MSCT薄層骨算法重建對(duì)外傷性錘砧關(guān)節(jié)脫位的診斷

梁遠(yuǎn)仲，羅家濱，普福順，羅金勇，舒毅，吳晶晶

（云南省紅河州第一人民醫(yī)院放射科，云南 蒙自 661199）

MSCT薄層骨算法重建對(duì)外傷性錘砧關(guān)節(jié)脫位的診斷

梁遠(yuǎn)仲，羅家濱，普福順，羅金勇，舒毅，吳晶晶

（云南省紅河州第一人民醫(yī)院放射科，云南 蒙自 661199）

目的：探討MSCT薄層骨算法重建在外傷性錘砧關(guān)節(jié)脫位中的診斷價(jià)值。方法：回顧性分析我院2012年1月至2014年8月收治的頭顱常規(guī)CT檢查診斷為單側(cè)顳骨骨折或外傷性中耳腔積液患者36例（72耳），原始圖像行顳骨薄層骨算法重建，對(duì)掃描體位不正或重建圖像不對(duì)稱(chēng)者，將薄層重建圖像傳至GE AW4.4工作站，通過(guò)MPR調(diào)整重建平面使兩側(cè)結(jié)構(gòu)達(dá)到完全對(duì)稱(chēng)。重建后的圖像由診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師進(jìn)行分析。結(jié)果：錘砧關(guān)節(jié)脫位24例（24耳），其中錘砧關(guān)節(jié)間隙輕度增寬5耳，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙較對(duì)側(cè)輕度增寬，錘、砧骨無(wú)移位；錘砧關(guān)節(jié)明顯脫位19耳，表現(xiàn)為錘砧關(guān)節(jié)間隙明顯增寬，砧骨出現(xiàn)不同程度旋轉(zhuǎn)和移位。結(jié)論：MSCT薄層骨算法重建對(duì)診斷外傷性錘砧關(guān)節(jié)脫位有重要的臨床價(jià)值。

外傷；聽(tīng)骨鏈；體層攝影術(shù)，X線(xiàn)計(jì)算機(jī)

顱腦外傷在臨床外傷急診中較為常見(jiàn)，顱腦外傷合并錘砧關(guān)節(jié)脫位時(shí)，常規(guī)首選CT檢查卻不能清晰顯示錘砧關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，外傷時(shí)臨床醫(yī)師早期關(guān)注的重點(diǎn)多為危及生命的顱腦損傷及并發(fā)癥，對(duì)早期外傷性聽(tīng)力下降的重視不夠，容易漏診［1］。當(dāng)懷疑顱腦外傷合并聽(tīng)骨鏈損傷時(shí)，需HRCT明確診斷。近年來(lái)，隨著CT分辨力的提高及重建軟件的發(fā)展，使細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)更清楚顯示成為可能［2］，MSCT薄層骨算法重建技術(shù)越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床。筆者對(duì)我院2012年1月至2014年8月收治的36例頭顱常規(guī)CT檢查診斷為單側(cè)顳骨骨折或外傷性中耳腔積液患者的原始圖像行顳骨薄層骨算法重建，并進(jìn)行分析，以探討MSCT薄層骨算法重建在外傷性錘砧關(guān)節(jié)脫位中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料本組36例72耳，男28例，女8例；年齡7～70歲，平均40.5歲。24例（24耳）錘砧關(guān)節(jié)出現(xiàn)不同程度脫位，頭顱常規(guī)CT檢查均出現(xiàn)漏診，而經(jīng)聽(tīng)力學(xué)檢查24耳臨床隨診均有不同程度傳導(dǎo)性耳聾，并排除既往有耳疾病史。

