右美托咪定在老年顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用研究

方 琴 趙正蘭 王炎林（通訊作者）

1）武漢市東西湖區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 武漢 430040 2）武漢大學(xué)中南醫(yī)院麻醉科 武漢 430071

目前，臨床上對顱腦外傷患者手術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的處理仍然不成熟，特別是對免疫力及身體耐受力低下的老年顱腦損傷病人［1］。有研究顯示，右美托咪定可有效抑制老年患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)，具有良好的安全性及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果［2］。右美托咪定是新型的α2腎上腺素受體激動劑，能夠有效喚醒，同時對腦循環(huán)及呼吸功能無不良影響，應(yīng)用于手術(shù)麻醉中發(fā)揮加強(qiáng)作用［3］。本文對異丙酚及右美托咪定在老年顱腦損傷患者的麻醉效果進(jìn)行比較，探討不同麻醉藥物對老年顱腦損傷的應(yīng)用價值及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2013-07—2014-07在我院實施手術(shù)治療的老年顱腦損傷患者150例，隨機(jī)分為A 組、B組及對照組，各50例。A 組男33例，女17例；年齡60～78歲，平均（68．42±12．54）歲；體質(zhì)量49～81kg，平均（58．94±13．52）kg；格拉斯哥昏迷評分（GCS）6～12分。B組男32例，女18例；年齡61～77歲，平均（67．38±11．23）歲；體質(zhì)量50～79kg，平均（59．18±13．54）kg；GCS評分7～13分。對照組男34例，女16例；年齡61～76歲，平均（69．54±13．95）歲；體質(zhì)量50～80kg，平均（60．12±12．52）kg；GCS評分為6～13分，3組在性別、年齡、體質(zhì)量、GCS評分等方面相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 A 組應(yīng)用異丙酚，負(fù)荷量0．5～2．0 mg／kg，并在注射10min后，以1～3mg／（kg·h）維持72h。B組采用右美托咪定，負(fù)荷量0．5～1．0μg／kg，在靜脈注射10 min后，以0．2～0．6μg／（kg·h）維持24h，2組在效果不佳時可加用嗎啡。對照組臨時需要應(yīng)用嗎啡等藥物注射。

1．3 觀察指標(biāo) 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果、ICU 停留時間、病死率及用藥前后血常規(guī)和β-內(nèi)啡肽（β-EP）的水平。療效評定：顯著有效（躁動完全消失）、有效（躁動有明顯的改善，但未全部消失）、無效（躁動癥狀無改善）。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19．0軟件對資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 3組療效及臨床結(jié)局比較 A 組、B組及對照組用藥有效率90．00%、92．00%、78．00%，3 組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。B組的病死率為6．00%（3／50），A 組與對照組病死率相同，均為8．00%（4／50），3 組 間差異無統(tǒng) 計學(xué)意義（P＞0．05）。A 組ICU 停留時間（7．31±2．64）d，B 組（5．48±2．45）d，對照組（8．14±2．48）d，3 組ICU 停留時間比較發(fā)現(xiàn)，B組明顯短于A 組和對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。

2．2 用藥前后血清WBC及β-EP水平 3組用藥前的β-EP及WBC水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。A 組用藥后3h的β-EP水平為（254．31±57．81）ng／L，明顯低于用藥前（t＝9．854，P＜0．05），且明顯低于對照組和B 組（P＜0．01）。用藥后24h對照組的β-EP水平明顯高于A 組和B組（P＜0．05）。在用藥的過程中，B組和對照組的β-EP水平呈明顯的上升趨勢，并且對照組的上升趨勢明顯大于B 組（P＜0．05）。WBC水平比較發(fā)現(xiàn)，A 組和B 組在用藥后3h及24h均低于用藥前（P＜0．05），且明顯低于對照組（P＜0．05），見表1。

表1 3組用藥前后β-EP及WBC水平比較

3 討論

有研究顯示，在救治老年顱腦損傷患者的過程中，容易受到各種刺激誘發(fā)機(jī)體的應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，且這些反應(yīng)可加重機(jī)體的損傷導(dǎo)致患者死亡［4］。通過鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的介入，能夠有效的降低該死亡事件的發(fā)生率。但目前對顱腦損傷患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物還沒有一個完整的方案，臨床醫(yī)生對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的選擇也不盡相同［5］。結(jié)果顯示，3組患者的病死率比較未見明顯差異，但右美托咪定組病死率稍低于其他2組。同時右美托咪定組的ICU 停留時間相比于其他2組也明顯縮短，表明右美托咪定可減少重癥監(jiān)護(hù)的時間，可有效減少患者及家屬的緊張情緒，提高治療效果。

