超聲造影對(duì)肝腺瘤的診斷價(jià)值

江雨珊，江虹虹，鄒如海，周建華，鄭瑋，王振光

（1.山東省即墨市第一人民醫(yī)院超聲科，山東 即墨 266200；2.暨南大學(xué)附屬第四醫(yī)院廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 510220；3.華南腫瘤學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 510060）

超聲造影對(duì)肝腺瘤的診斷價(jià)值

江雨珊1，江虹虹2，鄒如海3，周建華3，鄭瑋3，王振光3

（1.山東省即墨市第一人民醫(yī)院超聲科，山東 即墨 266200；2.暨南大學(xué)附屬第四醫(yī)院廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 510220；3.華南腫瘤學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 510060）

目的：探討超聲造影對(duì)肝腺瘤的診斷價(jià)值。方法：回顧性分析7例肝腺瘤患者的臨床及影像學(xué)資料。結(jié)果：肝腺瘤典型超聲造影表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”，即動(dòng)脈相快速向心性或混合型強(qiáng)化，門(mén)脈相呈等增強(qiáng)，延遲相呈稍低增強(qiáng)。7例均為單發(fā)，動(dòng)脈相均表現(xiàn)為高增強(qiáng)。門(mén)脈相均為等增強(qiáng)。延遲相3例等增強(qiáng)，4例稍低增強(qiáng)。結(jié)論：肝腺瘤超聲造影表現(xiàn)典型，CEUS有助于其診斷。

超聲檢查；造影劑；肝腫瘤；腺瘤

肝腺瘤（hepatic adenoma，HA）是肝臟少見(jiàn)的雌激素依賴性良性腫瘤，有潛在惡變可能及出血、破裂傾向，需手術(shù)切除。HA是結(jié)節(jié)性病變，應(yīng)與非腫瘤性肝局灶性結(jié)節(jié)增生（focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH）和高分化肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）相鑒別，對(duì)臨床治療及預(yù)后判斷非常重要［1］。病灶可有不同程度的脂肪變性、壞死、出血、鈣化，影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)特異性，病理診斷是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［2］。超聲造影可明確腫瘤內(nèi)的血管特征，為診斷提供依據(jù)［3-4］?，F(xiàn)回顧性分析中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2005年4月至2013年7月經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)的7例HA患者的臨床及影像資料，探討超聲造影對(duì)HA的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料本組7例中，男3例，女4例；年齡17～62歲，平均（34.71±16.15）歲；均行超聲造影檢查并經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)為HA。7例均為單發(fā)，6例位于肝左葉，1例位于右前葉；病灶直徑18～155 mm，平均（61.57±49.88）mm。僅1例乙肝表面抗原陽(yáng)性，但無(wú)肝硬化；患者AFP均為陰性。

1.2儀器與方法采用Acuson Sequoia 512彩色多普勒成像儀，配備對(duì)比脈沖序列（CPS）超聲造影成像技術(shù)，4C1探頭，頻率1.0～4.0 MHz。超聲造影時(shí)機(jī)械指數(shù)設(shè)為0.19，動(dòng)態(tài)范圍80 dB。對(duì)比劑采用Bracco公司SonoVue，使用前用5 mL生理鹽水溶解對(duì)比劑凍干粉，震蕩搖勻后每次抽取2.4 mL經(jīng)肘部淺靜脈快速團(tuán)注，并用5 mL生理鹽水快速?zèng)_管。

常規(guī)超聲檢查記錄病灶大小、位置和血流信息，選定最佳掃查位置和最大切面，轉(zhuǎn)換至造影模式，對(duì)比劑開(kāi)始注射即計(jì)時(shí)并錄像存儲(chǔ)，連續(xù)觀察肝臟和病灶在動(dòng)脈期（10～30 s）、門(mén)脈期（31～120 s）及延遲期（121～360 s）的強(qiáng)化表現(xiàn)，記錄6 min強(qiáng)化圖像。采用脫機(jī)時(shí)間-強(qiáng)度曲線（TIC曲線）分析，ROI分別設(shè)在病灶中心和周圍正常肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，面積不小于病灶的20%，且避開(kāi)大血管、壞死區(qū)及囊變區(qū)。軟件自動(dòng)繪制病灶內(nèi)和周圍肝組織的TIC曲線，獲得灌注參數(shù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SAS 8.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

