數(shù)字減影CT血管造影對顱內(nèi)動脈瘤的診斷價值

唐智中

（江蘇省丹陽市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 丹陽 212300）

數(shù)字減影CT血管造影對顱內(nèi)動脈瘤的診斷價值

唐智中

（江蘇省丹陽市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 丹陽 212300）

目的：探討數(shù)字減影CT血管造影（digital subtraction CT angiography，DSCTA）對顱內(nèi)動脈瘤的診斷價值。方法：回顧性分析30例顱內(nèi)動脈瘤合并自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的臨床及影像學(xué)資料，并行MIP、VR觀察動脈瘤。結(jié)果：30例共37個動脈瘤，前交通動脈6個，大腦前動脈2個，大腦中動脈9個，后交通動脈16個，基底動脈2個，頸內(nèi)動脈2個。23例單發(fā)，7例多部位動脈瘤。DSCTA共發(fā)現(xiàn)35個動脈瘤，漏診2個。動脈瘤大小3 mm×2.9 mm～12 mm×10 mm。18例行彈簧鋼圈栓塞。7例行開顱夾閉術(shù)。DSCTA檢查的敏感度為94.59%，特異度為100%，準(zhǔn)確率為94.59%。結(jié)論：DSCTA是一種快速準(zhǔn)確診斷顱內(nèi)動脈瘤的非侵襲性檢查方法，對顱內(nèi)動脈瘤的檢出具有極高的敏感性和特異性，為臨床治療方案的選擇提供了可靠依據(jù)，有極高的臨床價值。

顱內(nèi)動脈瘤；血管造影術(shù)，數(shù)字減影；體層攝影術(shù)，X線計算機

顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈壁上的異常膨出，發(fā)病率1%～14%［1］，是導(dǎo)致自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的主要原因。動脈瘤再次破例出血的致殘率和致死率均較高，約70%［2］。故早期診斷、早期治療對預(yù)后非常關(guān)鍵。現(xiàn)回顧性分析我院2013年1月至2014年10月30例顱內(nèi)動脈瘤合并SAH患者的臨床及影像學(xué)資料，對比其數(shù)字減影CT血管造影（digital subtraction CT angiography，DSCTA）與DSA或手術(shù)結(jié)果，探討DSCTA對顱內(nèi)動脈瘤的臨床診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料本組30例，CT平掃證實為SAH，后經(jīng)DSA或開顱手術(shù)證實為顱內(nèi)動脈瘤，其中男13例，女17例；年齡40～76歲，平均58.8歲。Hunt-Hess分級Ⅱ～Ⅳ級。主要癥狀有突發(fā)性頭昏、頭痛、嘔吐、頸項強直甚至意識不清?；颊呦刃蠨SCTA檢查，再行DSA檢查。18例行彈簧鋼圈栓塞，7例行開顱夾閉術(shù)，3例自動出院，2例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。

1.2儀器與方法

1.2.1CTA檢查方法采用Siemens Definition AS 64排128層螺旋CT掃描機?；颊呷⊙雠P位，頭顱妥善固定于檢查床上，先平掃，增強掃描使用高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈注入優(yōu)維顯（370 mgI/mL）80～100 mL，流率4 mL/s。采用對比劑自動追蹤技術(shù)，在頸動脈處設(shè)置閾值，當(dāng)CT值超過100 HU，自動觸發(fā)并延遲4 s掃描。掃描范圍從C3下緣至顱頂。掃描參數(shù)：120 kV，400 mA，螺距1.5，矩陣512×512，掃描層厚6 mm，層距6 mm，重建層厚0.75 mm，重建層距0.7 mm，將原始數(shù)據(jù)傳入Syngo Workplace工作站進行后處理。應(yīng)用Neuro-DSA軟件，行減影處理，再行MIP和VR，采用不同角度和方向觀察圖像。

1.2.2DSA檢查方法采用Philips FD20大型DSA機，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈穿刺，置入6 F血管鞘5 F單彎導(dǎo)管行兩側(cè)頸內(nèi)動脈和一側(cè)椎動脈全腦血管造影，對比劑使用優(yōu)維顯（370 mgI/mL），注射流率頸內(nèi)動脈4～6 mL/s，椎動脈3～4 mL/s。并拍攝正、側(cè)和斜位圖像。部分在工作站上行3D-DSA重建。

1.3圖像分析由1名高年資放射科醫(yī)師和1名神經(jīng)外科醫(yī)師共同分析圖像。分析指標(biāo)包括動脈瘤發(fā)生的部位、形態(tài)、大小、數(shù)目、瘤頸指向、瘤頸的大小、瘤體與載瘤動脈的位置關(guān)系、有無動脈發(fā)育異常等，并與手術(shù)結(jié)果或DSA對照。