在缺血缺氧等因素的刺激下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的免疫細(xì)胞及炎性介質(zhì)被激活，大量的兒茶酚胺等神經(jīng)內(nèi)分泌遞質(zhì)合成并釋放，致使血管痙攣、血流淤滯及超氧自由基化等，同時并存的過度炎性反應(yīng)也會加重中樞循環(huán)障礙［6］。右美托咪定能夠有效的控制重癥顱腦損傷患者在圍手術(shù)期血漿中S-100B以及炎性因子的水平，減緩血漿S-100B及血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）濃度的增高，維持循環(huán)系統(tǒng)血流動力學(xué)的穩(wěn)定，有效減輕應(yīng)激反應(yīng)。本研究中，觀察3組用藥后的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果發(fā)現(xiàn)，異丙酚及右美托咪定治療有效率為90．00%、92．00%。王洪濤等［7］報道表示異丙酚和右美托咪定都能有效的抑制老年顱腦損傷患者的應(yīng)激反應(yīng)，右美托嘧啶具有更多的優(yōu)勢。

β-EP是一種內(nèi)源性阿片肽，包含31個氨基酸，廣泛存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，并參與多種病理生理過程，β-EP是一種強(qiáng)烈的阿片類激動劑，在消化、呼吸、循環(huán)及下丘腦-垂體-腎上腺等方面有著重要的影響。近年來，研究發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷和β-EP密切相關(guān)，可能為β-EP參與的應(yīng)激反應(yīng)與體溫調(diào)節(jié)、神經(jīng)修復(fù)、精神情緒活動等有關(guān)聯(lián)，在顱腦損傷患者中，發(fā)現(xiàn)其β-EP水平明顯高于正常人［8］。本次研究中，對β-EP以及血清WBC 進(jìn)行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)用異丙酚后血β-EP 水平明顯降低，可有效抑制β-EP 的表達(dá)，而右美托咪定用藥后，早期患者的β-EP水平升高，可能與右美托咪定的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果及應(yīng)激調(diào)控作用有關(guān)。而異丙酚及右美托咪定用藥后均能有效降低患者WBC 水平，減輕老年顱腦損傷患者的炎性反應(yīng)。

綜上所述，老年顱腦損傷患者中，應(yīng)用右美托咪定藥物治療可有效調(diào)節(jié)其炎性及應(yīng)激反應(yīng)，且右美托咪定的安全性較高，同時具有良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。

［1］Tang JF，Chen PL，Tang EJ，et al．Dexmedetomidine controlsagitation and facilitates reliable，serial neurological examinations in a non-intubated patient with traumatic brain injury［J］．Neurocritical care，2011，15（1）：175-181．

［2］謝玉珍，王震，李晶瑩．不同麻醉藥物對顱腦損傷老年患者氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響［J］．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（20）：53-55．

［3］Aries MJH，Czosnyka M，Budohoski KP，et al．Continuous determination of optimal cerebral perfusion pressure in traumatic brain injury＊［J］．Critical care medicine，2012，40（8）：2 456-2 463．

［4］Chen J，Yan J，Han X．Dexmedetomidine may benefit cognitive function after laparoscopic cholecystectomy in elderly patients［J］．Experimental and therapeutic medicine，2013，5（2）：489-494．

［5］孟春，劉剛，張彥，等．丙泊酚和咪達(dá)唑侖對老年顱腦損傷患者皮質(zhì)醇水平的影響［J］．中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2012，31（3）：208-210．

［6］張山，張韞輝，付征，等．重癥顱腦損傷合并胸外傷急診手術(shù)的麻醉處理［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（2）：197-198．

［7］王洪濤，袁林輝，曹建，等．不同麻醉藥物在老年顱腦損傷患者中的應(yīng)用價值［J］．中國老 年學(xué)雜志，2014，34（23）：6 666-6 667．

［8］孫宇，袁從華，吳良發(fā)，等．顱腦損傷術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的原因及對策［J］．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（9）：39-40．