靜脈鎮(zhèn)痛聯(lián)合早期營養(yǎng)支持對原發(fā)性肝癌患者術(shù)后肝功能的影響

劉 琴，龐永慧，游雪梅，趙新華，向邦德，卜彩菊

（廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 a.肝膽外科；b.護理部，廣西 南寧 530021）

※外科護理

靜脈鎮(zhèn)痛聯(lián)合早期營養(yǎng)支持對原發(fā)性肝癌患者術(shù)后肝功能的影響

劉 琴a，龐永慧b，游雪梅b，趙新華a，向邦德a，卜彩菊a

（廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 a.肝膽外科；b.護理部，廣西 南寧 530021）

目的探討靜脈鎮(zhèn)痛聯(lián)合早期營養(yǎng)支持對原發(fā)性肝癌患者術(shù)后肝功能的影響。方法2013年6月—2014年2月選擇入我院手術(shù)治療的原發(fā)性肝癌患者200例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各100例。對照組給予常規(guī)護理，即術(shù)后患者主訴疼痛時給予止痛藥物治療，持續(xù)胃腸減壓待肛門排氣后拔除胃管再進食。觀察組患者術(shù)后48 h內(nèi)采取持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛，并給予早期腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)支持。觀察比較術(shù)后第4天2組患者血清白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶的情況。結(jié)果術(shù)后第4天觀察組血清白蛋白高于對照組（P＜0.05），谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶均低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論靜脈鎮(zhèn)痛聯(lián)合早期營養(yǎng)支持，既能減輕術(shù)后患者的疼痛，同時早期營養(yǎng)支持又能促進肝蛋白質(zhì)合成，有效促進原發(fā)性肝癌患者術(shù)后肝功能的恢復。

原發(fā)性肝癌；靜脈鎮(zhèn)痛；營養(yǎng)支持；肝功能

原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PLC），以下簡稱肝癌，主要包括肝細胞癌、肝內(nèi)膽管細胞癌和肝細胞癌—肝內(nèi)膽管細胞癌混合型，是臨床上常見的惡性腫瘤之一，在全球癌癥發(fā)病率排序居第6位，病死率居第3位[1]，是我國常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率均居我國惡性腫瘤第2位[2]。目前，肝癌治療的主要手段是手術(shù)切除，疼痛是癌癥患者術(shù)后最常見的癥狀之一，發(fā)生率高達31%～90%[3]。肝癌切除由于手術(shù)復雜、切口長、創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛劇烈，可引起機體一些內(nèi)源性遞質(zhì)和活性物質(zhì)的釋放，導致明顯的神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂和機體處于高代謝狀態(tài)[4]。麻醉作用消失后即患者清醒后，開始感覺切口疼痛,術(shù)后24 h內(nèi)最劇烈，2～3 d后逐漸減輕。因此，完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛是圍術(shù)期處理的重要環(huán)節(jié)，術(shù)后48 h內(nèi)緩解疼痛尤其重要[5]。同時，在手術(shù)過程中，由于創(chuàng)傷、麻醉、低血壓、缺氧和感染等因素能引起患者肝功能變化，且國內(nèi)大多數(shù)肝癌患者繼發(fā)于肝硬化，肝功能較差，并伴有不同程度的營養(yǎng)不良，患者術(shù)后易出現(xiàn)機體代謝和內(nèi)環(huán)境紊亂，從而導致肝功能異常及免疫力低下[6]。而醫(yī)務(wù)人員和患者對鎮(zhèn)痛認知存在誤區(qū)有關(guān)，害怕鎮(zhèn)痛藥成癮，同時擔憂術(shù)后應用鎮(zhèn)痛藥會影響肝功能的恢復。為既能控制肝癌切除術(shù)后疼痛,又能促進術(shù)后患者肝功能的早期恢復,我科采取術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛聯(lián)合早期營養(yǎng)支持的措施，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2013年6月—2014年2月選擇入我院手術(shù)治療的原發(fā)性肝癌患者，納入標準：（1）術(shù)前向患者家屬講解關(guān)于手術(shù)、麻醉等情況，并簽署患者手術(shù)、麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛治療同意書；（2）肝癌的診斷符合原發(fā)性肝癌診療規(guī)范[7]；（3）首次接受手術(shù)治療；（4）手術(shù)方式為右半肝切除術(shù)、左半肝切除術(shù)、肝右前葉切除術(shù)、肝右后葉切除術(shù)、肝左內(nèi)葉切除術(shù)、肝左外葉切除術(shù)；（5）麻醉均采用氣管插管靜脈全身麻醉，麻醉用藥主要為丙泊酚注射液、枸櫞酸舒芬太尼。排除標準：（1）術(shù)前肝癌結(jié)節(jié)破裂出血；（2）術(shù)前合并感染或術(shù)后嚴重腹腔感染；（3）術(shù)前曾患胃腸道疾病史；（4）手術(shù)方式為肝三葉切除或復雜肝癌切除；（5）術(shù)后消化道出血或腹腔大出血；（6）術(shù)后出現(xiàn)肝性腦病。根據(jù)納入和排除標準，選取原發(fā)性肝癌術(shù)后患者200例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各100例。2組患者的年齡、性別、肝癌臨床分期、術(shù)中出血量、腫瘤最大直徑、手術(shù)時間、肝門阻斷時間等一般資料的比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組原發(fā)性肝癌患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理，包括疼痛管理和營養(yǎng)支持：（1）疼痛管理，患者主訴疼痛時遵醫(yī)囑給予止痛藥物治療，肌內(nèi)注射雙氯芬酸鈉鹽酸利多卡因注射液2 mL；（2）營養(yǎng)支持，術(shù)后24 h內(nèi)遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)，輸入營養(yǎng)液順序如下：復方氨基酸注射液 （20AA）500 mL和中長鏈脂肪乳注射液250 mL分上、下午靜脈輸入，中午期間用葡萄糖注射液（10%）500 mL+胰島素注射液25 U+氯化鉀注射液（10%）10 mL+濃氯化鈉注射液20 mL+三磷酸腺苷二鈉氯化鎂0.1 g+多種微量元素注射液2 mL+注射用脂溶性維生素1支+注射用水溶性維生素5 mL,丙氨酰谷氨酰胺注射液100 mL。靜脈輸入速度≤60滴/min。持續(xù)胃腸減壓待詢問患者肛門排氣后拔除胃管再進食。