HA病理改變不同，超聲表現(xiàn)也不同。3例較大腫瘤（>5 cm）中的1例內(nèi)部呈混合性回聲，病理改變?yōu)閮?nèi)部出血壞死伴淤膽、水樣變性及脂肪變性，超聲表現(xiàn)與病理改變相吻合。3例腫瘤表現(xiàn)為均勻等-高回聲，經(jīng)病理證實(shí)內(nèi)部伴脂肪變性。3例較均勻低回聲腫瘤病理證實(shí)其內(nèi)未見(jiàn)明顯變性。

4例超聲示病灶周邊有條狀動(dòng)脈血流信號(hào)，最大血流速度（0.41±0.25）m/s，RI 0.48±0.09。其余3例因位于肝左葉，受心臟搏動(dòng)影響無(wú)法行血流評(píng)價(jià)。

超聲造影示病灶動(dòng)脈相均表現(xiàn)為高增強(qiáng)，最大的1例部分見(jiàn)無(wú)增強(qiáng)出血壞死區(qū)域，2例呈向心型強(qiáng)化，余4例呈整體團(tuán)狀強(qiáng)化；門(mén)脈相7例均呈等增強(qiáng)；延遲相3例呈等增強(qiáng)，2例呈周圍等增強(qiáng)、中心稍低增強(qiáng)，2例呈較均勻的稍低增強(qiáng)（圖1，2）。病灶內(nèi)和周圍肝組織的灌注參數(shù)比較：病灶內(nèi)對(duì)比劑到達(dá)時(shí)間（11.86±2.97）s，達(dá)峰時(shí)間（20.04±3.45）s，上升時(shí)間（8.18±1.21）s；肝實(shí)質(zhì)對(duì)比劑到達(dá)時(shí)間為（13.57 ±3.52）s，達(dá)峰時(shí)間（26.69±3.41）s，上升時(shí)間（13.27± 1.74）s。病灶內(nèi)與周圍肝組織的灌注參數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

本組7例，超聲造影診斷為良性病變5例，符合率為71.4%，2例誤診為肝癌。

3 討論

HA是一種罕見(jiàn)的肝臟良性腫瘤，易出血，有惡變可能，常見(jiàn)于生育期女性，80%單發(fā)，且多見(jiàn)于肝右葉，無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，部分患者有右上腹不適感［1-2］。本組1例可見(jiàn)明顯瘤內(nèi)出血；5例在40歲以下；4例女性；7例均為單發(fā)病灶；4例有右上腹脹不適，3例無(wú)明顯癥狀，均與文獻(xiàn)報(bào)道相一致；6例位于肝左葉。

HA質(zhì)軟，無(wú)分葉，邊界清晰，無(wú)包膜或包膜不完整，病灶內(nèi)可有脂肪變性、壞死和出血，周圍的肝實(shí)質(zhì)常有脂肪變性。鏡下HA主要由層狀或索狀肝細(xì)胞和少量枯否細(xì)胞組成，不含膽管，板層間有擴(kuò)張的血竇，這些血竇等同于灌注動(dòng)脈壓力的薄壁毛細(xì)血管，因腫瘤由周邊的滋養(yǎng)動(dòng)脈供血，缺少門(mén)靜脈，擴(kuò)張的血竇及較豐富的周圍滋養(yǎng)動(dòng)脈使HA富血供，但缺少結(jié)締組織支撐故易出血。因缺少膽管，細(xì)胞淤膽明顯。細(xì)胞大而淡染，細(xì)胞內(nèi)含大量的糖原和脂質(zhì)，形成肉眼可見(jiàn)的脂肪變性，大體標(biāo)本剖面呈黃色。有學(xué)者［4-5］根據(jù)基因及病理特征將HA分為4型：①肝細(xì)胞核因子-1α（HNF1α）突變型（30%～35%），此型常合并肝脂肪變性；②β-catenin突變型（10%～15%），最易惡變；③炎癥型（50%），該型易出血；④未分類型（10%以下）。以上各型均有各自不同的臨床表現(xiàn)及影像表現(xiàn)［6］，這也是HA影像表現(xiàn)多樣、診斷困難的原因。因病例數(shù)較少，本組未進(jìn)一步檢測(cè)基因分型。

