頸動(dòng)脈粥樣斑塊對(duì)住院老年患者進(jìn)食后血壓的影響

開(kāi)金津

湖北潛江江漢油田總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潛江 433121

餐后低血壓（postprandial hypotension，PPH）多見(jiàn)于老年人群，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。目前，此疾病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，考慮為多種因素共同作用的結(jié)果。本文以住院老年患者為研究對(duì)象，研究頸動(dòng)脈粥樣斑塊對(duì)進(jìn)食后血壓的影響，為PPH 的防治提供一定參考依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2011-03—2013-12收治的老年患者120例，男71例，女49例；年齡60～95歲，平均（80．3±6．6）歲。均為病情穩(wěn)定患者，排除舒張性心力衰竭、功能性胃腸疾病、自主神經(jīng)功能損傷、多功能萎縮及帕金森病等患者。

1．2 方法 所有患者采用半流質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)餐，總熱量為105～126kJ·kg-1·d-1，3餐平均分配，其中碳水化合物占總熱量的50%～60%，蛋白質(zhì)占10%～15%，脂肪占20%～30%。受試者試驗(yàn)前禁食＞12h，按平時(shí)進(jìn)餐習(xí)慣進(jìn)食，采用美國(guó)GE DASH4000型心電監(jiān)護(hù)儀測(cè)定患者臥位右側(cè)前臂血壓，于進(jìn)餐前15min測(cè)1 次作為餐前血壓，進(jìn)第1 口餐開(kāi)始計(jì)時(shí)，20min、40min、60 min、90 min、120 min各測(cè)1次血壓，以餐后血壓變化最大值作為餐后血壓，共測(cè)6次血壓。符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一者診斷為PPH：（1）餐后2h內(nèi)收縮壓較餐前下降≥20mmHg（1mmHg＝0．133kPa）；（2）餐前收縮壓≥100mmHg，而餐后收縮壓＜90mmHg［1］。本研究不包含餐后血壓下降幅度較小，但出現(xiàn)心絞痛、頭暈、暈厥等心腦血管癥狀的患者。研究中不對(duì)患者的藥物治療作任何限制。

為了解頸動(dòng)脈粥樣斑塊對(duì)餐后血壓的影響，采用飛利浦IU22型彩色多普勒（高頻探頭7．5～12 MHz）［2］，并由本院彩超室醫(yī)生進(jìn)行檢測(cè)，于頸總動(dòng)脈分叉處10 mm 內(nèi)測(cè)量左右頸動(dòng)脈的各項(xiàng)指標(biāo)，包括：內(nèi)徑、最小流速、最大流速、阻力指數(shù)、內(nèi)-中膜厚度（IMT）、有無(wú)頸總動(dòng)脈體斑塊、頸總動(dòng)脈竇部斑塊（以最大斑塊為準(zhǔn)）。將120例患者分為：（1）PPH組（97例）和餐后無(wú)低血壓組（對(duì)照組，23例），比較頸總動(dòng)脈各項(xiàng)指標(biāo)；（2）單側(cè)頸總動(dòng)脈斑塊組、雙側(cè)頸總動(dòng)脈斑塊組及雙側(cè)頸總動(dòng)脈無(wú)斑塊組；（3）單側(cè)頸總動(dòng)脈竇部斑塊組、雙側(cè)頸總動(dòng)脈竇部斑塊組及雙側(cè)頸總動(dòng)脈竇部無(wú)斑塊組；比較各組進(jìn)食后血壓的變化。

觀(guān)察降壓藥物及頸動(dòng)脈竇斑塊對(duì)進(jìn)食后血壓變化的影響：（1）按照服用降壓藥物1～4種分別計(jì)1～4分，未使用降壓藥物0分；（2）按頸動(dòng)脈竇部有無(wú)斑塊形成分為：?jiǎn)蝹?cè)頸動(dòng)脈竇部斑塊1分，雙側(cè)頸動(dòng)脈竇部斑塊2分，雙側(cè)頸動(dòng)脈竇部無(wú)斑塊0分。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18．0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組頸總動(dòng)脈各項(xiàng)參數(shù)比較 PPH 組左右頸總動(dòng)脈的血流速度均較對(duì)照組慢，血流阻力指數(shù)較對(duì)照組大，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；PPH 組的左右頸動(dòng)脈竇部斑塊面積均較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝2．266、2．196，P＝0．025、0．030）。見(jiàn)表1。