1.2.2 觀察組 患者術(shù)后48 h內(nèi)采取持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛,給予早期營養(yǎng)支持。（1）疼痛管理，持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛，患者術(shù)后清醒時應用靜脈鎮(zhèn)痛方法，遵醫(yī)囑鎮(zhèn)痛藥液配方：枸櫞酸芬太尼2 mL、氟比洛芬酯注射液10 mL、鹽酸托烷司瓊注射液10 mL和0.9%氯化鈉74 mL。使用輸注泵,經(jīng)中心靜脈導管持續(xù)輸入48 h。持續(xù)靜脈輸入,2 mL/h，輸注泵體積小,不需要用交流電源，便于攜帶，患者活動較自由，不必全程臥床[8]。（2）早期腸外營養(yǎng)，術(shù)后24 h內(nèi)遵醫(yī)囑靜脈輸入營養(yǎng)液,營養(yǎng)液配方:復方氨基酸注射液（20AA）500 mL、中長鏈脂肪乳注射液250 mL、葡萄糖注射液（10%）500 mL、葡萄糖注射液（50%）200 mL、胰島素注射液25 u、氯化鉀注射液（10%）10 mL、濃氯化鈉注射液20 mL、丙氨酰谷氨酰胺注射液100 mL、三磷酸腺苷二鈉氯化鎂0.1 g、多種微量元素注射液2 mL、注射用脂溶性維生素1支、注射用水溶性維生素5 mL；將以上營養(yǎng)液注入一次性使用靜脈營養(yǎng)輸液袋內(nèi)，經(jīng)中心靜脈導管緩慢滴注，即25滴/min，每天現(xiàn)配現(xiàn)用,連續(xù)靜脈滴入5 d。（3）早期腸內(nèi)營養(yǎng),術(shù)后24 h拔除胃管給予流質(zhì)飲食，如米湯、去油的魚湯、肉湯、蛋花湯、藕粉等，6～8 次/d,20～50 mL/次;術(shù)后 48 h 飲食逐漸從流質(zhì)、半流質(zhì)過渡為軟食。半流質(zhì)飲食如煮爛的面條、稠粥、魚、肉末、蒸蛋、豆腐,6～8 次/d；軟食如軟飯、細面條、餃子、餛飩、肉類、水果,4～5次/d，逐漸增加飲食量，以患者不感到飽脹為度。

