QT離散度及T波峰末間期在急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中的應(yīng)用價值

張碩，冷永群，盧佳佳，宋曠蓉，鄧宇英，葉靜

（湖北省武漢市第一醫(yī)院心電診斷科，湖北 武漢 430000）

QT離散度及T波峰末間期在急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中的應(yīng)用價值

張碩，冷永群，盧佳佳，宋曠蓉，鄧宇英，葉靜

（湖北省武漢市第一醫(yī)院心電診斷科，湖北 武漢 430000）

目的：探討經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）前后，患者QT離散度（QT dispersion，QTd）及T波峰末間期（T peak-T end interval，Tp-Te）的變化及意義。方法：選擇80例成功實施PCI術(shù)的AMI患者為AMI組；同期100例在本院體檢健康者為對照組。分別記錄PCI術(shù)前、術(shù)后2、4、8、24 h及3、5、7 d的心電圖，測量各個時期的QTd和Tp-Te值并行統(tǒng)計學(xué)分析。PCI術(shù)后隨訪3個月，根據(jù)有無惡性心律失常（malignant arrhythmia，MA）分為心律失常組和非心律失常組，比較術(shù)前及術(shù)后第7天QTd和Tp-Te值。結(jié)果：AMI組QTd和Tp-Te值明顯高于對照組（P<0.01）。AMI患者PCI治療4 h后QTd和Tp-Te值顯著減少（P<0.01）。心律失常組較非心律失常組QTd和Tp-Te值明顯延長（P<0.01）。結(jié)論：AMI患者PCI治療前后QTd和Tp-Te值顯著減少。PCI能降低心肌復(fù)極離散度，提高心肌電穩(wěn)定性，明顯改善AMI患者預(yù)后。QTd和Tp-Te可作為預(yù)測AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生惡性心律失常的敏感指標。

QT離散度；T波峰末間期；心肌梗塞；經(jīng)皮冠狀動脈介入；心律失常，心性

經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）最常用的方法之一，經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄或閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌血流灌注。PCI及時、有效的再灌注治療可挽救瀕死心肌，縮小心肌壞死范圍，抑制梗死后心肌重構(gòu)，保護和維持心臟功能，減少惡性室性心律失常及猝死的發(fā)生，改善AMI患者的預(yù)后［1-2］。文獻［3-9］報道，異常增大的跨室壁復(fù)極離散（transmural dispersion of replorization，TDR）與惡性心律失常的發(fā)生有相關(guān)性，是評價AMI患者PCI治療效果的理想指標，但以TDR指標中敏感性和特異性較高的QTd和Tp-Te作為觀察指標來評估PCI治療效果及預(yù)后的報道較少，本文比較PCI治療前后QTd和Tp-Te的變化，探討其在PCI治療AMI中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2010年1月至2013年1月在我院心內(nèi)科接受PCI治療且生存時間大于3個月的AMI患者共80例，均為ST段抬高型（STEMI），男45例，女35例；年齡44～64歲，平均（54.4±8.2）歲。80例均為首次罹患AMI，符合2007年WHO的AMI診斷標準，即：心肌壞死的生化標志物升高，并有下列情況之一者：①缺血癥狀；②相鄰兩個或兩個以上心電圖導(dǎo)聯(lián)ST段改變和或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯；③心電圖有病理性Q波形成；④新出現(xiàn)存活心肌的缺失或節(jié)段性室壁運動異常的影像學(xué)證據(jù)?；颊呔捶每剐穆墒СＫ幬?、無其他可引起ST段及T波改變的原發(fā)性疾病，如電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、心房顫動、高血壓性心臟病、瓣膜病、先天性心臟病、肺源性心臟病、肥厚型心肌病、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。

根據(jù)PCI術(shù)后3個月內(nèi)是否發(fā)生惡性心律失常將80例患者分為室性心律失常組（14例）和非室性心律失常組（66例）。對照組為同期在本院體檢健康者100例，男58例，女42例；年齡42～69歲，平均（56.2±10.1）歲。

1.2儀器與方法患者PCI術(shù)前、術(shù)后2、4、8、24 h及術(shù)后3、5、7d常規(guī)采用同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖（GE-500心電圖儀）記錄心電活動，紙速25mm/s，電壓1.0 mV/cm。測量方法：以Q波（無Q波時以R波始點）的起點為QT間期起點，以T波終點與等電位線的交點為QT間期終點。當(dāng)T波后有U波時，取T波與U波之間的最低點為終點；當(dāng)T波雙向時，以T波最后回到等電位線為終點。T波雙峰者以較高的波峰為T波頂點。有室性心律失常者采用發(fā)作前3個連續(xù)正常竇性心搏的同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖，無室性心律失常者采用檢查中的3個連續(xù)正常竇性心搏的同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖，各導(dǎo)聯(lián)分別測取連續(xù)3個心動周期數(shù)據(jù)的均值，再測取12導(dǎo)聯(lián)數(shù)據(jù)的均值。當(dāng)某一導(dǎo)聯(lián)T波判斷不清時可省略該導(dǎo)聯(lián)，測量導(dǎo)聯(lián)總數(shù)不少于8個。患者均重復(fù)測量3次。