表1 2組頸總動(dòng)脈各項(xiàng)參數(shù)比較 （±s）

表1 2組頸總動(dòng)脈各項(xiàng)參數(shù)比較 （±s）

檢測(cè)部位 組別 n 內(nèi)徑（mm） 最小流速（cm／s） 最大流速（cm／s） 阻力指數(shù) 內(nèi)中膜厚度（mm） 頸總動(dòng)脈體斑塊（cm2）頸動(dòng)脈竇部斑塊（cm2）右側(cè) PPH 組 97 7．79±0．77 11．9±3．7 52．4±14．1 0．78±0．05 1．21±0．27 0．12±0．23 0．19±0．20對(duì)照組 23 7．70±0．78 12．8±4．7 55．7±16．0 0．76±0．07 1．18±0．28 0．09±0．17 0．09±0．14 t 值0．503 -0．994 -0．983 1．588 0．476 0．588 2．266 P 值 0．616 0．322 0．328 0．115 0．635 0．558 0．025左側(cè) PPH 組 97 7．55±1．08 12．7±3．9 55．1±15．3 0．78±0．05 1．23±0．29 0．12±0．22 0．15±0．19對(duì)照組 23 7．71±0．86 13．9±4．1 60．3±16．8 0．77±0．07 1．16±0．28 0．08±0．17 0．06±0．10 t 值-0．662 -1．314 -1．438 0．794 1．047 0．815 2．196 P 值0．509 0．191 0．153 0．429 0．297 0．417 0．030

2．2 餐后血壓變化與降壓藥物及頸動(dòng)脈竇斑塊的偏相關(guān)分析 早餐后收縮壓、舒張壓變化與頸動(dòng)脈竇部斑塊相關(guān)（r＝0．223，P＝0．015；r＝0．235，P＝0．010）。早、中、晚餐后血壓變化與降壓藥物無(wú)關(guān)。

2．3 頸總動(dòng)脈體斑塊與餐后血壓變化的比較 有斑塊組（43例）和無(wú)斑塊組（77例）比較，早、中、晚餐收縮壓的變化值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；早餐單、雙側(cè)斑塊舒張壓變化值比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝-2．232，P＝0．028；t＝-3．309，P＝0．001），中、晚餐血壓變化值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 頸動(dòng)脈體斑塊對(duì)早餐后血壓變化的影響 （±s）

表2 頸動(dòng)脈體斑塊對(duì)早餐后血壓變化的影響 （±s）

組別 n 收縮壓變化值 t值 P 值 舒張壓變化值 t值 P值無(wú)斑塊組77 17．4±17．7 16．3±10．1單側(cè)斑塊組14 20．3±17．9 0．563 0．575 9．9±8．4 -2．232 0．028雙側(cè)斑塊組29 15．7±18．6 -0．435 0．665 8．9±10．7 -3．309 0．001

2．4 頸動(dòng)脈竇部斑塊與餐后血壓變化的比較 有斑塊組（69例）和無(wú)斑塊組（51例）比較，雙側(cè)早餐收縮壓、舒張壓變化值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝2．124，P＝0．036；t＝2．762，P＝0．007）；中、晚餐收縮壓、舒張壓變化值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。單側(cè)比較早、中、晚餐收縮壓、舒張壓變化值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 頸動(dòng)脈竇部斑塊對(duì)早餐后血壓變化的影響 （±s）

表3 頸動(dòng)脈竇部斑塊對(duì)早餐后血壓變化的影響 （±s）

組別 n 收縮壓變化值 t值 P 值 舒張壓變化值 t值 P值無(wú)斑塊組51 11．2±20．1 9．7±10．5單側(cè)斑塊組29 17．6±20．5 1．359 0．178 11．5±11．2 0．720 0．474雙側(cè)斑塊組40 19．8±17．9 2．124 0．036 15．6±9．6 2．762 0．007