2 結(jié)果

本組30例共37個動脈瘤（圖1～5），均經(jīng)DSA或手術(shù)證實，其中位于前交通動脈6個，大腦前動脈2個，大腦中動脈9個，后交通動脈16個，基底動脈2個，頸內(nèi)動脈2個。7例為多部位動脈瘤，2例發(fā)生于雙側(cè)后交通動脈，2例后交通、大腦中動脈，1例后交通、基底動脈，1例雙側(cè)大腦中動脈，1例前交通、頸內(nèi)動脈。動脈瘤大小3 mm×2.9 mm～12 mm× 10 mm。動脈瘤均呈囊狀。4例大腦前動脈A1段缺如，其中3例合并前交通動脈瘤。1例合并后交通動脈瘤。DSCTA共發(fā)現(xiàn)35個動脈瘤，2個漏診均為微小動脈瘤且為動脈瘤多發(fā)患者。其中1個位于頸內(nèi)動脈海綿竇段，經(jīng)手術(shù)證實；1個位于左大腦中動脈分叉處，經(jīng)DSA證實。與手術(shù)或DSA對照，DSCTA檢查的敏感度為94.59%（35/37），特異度為100%，準(zhǔn)確率為94.59%（35/37）。

圖1男，57歲。VR清楚地顯示了前交通動脈瘤與周圍血管的關(guān)系（箭頭），右側(cè)大腦前動脈A1段缺如圖2女，59歲。VR示右側(cè)大腦中動脈血管分叉處動脈瘤（箭頭）圖3女，45歲圖3a，3b分別為VR和3D-DSA。左側(cè)后交通動脈瘤，瘤頸指向外側(cè)，瘤頸顯示清晰（箭頭）圖4男，47歲圖4a，4b分別為VR和MIP。左側(cè)大腦前動脈A2段動脈瘤（箭頭）圖5女，40歲圖5aVR示基底動脈處微小動脈瘤（箭頭）圖5bMIP所示動脈瘤（箭頭）

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤由多種因素共同造成，分為先天性和后天性因素，先天性因素包括遺傳、基因突變等，后天性因素包括高血壓、動脈粥樣硬化、血流動力學(xué)改變和外傷等［3］。大多數(shù)顱內(nèi)動脈瘤的首發(fā)癥狀為SAH，位于頸內(nèi)動脈海綿竇段的動脈瘤如瘤體較大可壓迫動眼神經(jīng)，引起眼外肌麻痹。Willis環(huán)是顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生的常見部位，多發(fā)生在腦動脈分叉處，前、后交通動脈的發(fā)生率占30%～35%，大腦中動脈分叉處占20%，基底動脈占5%［4］。本組以后交通動脈瘤多見，占43.24%（16/37）。前后交通動脈是最常發(fā)生解剖學(xué)變異的區(qū)域。范曉等［5］認(rèn)為，兩側(cè)大腦前動脈水平段不對稱，一側(cè)大腦前動脈發(fā)育不良或缺如與前交通動脈瘤的發(fā)生有關(guān)。本組6例前交通動脈瘤患者中，3例一側(cè)前交通動脈A1段缺如。

DSCTA應(yīng)用DSA的成像原理，在工作站上運用軟件將增強掃描數(shù)據(jù)逐層減去平掃數(shù)據(jù)即像素一對一的CT值相減，最后得到血管圖像數(shù)據(jù)并行MIP和VR。DSCTA檢查需要注意的是：①患者頭顱須固定，晃動可影響減影后的圖像質(zhì)量。②2次掃描的數(shù)據(jù)集必須完全一致，掃描時間必須是球管轉(zhuǎn)速的整倍數(shù)。③靶血管的含碘濃度要高。

近年來，應(yīng)用DSCTA對顱內(nèi)動脈瘤患者行術(shù)前評估得到了廣泛認(rèn)可［6-9］。MSCT空間分辨力高，掃描速度快，對顱內(nèi)動脈瘤的檢出有較高的敏感性和準(zhǔn)確性。VR圖像有較強的三維立體感，可清晰顯示動脈瘤的形態(tài)、大小、瘤頸及與載瘤動脈之間的空間關(guān)系，能從任何角度測量瘤體和瘤頸，這對臨床醫(yī)師制訂治療方案有重要的指導(dǎo)意義。MIP對血管的走行、分布、形態(tài)和血管壁內(nèi)外情況的顯示較好，如血管壁鈣化及瘤體內(nèi)血栓的顯示，但其為二維圖像，無立體感，需與VR圖像對照才能提高動脈瘤的檢出率。本組30例37個動脈瘤，DSCTA檢出35個，敏感度94.59%，特異度100%，準(zhǔn)確率94.59%，與Lu等［10］報道基本相符。DSCTA也適用于動脈瘤的術(shù)后評估［11］，觀察鈦夾位置、形態(tài)及顱內(nèi)有無繼發(fā)性出血，觀察動脈有無狹窄、動脈瘤頸有無殘留等現(xiàn)象。

