靶控輸注瑞芬太尼在枕下開顱顯微血管減壓術中的應用

沈彥坡

漯河醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院（漯河市中心醫(yī)院）麻醉科 漯河 462002

顯微血管減壓術（Microvascular decompression，MVD）主要針對于血管壓迫引起的面肌痙攣（HFS）、原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（TN）、舌咽神經(jīng)痛（GPN）等顱神經(jīng)功能性疾病，目前已成為TN、HFS和GPN 的首選治療方式［1］。作為一種安全、有效并能或者持久治療的外科治療方式，MVD 自身的治療機制、手術方式、如何降低并發(fā)癥等都是目前研究的熱點。本研究擬觀察靶控注輸（TCI）瑞芬太尼用于MVD 的臨床效果以及安全性，為臨床應用提供證據(jù)。

1 資料和方法

1．1 一般資料 選擇2012-01—2014-01我院收治的行枕下骨窗開顱顯微血管減壓術患者70例，男41例，女29例；年齡41～69歲，平均（51．3±6．1）歲；體質量45～89kg；病程8～24個月；美國麻醉協(xié)會（ASA）分級I～Ⅱ級。三叉神經(jīng)痛28例，面肌痙攣42例。術前檢查顯示所有患者血壓、凝血功能均無異常；無心、肺、肝、腎功能不全；無藥物過敏及長期服用止痛藥物。隨機將患者分為瑞芬太尼組（R 組）和芬太尼組（F組），每組35例。2組性別、年齡、身高、體質量等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 麻醉方法 患者麻醉前30min肌內注射魯米那0．1g，阿托品0．1 mg／kg。入室后常規(guī)檢測心電圖（ECG）、脈搏、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、脈搏氧飽和度（SpO2）呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）以及腦電雙頻指數(shù)。2組全麻誘導前均先開放靜脈輸液，預設R 組瑞芬太尼的血漿靶濃度（CtR）2～5．5ng／mL；F 組芬太尼靶濃度2 μg／L。麻醉誘導采用靜脈注射咪達唑侖0．1～0．15mg／kg，順苯磺酸阿曲庫銨0．1～0．15 mg／kg，丙泊酚1．5～2 mg／kg，待患者入睡后，分別靶控輸注瑞芬太尼和芬太尼，瑞芬太尼血漿靶濃度5μg／L，芬太尼血漿靶濃度2μg／L，5 min后氣管插管，接入呼吸機。維持潮氣量（VT）8～10mL／kg，呼吸12～16次／min，PETCO235～45mmHg。麻醉維持以調節(jié)瑞芬太尼和芬太尼的血漿靶濃度為主，復合吸入1%～2%異氟醚。術中間斷注射維庫溴銨以維持手術所需要肌松，術畢前10min注射昂丹司瓊4mg以預防術后嘔吐。術中密切關注患者收縮壓和心率，必要時予以靜脈注射阿托品。手術結束后停止TCI。

1．3 觀察指標 記錄患者麻醉誘導前（T0）、插管前即刻（T1）、插管后即刻（T2）、切皮（T3）、切開硬腦膜時（T4）和拔管時（T5）各時間點的HR 和MAP變化；記錄患者自主呼吸恢復時間、意識恢復時間、拔管時間、離開手術室時間和結束手術至患者Aldrete麻醉恢復評分≥9所需時間。觀察患者是否出現(xiàn)躁動、惡心嘔吐呼吸抑制等不良反應。

1．4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 18．0統(tǒng)計學軟件包分析，計量資料以（±s）表示，比較行t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 2組手術時間比較 與F組相比，R 組自主呼吸恢復時間、蘇醒睜眼時間、拔管時間、定向力恢復時間和Aldrete麻醉恢復評分≥9所需時間均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。結果見表1。

表1 2組麻醉恢復情況比較

2．2 血流動力學比較 2組HR 在各時間點相比無顯著性差異（P＞0．05），在誘導前2組MAP 值無顯著性差異（P＞0．05），R 組MAP 值 在T2～T4時 較F組顯著降低（P＜0．05）。見表2。