3 討論

餐后低血壓（PPH）多發(fā)于老年人群，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，其危險(xiǎn)人群包括帕金森病患者、多系統(tǒng)器官萎縮患者和自主神經(jīng)功能衰竭患者等。PPH 的發(fā)病機(jī)制尚不明確，國(guó)內(nèi)外學(xué)者從各個(gè)方面對(duì)其進(jìn)行研究。老年P(guān)PH 患者存在心血管自主神經(jīng)功能代償不足，有學(xué)者通過(guò)心率變異性研究認(rèn)為，相對(duì)于平常的日?；顒?dòng)而言，進(jìn)餐時(shí)交感神經(jīng)的活性需增加20%，因此進(jìn)餐對(duì)老年人來(lái)說(shuō)是一個(gè)明顯的心血管負(fù)擔(dān)［3］。PPH 的發(fā)生與進(jìn)食后一些胃腸激素的分泌異常也有關(guān)系，包括生長(zhǎng)抑素、胰島素和血管活性肽等，可能通過(guò)血管擴(kuò)張作用引起PPH。有學(xué)者認(rèn)為，5-羥色胺3在調(diào)節(jié)內(nèi)臟血流和血壓方面起著重要作用，在調(diào)節(jié)小腸營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)對(duì)胃腸道運(yùn)動(dòng)功能的影響中亦可起到重要作用。進(jìn)食不同類(lèi)型的食物也可以導(dǎo)致PPH 的反應(yīng)不同。在老年高血壓患者中，碳水化合物和脂肪可導(dǎo)致全身血流動(dòng)力學(xué)的改變；而在健康老年患者中，十二指腸內(nèi)輸注脂肪、葡萄糖和蛋白質(zhì)可以降低收縮壓。也有學(xué)者認(rèn)為，PPH 是異常的內(nèi)臟血流淤積起作用，但血壓平穩(wěn)的健康老年患者餐后也經(jīng)歷內(nèi)臟血流淤積，并不出現(xiàn)PPH。研究發(fā)現(xiàn)［4］，交感神經(jīng)在低血壓時(shí)的反應(yīng)遲鈍，似乎是導(dǎo)致餐后低血壓代償失敗的原因，但并沒(méi)有解釋老年人餐后交感神經(jīng)為什么會(huì)出現(xiàn)代償不充分。本研究基于動(dòng)脈粥樣斑塊對(duì)老年患者餐后血壓的影響進(jìn)行分析。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在老年P(guān)PH 患者與無(wú)PPH 患者的頸總動(dòng)脈各指標(biāo)中，老年P(guān)PH 患者較無(wú)PPH 者頸總動(dòng)脈的血流速度較慢，血流阻力指數(shù)較大，左右頸動(dòng)脈竇部斑塊面積均較明顯。劉學(xué)員等［5］發(fā)現(xiàn)，餐后血壓變化與腦卒中、冠心病、下肢靜脈曲張及服用降壓藥等有關(guān)。通過(guò)偏相關(guān)分析，早餐后收縮壓、舒張壓變化與頸動(dòng)脈竇部斑塊相關(guān)，早、中、晚餐后血壓變化與降壓藥物無(wú)關(guān)。老年人低血壓也不能僅通過(guò)心血管自主神經(jīng)功能紊亂如心率變異性、血壓變異性和壓力反射過(guò)敏等來(lái)解釋。實(shí)際上老年人餐后收縮壓下降較舒張壓更多一些，但統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果僅提示兩者變化均有意義，并不能表明實(shí)際意義。Lagro等［6］認(rèn)為，嚴(yán)重舒張期血壓下降是升高病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，因此需對(duì)餐后舒張壓下降予以更多關(guān)注和重視。

綜上所述，PPH 并不是由于降壓藥物引起，而可能是由于患者兩側(cè)的頸動(dòng)脈竇部斑塊形成，導(dǎo)致頸動(dòng)脈的壓力感受器不敏感而不能做到反射性代償，最終引起PPH。

［1］陳瑞英，高素玲，鄭清存．頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與急性腦梗死患者血脂，血壓的相關(guān)性研究［J］．中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，31（12）：2 220-2 221．

［2］黃紅，周燕，李惠仙，等．老年高血壓患者血壓晨峰與頸動(dòng)脈粥樣硬化及缺血性腦卒中發(fā)病的相關(guān)性［J］．中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32（22）：4 885-4 887．

［3］陳禮波，劉德英．血流灰階顯像技術(shù)評(píng)價(jià)高血壓對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化的影響［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（24）：2 859-2 860．

［4］Okada Y，Galbreath MM，Shibata S，et al．Relationship between sympathetic baroreflex sensitivity and arterial stiffness in elderly men and women［J］．Hypertension，2012，59（1）：98-104．

［5］劉學(xué)員，盧水煥，黃心元，等．進(jìn)食和慢性疾病對(duì)住院老年人餐后血壓的影響［J］．中華老年心腦血管病雜志，2013，15（2）：147-150．

［6］Lagro J，Laurenssen NCW，Schalk BWM，et al．Diastolic blood pressure drop after standing as a clinical sign for increased mortality in older falls clinic patients［J］．Journal of hypertension，2012，30（6）：1 195-1 202．