位急性闌尾炎的價(jià)值，進(jìn)一步提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和CT診斷水平。方法：收集我院20例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的高位急性闌尾炎患者，回顧性分析其臨床及CT資料。結(jié)果：20例中，5例闌尾根部位置平臍；11位于臍上；4例位于臍下，但其頭部向后上走行至肝臟下方。CT表現(xiàn)為闌尾增粗20例，闌尾積液13例，闌尾結(jié)石12例，闌尾周?chē)仔詽B出14例，闌尾炎性包塊3例，闌尾穿孔2例，盆腹腔少量積液3例。結(jié)論：臨床上對(duì)不典型右上腹或中上腹部疼痛患者應(yīng)考慮高位闌尾炎的可能，及早行CT檢查有助于高位急性闌尾炎的早期診斷，以減少并發(fā)癥和指導(dǎo)臨床治療。

闌尾炎；體層攝影術(shù)，X線(xiàn)計(jì)算機(jī)

高位闌尾炎又稱(chēng)肝下闌尾炎，臨床并不多見(jiàn)，由于闌尾位置上升，引起的臨床癥狀和體征不同于一般典型闌尾炎表現(xiàn)，易與急性膽囊炎、消化性潰瘍穿孔、高位腸梗阻、肝右葉膿腫等常見(jiàn)病混淆［1-2］。現(xiàn)回顧性分析我院2012年8月至2014年8月經(jīng)手術(shù)證實(shí)的20例高位急性闌尾炎的臨床及CT資料，以加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，提高診斷水平。

1 資料與方法

1.1一般資料本組20例中，男16例，女4例；年齡13～65歲，平均34.6歲。臨床表現(xiàn)為右上腹痛或中上腹痛11例，臍周陣發(fā)性或持續(xù)性疼痛3例，全腹痛4例，轉(zhuǎn)移性右下腹痛2例；惡心嘔吐3例，寒戰(zhàn)高熱4例，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例均升高。

1.2儀器與方法應(yīng)用GE BrightSpeed Elite 16層CT掃描儀，掃描參數(shù)：140 kV，200 mA，層厚5 mm，層距5 mm，螺距1.375。掃描范圍：4例全腹部平掃自膈頂至恥骨聯(lián)合水平，14例中上腹部平掃自膈頂至髂棘水平，2例下腹部平掃自髂棘水平至恥骨聯(lián)合水平后追加上腹部掃描。

1.3圖像后處理掃描結(jié)束后將原始數(shù)據(jù)進(jìn)行薄層重建后傳輸至ADW 4.5工作站，將橫斷面CT圖像結(jié)合多方位MPR及CPR行觀察分析。

2 結(jié)果

本組20例均有2種及以上的異常CT表現(xiàn)：①闌尾位置異常。5例闌尾根部位置平臍，11例位于臍上，最高位于臍上40 mm；4例闌尾根部位于臍下，最低位于臍下34 mm，但其頭部向上走行至肝臟右葉下緣下方（圖1）。②闌尾增粗。本組闌尾橫徑8.7～15.6 mm，平均11.4 mm，闌尾壁水腫增厚呈環(huán)狀，13例闌尾腔內(nèi)見(jiàn)積液。③闌尾腔結(jié)石。12例腔內(nèi)見(jiàn)1枚或多枚致密結(jié)石影。④闌尾周?chē)仔詽B出改變。14例闌尾周?chē)鹃g隙模糊，出現(xiàn)片絮狀或條狀稍高密度影，筋膜增厚，鄰近局部可伴有積液。⑤闌尾炎性包塊。3例闌尾炎性包塊表現(xiàn)為闌尾境界不清，周?chē)?jiàn)密度不均勻結(jié)構(gòu)紊亂軟組織密度影。⑥闌尾穿孔。2例急性壞疽性闌尾炎穿孔，其中1例闌尾周?chē)仔园鼔K見(jiàn)小圓形氣泡影，另1例肝臟膈肌之間見(jiàn)少許游離氣體影（圖2）。⑦盆腹腔少量積液。3例出現(xiàn)肝周、右側(cè)結(jié)腸旁溝少量積液或盆腔少量積液。

3 討論

正常闌尾位于右下腹髂窩，為游離性器官，其根部位于盲腸下端，體表投影在麥?zhǔn)宵c(diǎn)上。高位闌尾是指闌尾位于臍水平線(xiàn)以上，其形成原因主要是胚胎發(fā)育中腸旋轉(zhuǎn)不良、下降不全，盲腸和闌尾停留于肝下；或后天性闌尾過(guò)長(zhǎng)，尖端向上延伸于肝外下部，造成闌尾高位［3］。本組大部分高位闌尾根部位于臍上或平臍水平；少數(shù)高位闌尾根部位于臍下甚至仍位于髂窩位置，但其頭部可延伸至肝下緣。當(dāng)闌尾位于肝下，其鄰近膈肌，炎癥刺激膈神經(jīng)可出現(xiàn)右肩胛部、右背部放射痛的癥狀；腹痛位于右上腹或中上腹，若闌尾位置較深，腹痛可進(jìn)行性加重并伴腰背痛［4］。高位闌尾炎有時(shí)與右下腹闌尾炎臨床表現(xiàn)無(wú)明顯差異，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹壓痛。杜國(guó)元等［1］認(rèn)為麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛是由于炎性滲出物下流至右髂窩積聚所致。高位急性闌尾炎診斷不及時(shí)，易發(fā)生闌尾壞疽穿孔、周?chē)撃[、腹膜炎等并發(fā)癥。本組2例伴穿孔導(dǎo)致上腹部有明顯腹膜炎體征，臨床首診為上消化道潰瘍穿孔，術(shù)前CT掃描注意到闌尾位置較高，且增粗，CT報(bào)告僅予以描述，因腹腔臟器間隙見(jiàn)小氣泡影及少量積液，CT診斷亦提示消化道穿孔不能除外，但術(shù)中證實(shí)闌尾高位合并急性壞疽穿孔。