1.2.3 觀察指標 分別于術(shù)前和術(shù)后第4天抽取患者外周靜脈血，檢測患者血清白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

術(shù)前兩組患者的血清白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶的比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后第4天觀察組患者血清白蛋白高于對照組（P＜0.05），谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)前和術(shù)后第4天血清白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶的比較（X±S）

3 討論

3.1 原發(fā)性肝癌患者術(shù)后48 h內(nèi)持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢 本研究對照組按傳統(tǒng)方法，患者主訴疼痛時，患者或家屬提出鎮(zhèn)痛要求，護士遵醫(yī)囑采取肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥物，這表明患者已有疼痛，傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法因給藥不及時、血藥濃度不穩(wěn)定、藥物吸收不恒定、藥物劑量難以個體化等缺點，且藥物在體內(nèi)發(fā)揮療效也需一定時間，同時肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥物可能出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不完全或過度鎮(zhèn)痛?；颊咧髟V疼痛才用鎮(zhèn)痛藥物只能作為補救鎮(zhèn)痛措施[9]，沒有起到預防術(shù)后疼痛作用,患者還是要忍受術(shù)后疼痛，沒有真正起到有效鎮(zhèn)痛作用。術(shù)后疼痛是人體對組織損傷和修復過程的一種復雜的生理、心理反應，是困擾外科手術(shù)患者的一個突出問題，疼痛是最大程度的不舒適，術(shù)后急性疼痛已成為術(shù)后并發(fā)癥和病死率增多的重要因素[10]。為有效控制原發(fā)性肝癌患者術(shù)后疼痛，觀察組術(shù)后48 h內(nèi)采取持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛，其最大優(yōu)點是可以維持血藥濃度持續(xù)接近最低有效鎮(zhèn)痛濃度，鎮(zhèn)痛藥的血藥濃度可保持相對穩(wěn)定不會出現(xiàn)血藥濃度與止痛程度的同期性不匹配弊端，避免不同個體應用常規(guī)劑量而造成用藥不足或過量的情況，能有效抑制疼痛引起的應激反應，減少術(shù)后并發(fā)癥。鎮(zhèn)痛藥液配方含有氟比洛芬酯10 mL，氟比洛芬酯是以脂微球為載體的非甾體類藥物，氟比洛芬酯從脂微球中釋放出來，靶向分布到創(chuàng)傷及腫瘤部位，通過外周及中樞作用，抑制環(huán)氧合酶，減少前列腺素的合成，靜脈輸注后選擇性聚集在手術(shù)切口及炎癥部位和血管栓塞部位,從而改變藥物的分布,減輕手術(shù)創(chuàng)傷的炎癥反應和組織水腫，有效地減少神經(jīng)末梢傷害性感受和疼痛知覺，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[11]，明顯減輕了創(chuàng)傷對機體的應激反應,達到靶向治療作用，從而達到止痛效果，進而有利于患者術(shù)后康復。

有研究報道[12]肝癌手術(shù)患者由于肝門阻斷和手術(shù)創(chuàng)傷，造成肝臟缺血再灌注損傷等較多不利因素導致肝損傷；本研究鎮(zhèn)痛藥液配方含有枸櫞酸芬太尼2 mL，肝癌術(shù)后患者應用芬太尼不僅能減輕術(shù)后疼痛，還能減輕肝臟缺血再灌注的損傷，能夠有效地保護圍手術(shù)期肝功能恢復，從而減輕細胞凋亡數(shù)量，降低缺血再灌注引發(fā)肝細胞損傷的機率，促進了術(shù)后肝功能的恢復，并且芬太尼在肝臟中被代謝為無活性的產(chǎn)物正芬太尼，雖然肝功能下降會延遲其清除，但是其藥代動力學與正常人相比無顯著變化；另外，肝臟血供情況比肝功能更加影響芬太尼的代謝，芬太尼在肝功能不全患者中的應用中較為安全[13]，術(shù)后第4天觀察組患者肝功能的主要指標優(yōu)于對照組。