HA患者常因右上腹不適行超聲檢查發(fā)現(xiàn)。含脂質(zhì)較高的HA超聲可呈高回聲，因瘤內(nèi)出血局部回聲增高、分布不均勻，出血區(qū)域呈低回聲或無(wú)回聲區(qū)。病灶內(nèi)還可見(jiàn)與壞死相關(guān)的鈣化斑。超聲發(fā)現(xiàn)瘤周可見(jiàn)條狀的動(dòng)脈血流，RI值較低，未見(jiàn)典型的低平連續(xù)三相波［7］，因無(wú)特異性表現(xiàn)，診斷價(jià)值不高。超聲造影診斷肝臟局灶性病灶的作用已得到公認(rèn)［4，8-10］。超聲采用純血池對(duì)比劑，與CT和MRI采用的小分子對(duì)比劑不同，是研究病灶血流灌注的理想示蹤劑，顯示血流時(shí)不受毗鄰器官搏動(dòng)的影響，且超聲造影的信號(hào)強(qiáng)度與血液內(nèi)微泡濃度有線性關(guān)系［11］。本組7例中，動(dòng)脈相僅2例表現(xiàn)為向心型強(qiáng)化，門(mén)脈相均表現(xiàn)為等增強(qiáng)，延遲相4例表現(xiàn)稍低增強(qiáng)（圖1）。

HA鏡下表現(xiàn)與高分化HCC和FNH相似，需鑒別［10］。FNH超聲造影典型表現(xiàn)為動(dòng)脈相離心型輪輻狀強(qiáng)化，但此強(qiáng)化特征也可見(jiàn)于HA、HCC和富血供的肝轉(zhuǎn)移瘤，延遲相可表現(xiàn)為等增強(qiáng)或低增強(qiáng)，故與HA鑒別有一定困難［8，13］。HA可出現(xiàn)延遲相對(duì)比劑流出，可被疑診為惡性病變，但與HCC的延遲相消退方式有差別；HA內(nèi)部無(wú)中心靜脈及膽管形成，血供主要來(lái)自肝動(dòng)脈，對(duì)比劑排泄緩慢呈快進(jìn)慢出，不同于HCC的快進(jìn)快出征象，HA的流出時(shí)間常晚于HCC，消退程度較弱，與周圍肝實(shí)質(zhì)對(duì)比不強(qiáng)烈，可出現(xiàn)病灶周邊部位不消退僅病灶中心部分消退，而HCC消退時(shí)間早且徹底，延遲相晚期病灶內(nèi)幾乎無(wú)對(duì)比劑［6，14-15］；臨床資料方面HCC大多有肝炎、肝硬化病史，AFP測(cè)定值高于正常，可以此鑒別。

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圖1男，19歲，肝腺瘤圖1a超聲二維圖像示肝左葉實(shí)性低回聲病灶圖1b彩色多普勒?qǐng)D像示病灶內(nèi)向心性動(dòng)脈血流圖1c，1d超聲造影示動(dòng)脈相呈高增強(qiáng)，延遲相呈周圍呈等增強(qiáng)、中心呈稍低增強(qiáng)圖2男，23歲，肝腺瘤圖2a超聲二維圖像示肝右葉實(shí)性高回聲病灶圖2b彩色多普勒?qǐng)D像示病灶周邊的血流圖2c，2d超聲造影示動(dòng)脈相呈高增強(qiáng)，延遲相呈等增強(qiáng)

Diagnostic value of contrast-enhanced ultrasound to hepatic adenoma

JIANG Yushan，JIANG Honghong，ZOU Ruhai，ZHOU

Jianhua，ZHENG Wei，WANG Zhenguang.Department of Ultrasound，Guangzhou Red Cross Hospital，the Fourth Hospital Affiliated of Jinan University，Guangzhou，510220，China.

Objective:To evaluate the usefulness of contrast-enhanced ultrasound（CEUS）in the diagnosis of hepatic adenoma（HA）.Methods：CEUS was performed on 7 cases of patients.Results：HA showed typical perfusion characteristic of‘fast-in，slow-out’，with a centripetal or mixed filling pattern in the arterial phase，isoenhancing in the portal venous phase and slightly hypoenhancement in the late phase.7 HA（7/7，100%）showed hyperenhancement in the arterial phase and isoenhancing in the portal phase.During the late phase 3（3/7）nodules appeared isoenhancing and 4（4/7）nodules appeared slightly hypoenhancement compared with the adjacent hepatic parenchyma.Conclusions：CEUS can obviously improve the diagnostic accuracy of HA.

Ultrasonography；Contrast Media；Liver neoplasms；Adenoma

2015-04-02）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.06.013

廣東省自然科學(xué)基金博士啟動(dòng)項(xiàng)目（S20130400138 16）。

江虹虹，E-mail：jhhnumber1@163.com。