新型隱球菌性腦膜炎1例報告

王瑞先 賈沛哲（通訊作者） 解旭東 李鵬飛

中國人民解放軍第252醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 保定 071000

新型隱球菌性腦膜炎（cryptococcal neoformans meningitis，CNM）是新型隱球菌侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的感染性疾病，臨床表現(xiàn)復雜，早期易誤診和漏診，且病死率高［1］，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患者，男，34歲。因“發(fā)熱、頭痛7d，發(fā)作性四肢抽搐1 d”入院?；颊哂?d前上呼吸道感染后出現(xiàn)頭痛，呈陣發(fā)性脹痛，伴發(fā)熱，體溫37.8℃，在當?shù)蒯t(yī)院查頭顱CT：未見異常，給予“阿奇霉素”和“炎琥寧”靜注3d，頭痛加重，非噴射狀嘔吐，無咖啡色，嘔吐物為內(nèi)容物，1d前突然出現(xiàn)四肢抽搐，雙上肢屈曲，雙下肢伸直，牙關(guān)緊閉，口吐白沫，雙眼上翻，隨即意識不清，持續(xù)約數(shù)分鐘后抽搐緩解，此癥狀共出現(xiàn)2次。既往體健。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏65／min，呼吸20次／min，血壓130／80mmHg（1mmHg＝0.133kPa），神情語利，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑3.0cm，光反射靈敏，眼球各方向運動尚可，無眼震，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，示齒口角無歪斜，四肢肌力5級，肌張力正常，腱反射正常存在，雙側(cè)病理征陽性，頸部稍有抵抗，共濟運動檢查及植物神經(jīng)檢查正常。實驗室檢查：血、尿、便常規(guī)正常，肝功、腎功、血脂、血糖、電解質(zhì)和凝血四項未見異常。結(jié)核抗體陰性。心電圖正常。胸片：左上肺炎癥（圖1）。腦脊液：壓力＞330 mmH2O，白細胞72／μL，紅細胞248／μL，中性粒細胞10%，淋巴細胞90%，蛋白1.67g／L，糖2.00mmol／L，氯化物120 mmol／L，墨汁染色陰性，抗酸桿菌陰性，細菌未找到。入院診斷：（1）結(jié)核性腦膜炎；（2）繼發(fā)性癲癇。給予四聯(lián)抗結(jié)核、甘露醇、激素、丙戊酸鈉及對癥治療，頭痛和四肢抽搐未見好轉(zhuǎn)。再次復查腦脊液：壓力185mmH2O，白細胞400／μL，紅細胞560／μL，中性粒細胞10%，淋巴細胞90%，蛋白0.65 g／L，糖2.16mmol／L，氯化物114.30mmol／L，墨汁染色發(fā)現(xiàn)新型隱球菌。頭顱核磁共振：兩側(cè)基底節(jié)-放射冠異常信號，類似肥皂泡樣改變（圖2、3）。最后診斷：（1）新型隱球菌性腦膜炎；（2）繼發(fā)性癲癇。?？菇Y(jié)核藥物，給予兩性霉素B和氟康唑治療，但患者病情逐漸加重，最后死亡。

圖1 左上肺炎癥

圖2、3 頭顱核磁共振：兩側(cè)基底節(jié)-放射冠異常信號，類似肥皂泡樣改變

2 討論

新型隱球菌在自然界中廣泛存在，屬條件致病菌，主要經(jīng)呼吸道傳播，當機體免疫功能下降后經(jīng)血液傳播至中樞性神經(jīng)系統(tǒng)引起隱球菌腦膜炎。CNM多呈亞急性和慢性病程，臨床上表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱、視力障礙、肢體癱瘓、癲癇、精神異常和意識障礙等，易誤診為結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎和顱內(nèi)占位等疾病，延誤治療［2］。本例患者發(fā)病過程中出現(xiàn)頭痛、嘔吐、發(fā)熱和四肢抽搐等癥狀，胸片有炎癥表現(xiàn)，初次行腦脊液檢查后，高度考慮結(jié)核性腦膜炎，給予治療后癥狀未見好轉(zhuǎn)，再次復查腦脊液發(fā)現(xiàn)新型隱球菌，結(jié)合頭顱核磁示對稱性異常信號影，最后診斷為CNM，及時調(diào)整藥物，但患者病情較重最終死亡。CNM為誤診率較高的疾病，尤其與結(jié)核性腦膜炎鑒別困難，腦脊液病原學檢查是公認的金標準，文獻報道首次墨汁染色涂片陽性率多在36%～64%，多次涂片陽性率可達80%以上［3］。有研究建議［4］，腦脊液采用改良墨汁染色、阿利新藍染色和邁-格-姬染色方法能顯著提高新型隱球菌的陽性檢出率。目前，兩性霉素B作為治療CNM的首選藥物，聯(lián)合5-氟胞嘧啶和氟康唑能降低患者病死率，另外國外研究報道［5］，通過使用隱球菌莢膜的單克隆抗體免疫途徑治療隱球菌病已經(jīng)取得一定的進展，但仍需進一步研究。近年隨著新型隱球菌腦膜炎患病率逐步上升，早期診斷、及時治療是救治成功的關(guān)鍵。

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