1.2儀器與方法采用美國(guó)GE 64排Lightspeed VCT CT機(jī)，掃描參數(shù)：120 kV，200 mA，常規(guī)軸位層厚5 mm，層距5 mm，矩陣512×512，掃描基線(xiàn)為聽(tīng)眥線(xiàn)，掃描范圍自顱底至顱頂。原始圖像行顳骨薄層骨算法重建，層厚0.625 mm，層距0.625 mm，窗寬3 000～4 000 HU，窗位800～1 000 HU，重建范圍自乳突下緣至顳骨鱗部上緣。掃描體位不正或重建圖像不對(duì)稱(chēng)者，將薄層重建圖像傳至GEAW4.4工作站，通過(guò)MPR調(diào)整重建平面使兩側(cè)結(jié)構(gòu)達(dá)到完全對(duì)稱(chēng)。重建后的圖像由診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

36例（72耳）錘砧關(guān)節(jié)在薄層骨算法重建圖像中均能清楚顯示。24例（24耳）診斷為錘砧關(guān)節(jié)脫位，而顱腦常規(guī)CT檢查均被漏診。36例顳骨骨折，其中縱行骨折28例，橫行骨折3例，混合型5例。本組漏診24例，男20例（20耳），女4例（4耳）；年齡7～65歲，平均38.5歲，錘砧關(guān)節(jié)脫位均伴顳骨縱行骨折及中耳腔積液，骨折線(xiàn)與巖錐長(zhǎng)軸平行，顳骨鱗部和乳突部受累及，骨折線(xiàn)沿著外耳道的內(nèi)側(cè)到達(dá)上鼓室（圖1a，1b，2a，2b）。漏診24例中，錘砧關(guān)節(jié)間隙輕度增寬5耳，薄層重建圖像表現(xiàn)為錘砧關(guān)節(jié)間隙清晰可見(jiàn)，關(guān)節(jié)間隙較對(duì)側(cè)輕度增寬，錘、砧骨無(wú)明顯移位（圖1c）；錘砧關(guān)節(jié)明顯脫位19耳，薄層重建圖像表現(xiàn)為錘砧關(guān)節(jié)間隙明顯增寬，砧骨出現(xiàn)不同程度旋轉(zhuǎn)和移位，錘骨無(wú)明顯移位（圖2c）。36例（48耳）錘砧關(guān)節(jié)正常，薄層重建圖像表現(xiàn)為錘骨頭和砧骨體相互緊貼，錘骨頭與砧骨體及其短腳呈“冰淇淋蛋卷征”，關(guān)節(jié)間隙隱約可見(jiàn)（圖1d，2d）。

3 討論

聽(tīng)小骨為人體內(nèi)最小的骨，左右耳各三塊，由錘骨、砧骨及鐙骨組成，三者借韌帶及關(guān)節(jié)相連接成鏈狀的杠桿系統(tǒng)，固定于鼓室內(nèi)。錘骨、砧骨由韌帶懸掛在上鼓室，錘骨分為頭、頸、柄及長(zhǎng)、短突，由錘前韌帶、上韌帶、外韌帶及鼓膜張肌等保護(hù)固定，錘骨柄在鼓膜內(nèi)側(cè)面，位于黏膜層與纖維層之間。砧骨分為體部及長(zhǎng)、短腳，無(wú)肌肉附著，僅由砧骨后韌帶（后韌帶是一種黏膜結(jié)構(gòu)，并非真正的纖維韌帶）和上韌帶固定。鐙骨分為頭、頸、兩腳及底板，形似馬鐙，由環(huán)韌帶、鐙骨后韌帶和鐙骨肌等保護(hù)固定，鐙骨足板通過(guò)環(huán)韌帶連接于前庭窗。錘砧關(guān)節(jié)是由錘骨頭與砧骨體組成一可動(dòng)的鞍狀關(guān)節(jié)，具有關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)腔解剖結(jié)構(gòu)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)有少量關(guān)節(jié)液。因此，錘、鐙骨固定較砧骨相對(duì)牢固，發(fā)生外傷時(shí)砧骨最易移位而導(dǎo)致錘砧關(guān)節(jié)脫位［3］。謝曉紅等［4］研究，聽(tīng)骨鏈?zhǔn)軗p12耳中，錘砧關(guān)節(jié)脫位10耳。葉玉芳等［5］報(bào)道15例聽(tīng)骨鏈損傷中，錘砧關(guān)節(jié)脫位10例。本組36例顳骨損傷中，24例錘砧關(guān)節(jié)合并脫位，其中19例錘砧關(guān)節(jié)明，砧骨發(fā)生不同程度旋轉(zhuǎn)、移位，錘骨無(wú)明顯移

