微創(chuàng)長尾U形空心椎弓根釘聯(lián)合傷椎置釘治療胸腰椎骨折

吳濤華 劉清平 陳少堅 王春 陳雁華

[摘要] 目的 探討微創(chuàng)長尾U形空心椎弓根釘聯(lián)合傷椎置釘治療胸腰椎骨折的療效。 方法 2012 年6月～2015 年1月，我科對30例 T12～L3單節(jié)段胸腰椎骨折患者行微創(chuàng)長尾U形空心椎弓根釘聯(lián)合傷椎置釘治療，對手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口總長度、手術(shù)前后傷椎前緣高度、后凸Cobb 角、矢狀面指數(shù)等觀察指標進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 手術(shù)切口長度為（5.36±1.04）cm，時間為（89.28±4.36）min，術(shù)中出血量為（56.78±11.79）mL，患者術(shù)后疼痛均明顯緩解。所有隨訪病例在術(shù)后1 d、術(shù)后6個月的傷椎椎體前緣高度、Cobbs角、椎體壓縮程度、椎管骨塊占位率與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），手術(shù)后1 d與術(shù)后6個月傷椎椎體前緣高度、Cobbs角、椎體壓縮程度、椎管骨塊占位率相比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。均無發(fā)生切口感染、退釘及斷釘?shù)炔l(fā)癥。 結(jié)論微創(chuàng)長尾U形空心椎弓根釘聯(lián)合傷椎置釘治療胸腰椎骨折具有創(chuàng)傷小、出血少、療效確切等優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng)；微創(chuàng)長尾U形空心椎弓根釘；傷椎固定；胸腰椎骨折

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）31-0049-03

Percutaneous minimally invasive novel perfusional pedicle screw（PMI-NPPS）and additional injured vertebrae screw fixation for treatment of thoracolumbar fractures

WU Taohua LIU Qingping CHEN Shaojian WANG Chun CHEN Yanhua

Department of 29 Area of Orthopedics， Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Ningde 355000， China

[Abstract] Objective To explore clinical effect of the treatment of thoracolumbar fractures with Percutaneous minimally invasive novel perfusional pedicle screw（PMI-NPPS）and additional injured vertebrae screw fixation. Methods There were 30 patients with T11-L3 single segment vertebral fractures treated with PMI-NPPS combined with injured vertebrae screw fixation from Jun 2012 to Jan 2015. Operative time， blood loss， the total length of the incision， pre-operative and postoperative anterior height of the injured vertebrae， Cobb angle and sagittal index were collected for statistical analysis. Results The total length of the incision was （5.36±1.04） cm， operative time was （89.28±4.36） min， blood loss was （56.78±11.79） mL. The postoperative pain of the patients was significantly alleviated. Cobb angle and sagittal index of one day and 6 months after operation were all significantly improved than pre-operation （P<0.05）. The differences of anterior height of the injured vertebrae， Cobb angle and sagittal index of one day after operation were not statisticaly significant（P<0.05）. There had maintained well at final follow-up without internal fixation failure （P>0.05）. Conclusion It is exactly certain that the treatment of PMI-NPPS combined with injured vertebrae screw fixation for thoracolumbar fractures is effective. It is worth popularizing in clinical application.

[Key words] Minimally invasive； PMI-NPPS； Injured vertebrae； Thoracolumbar fractures

目前，微創(chuàng)椎弓根釘固定術(shù)已經(jīng)廣泛的應(yīng)用于治療胸腰椎骨折患者，但傳統(tǒng)的跨傷椎4枚椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)存在椎體高度和脊柱矯正度的繼發(fā)性丟失、內(nèi)固定松動失效等并發(fā)癥，影響臨床療效[1]。因此，國外學(xué)者提出經(jīng)傷椎固定的新思路。本文回顧分析我院于2012年6月～2015年1月采用微創(chuàng)長尾U形空心椎弓根釘[2]聯(lián)合傷椎置釘治療胸腰椎骨折患者30例的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇本院2012年6月～2015年1月收治的胸腰椎骨折患者30例，致傷原因均為跌傷，均為單椎體骨折。其中男20 例，女10例；年齡24～51歲，平均（35.6±11.5）歲。骨折部位：T11 3例，T12 6例，L1 8例，L2 11例，L3 2例；根據(jù)AO分型：A1型13例，A3型17例。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①有明確脊柱外傷史；②胸腰椎單節(jié)段骨折；③壓縮型骨折中，椎體壓縮≤50%；④爆裂性骨折Wolter指數(shù)≤2。排除標準：①有神經(jīng)損傷表現(xiàn)需椎管減壓者；②病理性骨折；③明顯骨質(zhì)疏松；④開放性、陳舊性骨折。

1.3 手術(shù)方法

俯臥位，C臂機正側(cè)透視準確定出病椎，并標記出病椎的位置，常規(guī)消毒鋪巾，先在正位透視下，刺入穿刺套針，至傷椎椎弓根外上方（左側(cè)為10點處，右側(cè)為2點處），轉(zhuǎn)為側(cè)位透視，保持與矢狀面呈5°，與冠狀面呈5°（平行椎弓根方向）打入，至椎體前1/3，將針芯拔出，探測工作通道四壁及底部均為骨性通道，深入克氏針，擰入長尾U形空心椎弓根釘2枚，同法于傷椎上下椎體分別擰入椎弓根釘2枚，安裝連接桿，擰緊傷椎上方椎體尾帽，適當上下?lián)伍_椎間隙，接著擰緊傷椎及下方椎體椎弓根釘尾帽，C臂機正側(cè)透視見骨折椎體高度明顯恢復(fù)，椎間高度恢復(fù)，沖洗創(chuàng)口，止血，清點器械敷料無誤，逐層縫合各切口。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床觀察指標 觀察手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等指標，并記錄術(shù)后及隨訪時有無退釘及斷釘?shù)炔l(fā)癥情況。