3.2 早期合理腸外營養(yǎng)支持對原發(fā)性肝癌患者術(shù)后恢復效果較好 肝癌術(shù)后患者處于應激狀態(tài)，存在糖利用障礙和負氮平衡，手術(shù)對患者產(chǎn)生營養(yǎng)不良、免疫功能低下等影響。本研究兩組患者術(shù)后雖然給予同種類營養(yǎng)液，對照組將需輸入的氨基酸、中長鏈脂肪乳、丙氨酰谷氨酰胺等采用單瓶液體分開使用，護士來回接液體工作量也增加，且輸入體內(nèi)的營養(yǎng)成分不均勻，沒有達到較好改善肝癌術(shù)后患者的營養(yǎng)。而觀察組采用一次性使用靜脈營養(yǎng)輸液袋內(nèi)加入氨基酸、中長鏈脂肪乳、丙氨酰谷氨酰胺等多種成分混合而成，于術(shù)后24 h內(nèi)給予腸外營養(yǎng)，可提高營養(yǎng)效果、減少污染，避免護士來回接液體而增加工作量，這樣各種營養(yǎng)成分可同時均勻輸人，有利于機體更好地代謝利用[14]，同時進入體內(nèi)的多種營養(yǎng)素，糾正機體負氮平衡、微量元素和電解質(zhì)不足，維持細胞、器官、組織的正常代謝，并降低代謝性并發(fā)癥的發(fā)生，肝癌術(shù)后患者及時提供必需的營養(yǎng)物質(zhì)，能有效地改善營養(yǎng)狀況。

3.3 早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對原發(fā)性肝癌患者術(shù)后恢復效果較好 本研究對照組術(shù)后持續(xù)胃腸減壓，待詢問患者肛門排氣，術(shù)后患者在胃腸道功能恢復后，即出現(xiàn)胃腸脹氣及肛門排氣后，才拔除胃管再進食，這樣會導致術(shù)后患者不能及時補充能量而發(fā)生營養(yǎng)不良。龍麗珍等[15]認為，術(shù)后留置胃管會對患者造成不適，如患者會出現(xiàn)口咽部不適、惡心、嘔吐等，極少數(shù)患者忍受不住刺激會自行拔除胃管，且大多數(shù)肝癌患者都存在食管胃底靜脈曲張，留置胃管可增加因胃管與食管摩擦引起出血的發(fā)生。本研究觀察組采用術(shù)后24 h拔除胃管早期進食，這樣營養(yǎng)物質(zhì)從腸道吸收，使營養(yǎng)物質(zhì)中的營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進入肝臟，有利于蛋白的合成與代謝，從而維持機體的免疫功能；腸內(nèi)營養(yǎng)刺激胃腸道，激活腸道神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，促進胃腸道激素的合成和釋放，使肝血流量增加，可促進肝細胞的再生，有利于肝功能恢復[16]。張玲等[17]研究發(fā)現(xiàn)，肝癌切除術(shù)后早期飲食的患者術(shù)后第5天的谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素和直接膽紅素水平較低，白蛋白水平較高，腸內(nèi)營養(yǎng)的攝入有助于改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)，改善腸道與肝臟血液灌注與氧的供給，促進肝細胞再生[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后第4天的血清白蛋白高于對照組；谷丙轉(zhuǎn)氨酶與谷草轉(zhuǎn)氨酶水平均低于對照組。說明術(shù)后24 h拔除胃管早期進食是安全可行的，有促進肝癌術(shù)后肝功能的恢復。

[1]Ferlay J,Shin H,Bray F,et al.Estimates of Worldwide Burden of Cancer in 2008:Globocan 2008[J].Int J Cancer,2010,127(12):2893-2917.

[2]楊秉輝,叢文銘,周曉軍,等.原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治的專家共識[J].實用肝臟病雜志,2009,12(5):321-328.

[3]吳先平,韋志軍,江 映.術(shù)后疼痛高危因素的分析[J].臨床麻醉學雜志,2011,27(4):353-355.

[4]Ko J,Shin Y,Gwak M,et al.The Relationship between Postoperative Intravenous Patient-controlled Fentanyl Analgesic Requirements and Severity of Liver Disease[J].Transplant Pro,2012,44(2):445-447.

[5]韓濟生.疼痛學[M].北京:北京大學醫(yī)學出版社,2011:10-150.

[6]Okabayashi T,Iyoki M,Sugimoto T.Oral Supplementation with Carbohydrate and Branched-chain Amino Acid-enriched Nutrients Improves Postoperative Quality of Life in Patients Undergoing Hepatic Resection[J].Amino Acids,2011,40(4):1213-1220.