CT掃描作為顱腦首選檢查方法，常規(guī)軸位層厚5 mm、層距5 m旋掃描，層厚內(nèi)包含不同密度的組織結(jié)構(gòu)，由于積效應(yīng)的影響，不能清楚顯示顱底細(xì)微結(jié)構(gòu)，線(xiàn)性骨折或聽(tīng)骨鏈損傷易被漏診［5］。顱腦外傷過(guò)程度中，臨床醫(yī)師懷疑有聽(tīng)骨鏈損傷時(shí)，為評(píng)估損傷情況，需結(jié)合HRCT檢查［6］，但HRCT劑量較CT常規(guī)掃描大，兩次檢查既增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又使患者重復(fù)接受射線(xiàn)輻射。筆者對(duì)36例顳骨損傷患者頭顱MSCT原始圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行重建處理，得到清晰中耳區(qū)圖像，成功診斷錘砧關(guān)節(jié)脫位24耳，為臨床診治早期外傷性聽(tīng)力下降提供了及時(shí)而準(zhǔn)確的影像學(xué)資料，大大降低了錘砧關(guān)節(jié)脫位的臨床漏診率。

薄層骨算法重建是MSCT重建成像的一種計(jì)算程序方法［7］，利用CT主機(jī)保存的原始圖像數(shù)據(jù)，對(duì)檢查部位ROI行骨算法薄層無(wú)間隔重建，使層厚內(nèi)重疊的組織結(jié)構(gòu)相對(duì)較少，減少部分容積效應(yīng)的干擾，圖像空間分辨力明顯提高，充分利于細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)的觀察和微小病變的檢出，且操作簡(jiǎn)便、快速［5，7］。掃描條件相同、噪聲指數(shù)固定時(shí)，HRCT與MSCT骨算法重建軸面圖像的SNR及圖像質(zhì)量間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［8］。中耳腔本身有較好的天然對(duì)比度，密度分辨力高，對(duì)X線(xiàn)劑量有很高的寬容度，但缺少空間分辨力，采用MSCT薄層骨算法重建法診斷中耳病變時(shí)仍采用常規(guī)頭顱掃描參數(shù)，不會(huì)增加患者的X射線(xiàn)輻射劑量［9］，大大提高了Z軸方向的空間分辨力，有利于錘砧關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及脫位的顯示，同時(shí)對(duì)顱骨骨折線(xiàn)也能清晰顯示。Z軸空間分辨力直接受重建層厚和重建間隔的影響［10］，合理選擇重建層厚和重建間隔可提高微小病變的檢出率。李志忠等［11］對(duì)首次常規(guī)軸位顱底層厚5 mm、層距5 mm螺旋掃描確診有乳突積液、外耳道溢血、腦脊液耳漏、外傷后聽(tīng)力損傷及面神經(jīng)麻痹、乳突氣房顱內(nèi)側(cè)積氣及有明確顳骨骨折者，復(fù)查時(shí)同步采用0.625 mm、1.25 mm、2.5 mm及5 mm骨算法重建對(duì)顱底隱匿性骨折的顯示對(duì)比研究，證實(shí)了0.625 mm層厚骨重建能明顯提高顱底隱匿性骨折的顯示率。本組36例（72耳）采用0.625 mm骨算法重建，36例（48耳）正常錘砧關(guān)節(jié)在薄層重建圖像表現(xiàn)為錘骨頭和砧骨體相互緊貼，關(guān)節(jié)間隙隱約可見(jiàn)；5例（5耳）錘砧關(guān)節(jié)輕度脫位在薄層重建圖像表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙較對(duì)側(cè)輕度增寬，關(guān)節(jié)間隙清晰可見(jiàn)。因此，采用0.625 mm骨算法重建對(duì)錘砧關(guān)節(jié)輕度增寬及隱匿性骨折檢出率較高，為顱腦外傷的診治提供可靠的診斷信息。本研究積液泛指出血和腦積液耳漏，炎性積液、出血、腦脊液耳漏三者的CT表現(xiàn)，鑒別診斷中較難區(qū)別，需結(jié)合臨床病史及相關(guān)臨床檢查資料綜合分析。