1.4.2 影像學(xué)指標 術(shù)后拍攝腰椎正側(cè)位片、椎管與釘?shù)繡T掃描，并與術(shù)前比較，利用PACS軟件測量傷椎椎體壓縮程度：傷椎前緣高度/（傷椎上位椎體前緣高度/2+傷椎下位椎體前緣高度/2）×100%、矢狀面Cobbs角。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用 SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗和方差分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床觀察指標結(jié)果

手術(shù)切口長度（5.36±1.04）cm，手術(shù)時間（89.28±4.36）min，術(shù)中出血量（56.78±11.79）mL。

2.2 影像學(xué)指標結(jié)果

患者術(shù)后疼痛均明顯緩解。所有隨訪病例在術(shù)后1 d、術(shù)后6個月的傷椎椎體前緣高度、Cobbs角、椎體壓縮程度、椎管骨塊占位率與術(shù)前相比較，均有顯著性差異（P<0.05），手術(shù)后1 d與術(shù)后6個月傷椎椎體前緣高度、Cobbs角、椎體壓縮程度、椎管骨塊占位率相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1；所有隨訪病例術(shù)后6個月均無明顯的腰背部疼痛，傷口均一期愈合，均無發(fā)生切口感染、退釘及斷釘?shù)炔l(fā)癥（圖1）。

3 討論

3.1 經(jīng)傷椎固定的可行性

研究發(fā)現(xiàn)，椎弓根具有充分的把持力和剛度，臨床上胸腰椎骨折，既使是爆裂性骨折，也以椎體上終板受累多見，下終板受累較少，且絕大部分患者傷椎椎弓根基本保持完整，因此，椎弓根完整的胸腰椎骨折，采用經(jīng)傷椎固定從解剖上是可行的[3]。經(jīng)傷椎固定僅是脊柱手術(shù)固定方式的改變，未改變傷椎及脊柱的骨性結(jié)構(gòu)，同時并不增加脊柱的載荷能力，而且能夠分散內(nèi)固定的負荷，避免應(yīng)力集中，增加了生物力學(xué)的穩(wěn)定性，同時通過傷椎螺釘向前的頂壓作用以及傷椎兩側(cè)螺釘向中部的鉗夾作用，有利于恢復(fù)傷椎高度及脊柱生理曲度[4]。較多學(xué)者通過對比研究發(fā)現(xiàn)[5-12]，經(jīng)傷椎固定不僅明顯降低了內(nèi)固定的懸掛效應(yīng)及四邊形效應(yīng)，減少了螺釘應(yīng)力，還能增加內(nèi)固定的軸向承載能力、抗曲能力、抗扭轉(zhuǎn)能力，從而有利于提高脊柱的穩(wěn)定性。Dick等[13]發(fā)現(xiàn)6釘固定能使軸向承載能力增加160%，抗屈能力增加48%，抗扭轉(zhuǎn)能力增加38%。有研究認為[9]，經(jīng)傷椎內(nèi)固定能夠利用傷椎建立支點，通過韌帶和纖維環(huán)的牽拉作用使脊柱復(fù)位，并使傷椎、椎弓根螺釘和椎弓根同時分擔(dān)應(yīng)力，減少螺釘松動和釘棒斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證

（1）單椎體骨折；（2）骨質(zhì)良好，無明顯骨質(zhì)疏松；（3）壓縮型骨折中，椎體壓縮≤50%；（4）爆裂性骨折Wolter指數(shù)≤2；（5）傷椎椎弓根相對完整。

3.3 經(jīng)傷椎置釘?shù)膬?yōu)點

（1）提高了脊柱的穩(wěn)定性。經(jīng)傷椎6釘固定較4釘固定能夠有效降低內(nèi)固定的懸掛效應(yīng)及四邊形效應(yīng)，分散螺釘應(yīng)力，增加內(nèi)固定的軸向承載能力、抗屈曲能力及抗旋轉(zhuǎn)能力，從而提高了脊柱的穩(wěn)定性[10，11]。朱海明、Dick等[12，13]利用牛腰椎分別進行經(jīng)傷椎6釘固定術(shù)及跨傷椎4釘固定術(shù)，進行生物力學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)傷椎6釘固定的穩(wěn)定性明顯優(yōu)于跨傷椎4釘固定。（2）更好的復(fù)位效果。通過傷椎螺釘向前的頂壓以及傷椎兩側(cè)螺釘向中部的鉗夾作用，有助于傷椎外形及椎體高度的恢復(fù)，從而有效地恢復(fù)脊柱生理弧度[12]。（3）降低了內(nèi)固定的失效率。經(jīng)傷椎6釘固定，不僅避免了內(nèi)固定裝置的應(yīng)力集中，還增加了骨釘界面的把持力，有效降低螺釘松動、切割、退釘?shù)陌l(fā)生率。

3.4 經(jīng)傷椎置釘?shù)木窒扌?/p>

傷椎的椎弓根完整是實行該手術(shù)的重要前提，骨折累及椎弓根或椎體壓縮嚴重者則不適應(yīng)該手術(shù)[13-15]。經(jīng)傷椎6釘固定，導(dǎo)致相鄰節(jié)段應(yīng)力集中、活動度代償性增大，加速臨近節(jié)段的退變。與跨傷椎固定相比，多使用2枚椎弓根螺釘，將增加患者經(jīng)濟負擔(dān)，并且手術(shù)時間相對延長。

綜上所述，微創(chuàng)長尾U形空心椎弓根釘聯(lián)合傷椎置釘治療胸腰椎骨折具有創(chuàng)傷小、出血少、療效確切等優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-09-06）