[7]吳孟超,湯釗猷,孫 燕,等.原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)[J].臨床肝膽病雜志,2011,27(11):1141-1159.

[8]余幼芬,陳 軍,顧燕兒.靜脈自控鎮(zhèn)痛泵持續(xù)給化療藥在消化道腫瘤患者中的應用[J].護理學報,2009,16(10B):77-78.

[9]孫 濤,傅志儉,宋文閣.阿片類藥物在慢性非癌性疼痛中的應用[J].中國疼痛醫(yī)學雜志,2012,18(2):70-72.

[10]郭向麗,周玲君,趙繼軍.術(shù)后疼痛程度控制目標的研究進展[J].護理學報,2009,16(6B):4-6.

[11]Yan W,Hong-bin Z,Bin X,et al.Preemptive Analgesic Effects of Flurbiprofen Axetil in Patients Undergoing Radical Resection of Esophageal Carcinoma Via the Left Thoracic Approach[J].Chi Med J,2012,125(4):579-582.

[12]張 輝,李 超.七氟烷麻醉下瑞芬太尼后處理對肝癌切除術(shù)患者ICAM-1表達的影響[J].河北醫(yī)藥,2013,35(18):2757-2760.

[13]程 熠,于世英.阿片類藥物在肝腎功能不全癌痛患者中的選擇應用[J].中國腫瘤,2011,20(4):278-282.

[14]李瑞林.腸外營養(yǎng)支持及腸外營養(yǎng)液配制與使用中的注意事項[J].藥學實踐雜志,2006,24(4):250-251.

[15]龍麗珍,黎秀綠,劉 娟.肝癌術(shù)后早期拔除胃管后的護理觀察和并發(fā)癥防治[J].中國醫(yī)學工程,2011,19(3):90-91.

[16]Feltracco P,Barbieri S,Galligioni H,et al.Intensive Care Management of Liver Transplanted Patients[J].World J Hepatol,2011,3(3):61-71.

[17]張 玲,黃家麗,喬曉斐,等.早期進食促進肝癌患者術(shù)后康復的臨床護理研究[J].實用肝臟病雜志,2013,16(6):536-538.

[18]丁 瀅,黃 琪.肝功能衰竭患者不同途徑腸內(nèi)營養(yǎng)效果觀察[J].護理學報,2010,17(8A):45-47.

Effect of Patient-controlled Intravenous Analgesia Combined Nutrition Support on Postoperative Rehabilitation of Liver Function in Patients Receiving Hepatectomy

LIU Qina,PANG Yong-huib,YOU Xue-meib,ZHAO Xin-huaa,XIANG Bang-dea,BU Cai-jua
(a.Dept.of hepatobiliary surgery;b.Dept.of Nursing Administration,Tumor Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530021,China)

ObjectiveTo explore the effects of the combination of patient-controlled intravenous analgesia and enteral and parenteral nutrition support on patients with primary liver cancer after hepatectomy.MethodsA total of 200 patients who met the inclusion criteria were randomly divided into observation group（n=100）and control group（n=100）.In control group,patients

routine treatment and nursing.Pain treatment was provided when patients complained of pain.The patients received continuous gastrointestinal decompression and after the removing of stomach tube, patients resumed oral intake after gastrointestinal function recovered.In observation group,patients received the combination of nutrition support therapy and patient-controlled intravenous analgesia within 48 hours after the postoperative patients were awake.The parameters that included albumin (ALB), alanine aminotransferase(ALT)and aspartate aminotransferase(AST)on postoperative day(POD)4 between two groups were compared.ResultsThe level of ALB in observation group was significantly higher than that of control group (P＜0.05)and the levels of ALT and AST in observation group were significantly lower when compared with those of control group(P＜0.05).ConclusionPatientcontrolled intravenous analgesia combined early nutrition support can effectively reduce postoperative pain, promote liver protein synthesis and accelerate postoperative rehabilitation of liver function for the patients receiving hepatectomy.

primary liver cancer;patient-controlled intravenous analgesia;nutrition support;liver function

R473.6

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.13.040

2015-01-26

廣西醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術(shù)研究與開發(fā)課題（S201301-09）

劉 琴（1988-），女，四川廣安人，本科學歷，碩士研究生在讀。

龐永慧（1964-），女，廣西合浦人，本科學歷，主任護師，科護士長。

方玉桂 謝文鴻]