顳骨骨折按骨折線(xiàn)與顳骨巖部長(zhǎng)軸的關(guān)系分為縱行骨折、橫行骨折、混合型骨折。縱形骨折最多見(jiàn)，約占70%～80%，表現(xiàn)為骨折線(xiàn)與巖錐長(zhǎng)軸平行，累及顳骨鱗部和乳突部，骨折線(xiàn)通常累及外耳道并達(dá)上鼓室，易致聽(tīng)小骨損傷、鼓膜破裂及鼓室積血，引起傳導(dǎo)性耳聾［4］。本組36例中，縱行骨折28例（77.8%）、橫行骨折3例（8.3%）、混合型5例（13.9%），24例（24耳）錘砧關(guān)節(jié)出現(xiàn)不同程度脫位，均伴有顳骨縱行骨折及中耳腔積液。根據(jù)斷層解剖學(xué)和影像學(xué)研究，在平行于聽(tīng)眥線(xiàn)的橫斷面上可同層顯示兩側(cè)面神經(jīng)管水平段及錘砧關(guān)節(jié)［12］。本研究所有圖像均采用軸位重建，選擇兩側(cè)面神經(jīng)管鼓室段層面進(jìn)行形態(tài)學(xué)觀察，該層面可同時(shí)顯示兩側(cè)面神經(jīng)管水平段和兩側(cè)錘砧關(guān)節(jié)，使兩側(cè)結(jié)構(gòu)達(dá)到完全對(duì)稱(chēng)，避免了由于層面不統(tǒng)一所造成的誤差。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)綜合分析，筆者認(rèn)為：當(dāng)錘砧關(guān)節(jié)明顯脫位時(shí)診斷并不困難，薄層骨算法重建圖像表現(xiàn)為“冰淇淋蛋卷征”結(jié)構(gòu)消失，關(guān)節(jié)間隙明顯增寬，砧骨出現(xiàn)不同程度旋轉(zhuǎn)和移位，錘骨可有或無(wú)明顯移位；當(dāng)錘砧關(guān)節(jié)脫位不明顯時(shí)，診斷相對(duì)較為困難，采用0.625 mm薄層骨算法重建能提高顳骨隱匿性骨折和錘砧關(guān)節(jié)間隙增寬的顯示率，與健側(cè)錘砧關(guān)節(jié)間隙相比，如關(guān)節(jié)間隙由隱約可見(jiàn)變?yōu)榍逦梢?jiàn)時(shí)，應(yīng)診斷錘砧關(guān)節(jié)脫位可能性大，同時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察顳骨有無(wú)縱行骨折，若有縱行骨折線(xiàn)累及上鼓室，結(jié)合臨床聽(tīng)力學(xué)檢測(cè)患者出現(xiàn)有傳導(dǎo)性耳聾時(shí)，可確診為錘砧關(guān)節(jié)輕度脫位。當(dāng)常規(guī)CT檢查提示有顳骨縱行骨折或外傷性中耳腔積液時(shí)，臨床或放射診斷醫(yī)生應(yīng)高度懷疑患者存在錘砧關(guān)節(jié)脫位可能，需對(duì)雙側(cè)顳骨進(jìn)行薄層骨算法重建進(jìn)一步明確診斷。