由于高位急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)不典型，通常在排除急性膽囊炎、消化性潰瘍穿孔、胰腺炎、腎結(jié)石等常見(jiàn)上腹部急腹癥后，才考慮高位急性闌尾炎的可能。在實(shí)際工作中，上腹部急腹癥的鑒別診斷常依賴(lài)于超聲或CT等檢查，影像診斷醫(yī)師常早于臨床醫(yī)師考慮到高位急性闌尾炎，為治療爭(zhēng)取了時(shí)間并減少并發(fā)癥的發(fā)生。丁杰等［5］報(bào)道超聲診斷非典型急性闌尾炎的靈敏性和特異性分別為46.5%，90.9%，CT診斷的靈敏性和特異性分別為90.7%和86.4%，CT診斷非典型急性闌尾炎的靈敏性和可靠性均優(yōu)于B超，其原因是較多闌尾炎患者因腸道氣體干擾太重使闌尾無(wú)法顯像，或與設(shè)備及操作者的經(jīng)驗(yàn)和方法有關(guān)［5］。MSCT具有極高的空間分辨力和強(qiáng)大的圖像后處理技術(shù)，可清晰顯示闌尾的位置、結(jié)構(gòu)和周?chē)闆r，有助于高位急性闌尾炎的早期發(fā)現(xiàn)和準(zhǔn)確診斷［6］。分析闌尾炎CT圖像時(shí)，橫斷位圖像結(jié)合MPR或CPR進(jìn)行觀察，可提高診斷準(zhǔn)確性［7-9］。實(shí)際工作中，MPR簡(jiǎn)便易行，應(yīng)用更為普遍，可獲得冠狀面、矢狀面、任意斜面的圖像，并可在工作站上聯(lián)動(dòng)觀察闌尾。在MPR基礎(chǔ)上，沿闌尾走行管腔中心畫(huà)曲線(xiàn)，可獲得闌尾全貌的CPR圖像，主要是用于研究或方便臨床醫(yī)師閱片。

CT診斷闌尾炎的首要一步是找到闌尾，大多數(shù)患者闌尾根部位于回盲部下層面，表現(xiàn)為有盲端的長(zhǎng)管狀結(jié)構(gòu)，但有時(shí)因周?chē)c管聚集，增粗的闌尾易與小腸混淆，仔細(xì)觀察闌尾開(kāi)口、有無(wú)糞石或小氣泡影有助于鑒別。高位急性闌尾炎與典型部位的急性闌尾炎CT特征相似，CT除顯示高位闌尾根部位于臍上、平臍或臍下、頭部接近肝右葉下緣外，還可顯示以下征象［7-15］：闌尾增粗腫脹，闌尾外徑>6 mm；闌尾管壁增厚，管壁>2 mm；闌尾腔結(jié)石或積液擴(kuò)張，表現(xiàn)為高密度致密影，可單發(fā)或多發(fā)，多位于闌尾根部；闌尾周?chē)仔詽B出，周?chē)鹃g隙模糊，出現(xiàn)片絮狀或條狀稍高密度影，筋膜增厚，鄰近局部可見(jiàn)液體滲出；闌尾炎性包塊，表現(xiàn)為闌尾境界不清，周?chē)?jiàn)密度不均勻結(jié)構(gòu)紊亂軟組織密度影；闌尾穿孔，腔外見(jiàn)小圓形氣泡影或腔外結(jié)石；盆腹腔少量積液；回盲部壁增厚，表現(xiàn)為末端回腸、盲腸壁增厚，增強(qiáng)掃描后明顯強(qiáng)化；回盲部周?chē)馨徒Y(jié)增大；少數(shù)可伴有腸梗阻改變。CT除了能顯示高位闌尾炎的直接和間接征象，還能鑒別其他上腹部常見(jiàn)疾病。

總之，臨床上對(duì)不典型右上腹或中上腹部疼痛患者應(yīng)考慮高位闌尾炎的可能，及早行CT檢查有助于高位急性闌尾炎的早期診斷、減少并發(fā)癥和指導(dǎo)臨床治療。

圖1女，22歲，高位急性闌尾炎圖1a闌尾位置上移，位于肝臟下緣、升結(jié)腸后方圖1b臍水平層面闌尾增粗、積液、腔內(nèi)多發(fā)結(jié)石圖1c斜冠狀位MPR直觀顯示闌尾全程，闌尾頭端接近肝右葉下緣，闌尾內(nèi)緣見(jiàn)條狀稍高密度影（白箭為闌尾，星號(hào)為肝臟）圖2男，19歲，高位急性壞疽性闌尾炎伴穿孔圖2a闌尾結(jié)構(gòu)不清，可見(jiàn)闌尾結(jié)石及周?chē)撃[，筋膜增厚圖2b肝臟與膈肌之間見(jiàn)游離氣體影及少量積液圖2c矢狀位MPR顯示闌尾周?chē)撃[位于升結(jié)腸后方，蔓延至肝腎隱窩及肝右葉下緣（白箭為闌尾包塊，黑箭為游離氣體，星號(hào)為肝臟）

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2015-02-02）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.06.028

劉小琨，E-mail：liuxk2006@sohu.com。