觀察指標：①Q(mào)Td測量，QTd為最大的QT間期（QTmax）與最小QT間期（QTmin）之差，即QTd=QT-max-QTmin。②QTcd測量，為排除心率對QT間期的影響，心率校正QT間期離散度（QTcd）采用Bazett公式校正，以最大的QTc間期（QTcmax）與最小QTc間期（QTcmin）之差為QTcd，QTcd=QTcmax-QTcmin。③Tp-Te測量，Tp-Te為T波頂點至T波終點的時限。

PCI術(shù)后3個月內(nèi)均行24 h動態(tài)心電圖檢查（美國DMS動態(tài)心電圖儀）并分析心電記錄。采用24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測心律失常情況，Lown分級Ⅲ級及Ⅲ級以上者為惡性室性心律失常。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用Origin 8.0軟件，計量資料以±s表示，2個樣本均數(shù)比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1AMI組PCI術(shù)前與對照組QTd、QTcd和Tp-Te值比較AMI組PCI術(shù)前QTd、QTcd和Tp-Te值較對照組增大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.01）（表1）。

表1 正常對照組與AMI組PCI術(shù)前QTd、QTcd和Tp-Te值比較（t/ms，±s）

表1 正常對照組與AMI組PCI術(shù)前QTd、QTcd和Tp-Te值比較（t/ms，±s）

組別例數(shù)QTdQTcdTp-Te對照組10036.06±9.2140.07±10.2382.22±13.67 AMI組8074.71±11.7483.95±13.19 126.41±14.38 t值24.7525.1421.05 P值＜0.01＜0.01＜0.01

2.2AMI組PCI治療前后QTd、QTcd和Tp-Te值比較AMI組PCI術(shù)后2 h與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。AMI組PCI術(shù)后4、8、24 h及術(shù)后3、5、7 d分別與術(shù)前比較，QTd、QTcd和Tp-Te值差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.01）。AMI組PCI術(shù)后7 d與術(shù)后5 d比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 AMI組PCI治療前后QTd、QTcd和Tp-Te值變化（t/ms，±s）

表2 AMI組PCI治療前后QTd、QTcd和Tp-Te值變化（t/ms，±s）

注：*表示與術(shù)前比較，P＜0.01。#表示與術(shù)前比較，P＞0.05。&表示與術(shù)后5 d比較，P＞0.05。

時間例數(shù)QTdQTcdTp-Te術(shù)前8074.71±11.7483.95±13.19 126.41±14.38術(shù)后2 h8074.18±10.96#82.42±12.17#122.7±11.78#術(shù)后4 h8065.44±8.33*74.36±9.47*114.76±12.89*術(shù)后8 h8060.44±5.76*66.41±6.33*108.26±11.16*術(shù)后24 h 8054.14±6.79*60.15±7.55*101.75±9.98*術(shù)后3 d8050.11±6.53*55.07±7.18*96.91±12.67*術(shù)后5 d8045.44±10.86*50.49±12.07*89.4±12.19*術(shù)后7 d8045.11±10.15*&50.13±10.37*&88.55±8.7*&

2.3室性心律失常組與非室性心律失常組PCI術(shù)前及術(shù)后第7天QTd、QTcd和Tp-Te值比較室性心律失常組PCI術(shù)前及術(shù)后7天QTd、QTcd和Tp-Te值較非室性心律失常組均明顯增加（均P<0.01）（表3）。

3 討論

AMI是指冠狀動脈急性閉塞，導(dǎo)致持久而嚴重的心肌缺血，部分心肌急性壞死。AMI導(dǎo)致心肌缺血壞死，跨室壁復(fù)極離散度增加，心室復(fù)極不均一性和電不穩(wěn)定性增加，在體表心電圖上表現(xiàn)為QTd和Tp-Te明顯增加［4，6，10-12］。

QTd代表各部分心室肌復(fù)極不均一性和電不穩(wěn)定的程度，反映心肌復(fù)極離散度，與惡性心血管事件的發(fā)生相關(guān)。各種原因?qū)е碌男氖壹?fù)極不均一性增加都可以引起QTd增加［3］。QTd越大越容易形成多部位折返激動而引起室性心律失常，甚至猝死［2，4，7］。Tp-Te是一種反映TDR的心電學(xué)指標，也是預(yù)測室性心律失常事件的一項重要指標［8，9，13-14］。

本組AMI患者PCI術(shù)前QTd為（74.71±11.74）ms，QTcd為（83.95±13.19）ms，Tp-Te為（126.41±14.38）ms，均明顯高于正常組（P<0.01）。AMI后QTd和Tp-Te增加可能是梗死部位與正常心肌之間存在缺血壞死，該區(qū)域心肌細胞跨膜動作電位復(fù)極延遲，心室不應(yīng)期增加，使各部位心室肌復(fù)極不均一性增大。同時心肌缺血時細胞外高K+、酸中毒等導(dǎo)致的電不穩(wěn)定性增加［6，15］。這些易誘發(fā)早期后除極，形成折返引發(fā)惡性心律失常，甚至猝死。