顱腦外傷臨床尤為常見(jiàn)，聽(tīng)骨鏈損傷引起的聽(tīng)力下降是顳骨骨折的最常見(jiàn)并發(fā)癥，如何有效恢復(fù)聽(tīng)力水平一直是臨床工作者追求的目標(biāo)，大多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為，聽(tīng)骨鏈損傷后應(yīng)早期診斷、早期治療是減輕損傷及有效提高患者生活質(zhì)量的重要前提［6，13］。筆者采用頭顱MSCT原始數(shù)據(jù)進(jìn)行薄層骨算法重建對(duì)錘砧關(guān)節(jié)正?；蛎撐坏挠跋駥W(xué)表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析，以便能夠在患者傷后第一時(shí)間提示臨床進(jìn)行必要的聽(tīng)力測(cè)驗(yàn)或盡早地采取臨床干預(yù)措施，對(duì)保護(hù)和最大程度恢復(fù)患者聽(tīng)力非常重要。在顳骨病變CT檢查中，使得MSCT薄層骨算法重建替代HRCT檢查成為可能。在缺乏顳骨HRCT檢查志愿者的情況下，利用頭顱MSCT常規(guī)掃描原始數(shù)據(jù)對(duì)顳骨可進(jìn)行大樣本科學(xué)研究，為影像學(xué)研究的病例收集開(kāi)辟了新的思路［9］。

總之，MSCT薄層骨算法重建技術(shù)能清楚顯示錘砧關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，為臨床工作提供及時(shí)準(zhǔn)確的影像診斷資料，大大降低了常規(guī)CT首診檢查時(shí)錘砧關(guān)節(jié)脫位的漏診率，為臨床醫(yī)師提供了一種更為安全、有效、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易行的診斷方法，對(duì)錘砧關(guān)節(jié)脫位的診斷有十分重要的臨床價(jià)值。

圖1男，22歲，左側(cè)外傷性顳骨折，聽(tīng)力下降圖1a左側(cè)面神經(jīng)隱窩層面，顯示左側(cè)顳骨縱行骨折，骨折線(xiàn)累及上鼓室（白箭）圖1b左側(cè)前庭窗層面，顯示左側(cè)顳骨縱行骨折，骨折線(xiàn)累及上鼓室（白箭）圖1c左側(cè)面神經(jīng)管鼓室段層面，顯示左側(cè)錘砧關(guān)節(jié)輕度脫位，關(guān)節(jié)間隙清晰可見(jiàn)圖1d右側(cè)面神經(jīng)管鼓室段層面，顯示右側(cè)正常錘砧關(guān)節(jié)呈“冰淇淋蛋卷征”，關(guān)節(jié)間隙隱約可見(jiàn)圖2男，30歲，左側(cè)外傷性顳骨骨折，聽(tīng)力下降圖2a左側(cè)外耳道層面，顯示左側(cè)顳骨縱行骨折，骨折線(xiàn)累及左側(cè)外耳道后壁（白箭）圖2b左側(cè)前庭窗層面，顯示左側(cè)顳骨縱行骨折，骨折線(xiàn)累及上鼓室（白箭）圖2c左側(cè)面神經(jīng)管鼓室段層面，顯示左側(cè)錘砧關(guān)節(jié)明顯脫位，砧骨明顯旋轉(zhuǎn)移位圖2d右側(cè)面神經(jīng)管鼓室段層面，顯示右側(cè)正常錘砧關(guān)節(jié)呈“冰淇淋蛋卷征”，關(guān)節(jié)間隙隱約可見(jiàn)

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2015-04-20）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.06.027

梁遠(yuǎn)仲，E-mail：liangyuanzhong@126.com。