表2 2組各時刻HR、MAP的變化 （±s）

表2 2組各時刻HR、MAP的變化 （±s）

注：與F組相比，★P＜0．05

項目 組別n T0 T1 T2 T3 T4 T 5 HR（次／min） R 組35 73．8±9．2 60．5±11．4 68．9±9．7 66．3±7．1 71．6±7．9 79．2±7．9 F組35 79．8±10．4 63．8±10．4 74．9±9．9 70．4±8．1 75．2±8．6 81．6±9．7 MAP（mmHg） R 組35 91．5±9．6 71．8±6．9 79．6±6．4★ 72．9±5．5★ 77．1±8．4★ 92．1±8．1 F組35 90．4±10．2 73．4±8．3 88．3±7．1 85．1±4．7 86．2±8．7 89．4±7．3

2．3 2組麻醉不良反應比較 R 組出現(xiàn)躁動1例；F組躁動2例，惡心嘔吐1例，心動過緩1例。2組不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。

3 討論

隨著近年來顯微外科的快速發(fā)展，MVD 術在顱神經(jīng)疾病治療中取得飛速發(fā)展。MVD 具有安全、微創(chuàng)、療效佳、并發(fā)癥少和復發(fā)率低等優(yōu)點，目前在TN 及HFS治療中取得了較好的療效［2］。在MVD 術中理想的麻醉藥物應具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用好，誘導過程平穩(wěn)迅速，無不良神經(jīng)系統(tǒng)反應，可有效降低顱內壓和腦代謝，停藥后清醒迅速同時患者無興奮及精神癥狀等特點［3］。瑞芬太尼是一種新型的超短效阿片類μ受體激動劑，具有起效快，清除快，作用時間短，蘇醒迅速，長期輸注無蓄積等特點，是全憑靜脈麻醉的理想藥物［4］。瑞芬太尼的藥效作用和芬太尼相似，具有相同的安全性，但鎮(zhèn)痛作用強于芬太尼，停止輸注后消退速度快于芬太尼，特別適用于神經(jīng)外科手術麻醉［5］。研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼持續(xù)輸注后半衰期不隨輸注時間延長而延長，無論持續(xù)輸注多長時間，在停止輸注后血漿濃度減少一半僅需3～5min，且術后可以迅速蘇醒。本研究顯示采用瑞芬太尼復合吸入異氟醚更有利于患者的早期蘇醒，利于早期進行評估，為判斷手術效果提供依據(jù)。

在麻醉誘導、維持、鎮(zhèn)靜過程中瑞芬太尼可引起血壓下降、心率減慢，且該作用呈現(xiàn)劑量依賴型［6］。瑞芬太尼對血流動力學的影響可能是通過以下途徑實現(xiàn)：（1）對中樞迷走神經(jīng)刺激進行調節(jié)；（2）抑制自主神經(jīng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)；（3）促進血管內皮釋放前列環(huán)素和一氧化氮，產生內皮依賴性血管舒張；（4）抑制兒茶酚胺類物質在應激刺激下的釋放；（5）抑制電壓敏感性鈣離子通道，引起非內皮依賴性血管舒張。瑞芬太尼和芬太尼均不會引起顱內壓的明顯增加，且引起血壓下降均呈劑量依賴型。

總之，在枕下開顱顯微血管減壓術中采用靶控輸注瑞芬太尼復合吸入異氟醚進行麻醉，患者生命體征平穩(wěn)，具有起效快、恢復快、可控性強等優(yōu)點，可以作為神經(jīng)外科短時間靜脈全麻的理想藥物，值得臨床推廣。

［1］Peker S，Diner A，Necmettin Pamir M．Vascular compression of the trigeminal nerve is a frequent finding in asymptomatic individuals：3-T MR imaging of 200trigeminal nerves using 3D CISS sequence［J］．Acta Neurochir（Wien），2009，151（9）：1 081-1 088．

［2］Hyun SJ，Kong DS，Park K．Microvascular decompression for treating hemifacial spasm：lessons learned from a prospective study of 1174operations［J］．Neurosurg Rev，2010，33（3）：325-334．

［3］王啟明．顯微血管減壓術的麻醉體會［J］．臨床合理用藥雜志，2012，5（34）：138．

［4］Kruijt Spanjer MR，Bakker NA，Absalom AR．Pharmacology in the elderly and newer anaesthesia drugs［J］．Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2011，25（3）：355-365．

［5］周清河，肖旺頻，姚明，等．瑞芬太尼 芬太尼及瑞芬太尼復合全麻的對照研究［J］．浙江臨床醫(yī)學，2007，9（2）：161-162．

［6］李仔男，孫巖，劉巖．不同劑量瑞芬太尼對全麻誘導期氣管插管血流動力學的影響［J］．中國實驗診斷學，2013，17（9）：1 674-1 677 ．