表3 心律失常組與非心律失常組PCI術(shù)前及術(shù)后第7天QTd、QTcd和Tp-Te值比較（t/ms，±s）

表3 心律失常組與非心律失常組PCI術(shù)前及術(shù)后第7天QTd、QTcd和Tp-Te值比較（t/ms，±s）

組別例數(shù)QTdQTcdTp-Te術(shù)前術(shù)后7 d術(shù)前術(shù)后7 d術(shù)前術(shù)后7 d室性心律失常組1485.32±10.1055.50±7.6094.48±11.2261.67±8.44139.20±12.5696.71±12.85非室性心律失常組6669.35±7.6842.92±8.1777.06±8.5347.69±9.08121.30±11.8086.82±6.45 t值11.2610.0811.0510.089.296.15 P值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

PCI是一種經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)，疏通狹窄或閉塞的冠狀動脈管腔，改善心肌血流灌注。PCI可挽救瀕死心肌，縮小心肌壞死范圍，減少惡性室性心律失常和猝死的發(fā)生，改善預(yù)后［7-9］。筆者研究發(fā)現(xiàn)PCI組于術(shù)后4 h開始出現(xiàn)QTd、QTcd及Tp-Te降低，術(shù)后4 h、8 h、24 h、3 d、5 d及7 d上述指標較治療前均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.01），5 d后逐漸穩(wěn)定，說明有效的PCI治療可明顯改善AMI患者心肌復(fù)極活動。術(shù)后4 h心肌電活動漸向正常演變，術(shù)后5 d病情趨于穩(wěn)定，這為PCI治療AMI心電監(jiān)護時長提供依據(jù)。

PCI治療后心電演變過程可能與下列因素有關(guān)：PCI直接開通AMI冠狀動脈責(zé)任血管，冬眠心肌、頓抑心肌蘇醒緩慢恢復(fù)，缺血區(qū)供血得到改善，心室肌膜電位得到恢復(fù)，復(fù)極過程加速，使QTd和Tp-Te逐漸縮?。?3，16］。

本研究中，心律失常組PCI術(shù)前及術(shù)后第7天QTd、QTcd和Tp-Te值，與非心律失常組比較明顯增加，表明AMI患者QTd、QTcd和Tp-Te值越大，PCI治療效果越差，易發(fā)惡性心律失常，預(yù)后不佳，臨床上應(yīng)密切觀察病情變化，以防猝死。

如何有效地防范AMI患者惡性心血管事件的發(fā)生與改善預(yù)后，是心血管臨床研究的重要課題。有效的PCI可降低AMI患者的QTd和Tp-Te等指標［13-14，17］。而QTd和Tp-Te是評估AMI預(yù)后和危險度的預(yù)測指標，因此PCI術(shù)前及術(shù)后密切觀察QTd、Tp-Te值的變化，對評估PCI治療效果及預(yù)后判斷具有重要的臨床意義。

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The application value of QT dispersion and T peak-T end interval on patients with acute myocardial infarction through percutaneous coronary intervention

ZHANG Shuo，LEN Yongqun，LU Jiajia，SONG Kuangrong，DENG Yuying，YE

Jing.Departerment of Electrocardiogram Diagnosis，F(xiàn)irst Hospital of Wuhan，Wuhan，430022，China.

Objective：To explore the application value of QT dispersion（QTd）and T peak-T end interval（Tp-Te）on patients with acute myocardial infarction（AMI）through percutaneous coronary intervention（PCI）.Methods：80 patients with AMI that who had undergone PCI were assigned to the AMI group and the other 100 healthy people in our hospital in the same period as control.ECG were recorded during the period of PCI preoperative and postoperative 2 h，4 h，8 h，24 h，3 d，5 d and 7 d，and the values of QTd and Tp-Te were measured and analyzed.Following-up for 3 months，according to the presence of malignant arrhythmia 80 patients were divided into arrhythmia group and non-arrhythmia group.The values of QTd and Tp-Te value on the seventh day after PCI were analyzed.Results：The QTd and Tp-Te of AMI group were significantly longer than these of normal（P<0.01）.The QTd and Tp-Te of patients with AMI were significantly reduced after four hours of PCI（P<0.01）.The QTd and Tp-Te of arrhythmia group increased comparing with these of non-arrhythmia group（P<0.01）.Conclusion：The QTd and Tp-Te of patients with AMI are significantly reduced by PCI.PCI can reduce cardiac repolarization，improve cardiac electrical stability and significantly improve the prognosis of patients with AMI.QTd and Tp-Te can be used as a sensitive indicator to predict malignant arrhythmia on patients with AMI after PCI.

QT dispersion；T peak-T end interval；Myocardial infarction；Percutaneous coronary intervention；Arrhythmias，cardiac

2015-04-06）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.06.009

冷永群，E-mail：lengyongqun@126.com。