DSA被公認(rèn)為顱內(nèi)動脈瘤診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其空間分辨力高，對各級細(xì)小血管分叉顯示清晰，能準(zhǔn)確顯示動脈瘤的形態(tài)大小、位置和血管變異。但DSA是有創(chuàng)檢查，且檢查時間長，操作相對復(fù)雜且技術(shù)要求較高，動脈瘤破裂發(fā)生率達1%［12］，永久性神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率0.12%［13］，可引起缺血性腦卒中，加重、誘發(fā)腦血管痙攣，意識模糊、煩躁不安和不合作者常需用鎮(zhèn)靜劑，有一定危險。常規(guī)CTA能顯示絕大多數(shù)動脈瘤，可清晰顯示動脈瘤的空間位置關(guān)系，但對位于顱底部和鄰近顱骨的動脈瘤，由于圖像后處理時易受顱骨干擾，瘤體難以清晰顯示［14］。MRA檢查時間較長，禁忌證較多，不適合急診檢查。

DSCTA檢查顱內(nèi)動脈瘤具有以下優(yōu)點：①DSCTA屬微創(chuàng)性檢查，非侵襲性，患者無痛苦；②掃描時間短，在CT平掃的同時可立即進行檢查，無需麻醉，尤其適用于病情危重、Hunt-Hess分級Ⅲ級以上及不適宜行DSA檢查的患者；③能立體觀察動脈瘤與載瘤動脈之間的相互關(guān)系，模擬手術(shù)路徑，為臨床醫(yī)師治療方案的選擇提供可靠的依據(jù)；④可應(yīng)用于動脈瘤夾閉術(shù)后的隨訪。

DSCTA也具有一定的局限性：①微小動脈瘤（直徑<3 mm）易漏診。位于眼動脈、脈絡(luò)膜前動脈、垂體上動脈和小腦后下動脈的動脈瘤易被忽略［10］。動脈瘤內(nèi)血栓形成也可減少病變的顯示。本組漏診2個動脈瘤，1個經(jīng)手術(shù)證實，1個經(jīng)DSA證實，漏診原因可能與動脈瘤較小且為多部位動脈瘤有關(guān)。本組以后交通動脈瘤合并其他部位動脈瘤多見，因此對后交通動脈瘤患者，應(yīng)仔細(xì)觀察其他部位是否同時存在動脈瘤，避免遺漏病變。②不能顯示動脈瘤和骨結(jié)構(gòu)的關(guān)系。③對于行介入治療的患者，彈簧鋼圈偽影大，不適合此檢查。

DSCTA也可發(fā)生假陽性，主要是后交通動脈和大腦前動脈起始部的漏斗狀改變，若血管不能被識別起源于這些動脈則可能誤診為動脈瘤［15-16］。

綜上所述，DSCTA是一種非侵襲性并能快速、準(zhǔn)確診斷顱內(nèi)動脈瘤的檢查方法，數(shù)字減影技術(shù)能準(zhǔn)確地去除顱骨的干擾，使腦血管成像效果類似于DSA，對顱內(nèi)動脈瘤的檢出具有極高的敏感性和特異性，為臨床治療方案的選擇提供了可靠的依據(jù)，具有極高的臨床應(yīng)用價值。

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Application value of digital subtraction CT angiography in intracranial aneurysms

TANG Zhizhong.Department of Radi-

ology，Danyang People’s Hospital，Danyang，212300，China.

Objective：To explore the application value of digital subtraction CT angiography in intracranial aneurysms.Methods：30 cases of intracranial aneurysms proved by CT，DSA and operation were retrospectively reviewed.Aneurysms were observed with volume rendering（VR）and maximum intensity projection（MIP）.Results：37 aneurysms were detected in 30 patients：6 at anterior communicating artery，2 in the anterior cerebral artery，9 in the middle cerebral artery，16 in the posterior communication artery，2 in the basilar artery，2 in the internal carotid artery.7 cases manifested multiple aneurysms.Aneurysms were clipped in 7 cases.Aneurysms in 18 patients received Guglielmi detachable coils（GDC）embolization.DSCTA discovered 35 aneurysms with 2 missed.Maximal diameter of the aneurysm was 12 mm×10 mm.Minimal diameter was 3 mm×2.9 mm.The sensitivity，specificity and accuracy of DSCTA were 94.59%，100%，94.59%respectively.Conclusion：DSCTA is an accurate and noninvasive examination that can be performed quickly in the diagnosis of intracranial aneurysms.It demonstrated the high sensitivities and specificities in detecting intracranial aneurysms and it has a higher application value in clinical.

Intracranial aneurysm；Tomography，X-ray computed；Angiography，digital subtraction

2015-04-24）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.06.017