神經(jīng)根管減壓術治療腰椎神經(jīng)管狹窄的效果分析

吉治群

海南東方市中醫(yī)院骨科 東方 572600

腰椎神經(jīng)根管狹窄癥是由于關節(jié)突和黃韌帶增生、骨化而引起神經(jīng)根管狹窄所導致的一系列臨床癥狀體征，臨床又稱側(cè)隱窩神經(jīng)卡壓綜合征或側(cè)隱窩狹窄［1］。腰椎神經(jīng)根管狹窄癥患者常伴坐骨神經(jīng)放射痛引起的間歇性跛行，表現(xiàn)為站立或行走時患肢由腰、大腿后方、小腿外側(cè)到足底呈現(xiàn)麻木、無力甚至放射性疼痛，但蹲下數(shù)分鐘后癥狀可緩解，多伴夜間痛醒癥狀，但并未發(fā)現(xiàn)明顯的椎間盤突出征象［2-3］。本文以2012-04—2014-03我院收治的48例腰椎神經(jīng)根管狹窄癥患者為研究對象，探索神經(jīng)根減壓術治療腰椎神經(jīng)根管狹窄癥的效果。現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象 本組48例患者，男21例，女27例；年齡46～68歲，平均64.2歲。體格檢查均存在跛行、神經(jīng)根節(jié)段如下肢部位麻木等癥狀。影像學檢查結(jié)果顯示，所有患者中多節(jié)段發(fā)病較多，共32例，單節(jié)段發(fā)病16例。所有患者均行神經(jīng)根管減壓術治療。

1.2 手術方法 手術采用硬膜外麻醉。俯臥位，患者腰區(qū)置于手術床腰橋處，術中使腰后凸，以便于操作。兩側(cè)髂部墊薄枕，架空胸腹，以利于患者的呼吸；同時也可避免壓到腹部，出現(xiàn)血液回流受限進而增加術中出血。術中隨時觀察病變區(qū)的病理解剖和對相鄰組織的影響。用硬膜剝離器輕輕將硬脊膜推向一側(cè)，找到神經(jīng)根，沿此探查神經(jīng)根管狹窄情況。如神經(jīng)根不移動，硬膜剝離器不能伸入，說明有狹窄。應用小薄棉片（浸生理鹽水）保護硬脊膜、牽向?qū)?cè)，硬膜剝離器輕輕牽拉神經(jīng)根，探查根管。肥厚的黃韌帶可造成根管的后壁增厚，應徹底清除。在退變性脊柱炎中的間盤膨出，可能是根管狹窄的原因之一，可從下后壓迫神經(jīng)根，必要時須切除膨出部分而后作椎間植骨。此時神經(jīng)根管得以充分擴大減壓，神經(jīng)根可有一定的移動程度。在整個手術中，助手要不斷用6～8℃生理鹽水作低溫沖洗，以保護神經(jīng)根和馬尾，并不斷用吸引器吸凈，以保持潔凈的手術野。根管擴大后，如骨壁殘留有粗糙骨嵴，需用刮匙刮平；骨面如有滲血，可用骨蠟涂抹止血。用生理鹽水沖洗傷口，清除骨屑，仔細探查有無殘留病變，充分止血。硬脊膜外覆蓋薄層游離脂肪片。取16號導尿管置于硬脊膜外，于切口旁另作小切口將導尿管引出皮外作負壓吸引。將骶棘肌、皮下組織及皮膚分層縫合，不留死腔。

1.3 評價指標 在術前和術后3、6、12和24個月時，用視覺模擬評分法（VAS）和日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)（JOA）評價手術療效。JOA的評分范圍為0～29分，分數(shù)越低說明患者的功能障礙越明顯［4］。治療后評分改善率＝［（治療后評分-治療前評分）／治療前評分］×100%。JOA評分等級采用的療效判定標準通常為：0%～25%為差，49%～25%為中，74%～50%為良，75%～100%為優(yōu)。VAS的評分范圍為0～27分，分數(shù)越高說明患者的功能障礙越明顯［5］。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)分析使用SPSS 12.0軟件。患者的VAS評分和JOA評分采用±s來描述，采用t檢驗。治療前后各時間點等級資料以頻數(shù)（n）表示，比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術前和術后療效評分比較 由表1可知，術后各時間點患者的VAS評分較手術前均明顯下降（P＜0.05）；并且隨著術后恢復時間的增加，患者的VAS評分逐漸降低（P＜0.05）。術后各時間點患者的JOA評分較手術前也有明顯下降（P＜0.05）；但隨著術后恢復時間的增加，術后患者的JOA評分無明顯變化（P＞0.05）。

表1 術前和術后療效評分比較 （±s）

表1 術前和術后療效評分比較 （±s）

時間 VAS評分 P1值 P2值 JOA評分 P1值 P2值手術前6.84±1.22 12.53±3.36術后3個月3.47±0.96＜0.05＜0.05 25.19±4.03＜0.05＜0.05術后6個月2.83±0.77＜0.05＜0.05 24.82±3.87＜0.05＞0.05術后12個月2.37±0.69＜0.05＜0.05 24.45±3.69＜0.05＞0.05術后24個月1.94±0.58＜0.05＜0.05 25.26±3.94＜0.05＞0.05

2.2 患者術前和術后JOA等級變化情況 由表2可知，術前患者JOA評分等級為優(yōu)良的例數(shù)為零，而術后24個月時JOA評分等級的優(yōu)良率達到了83.3%。此外，相比于手術前，術后3、6、12和24個月的VAS評分等級分布不完全相同（P＜0.05）。

表2 患者術前和術后療效評分比較

3 討論

隨著年齡的增加，長期站立以及過度勞累均會引起椎間韌帶松弛、椎間盤變薄、椎體運動單元不穩(wěn)性增加、上下關節(jié)突之間的關節(jié)互相重疊導致壓力以及前后徑擴大，造成神經(jīng)根管狹窄［6］。椎間小關節(jié)間的互相磨擦碰撞也會使得椎間關節(jié)增生，關節(jié)囊增生、肥厚，導致椎間神經(jīng)根管進一步狹窄［7］。此外，椎間隙的變窄也可能使得神經(jīng)根管變短、神經(jīng)根松弛迂曲，神經(jīng)根管容量變小，最終使得單節(jié)段或多節(jié)段的神經(jīng)根管出現(xiàn)狹窄［7］。

神經(jīng)根管內(nèi)的神經(jīng)根隨著肢體運動，活動度較大但活動空間有限［8］。當患有神經(jīng)根管發(fā)生狹窄時，站立行走會使人腰椎管內(nèi)的靜脈回流量增多，但由于椎管狹窄會使椎管靜脈回流受阻，血管擴張充血，增加了神經(jīng)根的壓力，引起神經(jīng)根局部的缺血缺氧，最終導致部分神經(jīng)功能下降，出現(xiàn)麻木、無力或是疼痛等神經(jīng)放射癥狀，但當人體向前彎曲休息時，神經(jīng)根后方的黃韌帶和關節(jié)囊拉緊，神經(jīng)根的壓力降低，靜脈回流恢復，進而緩解了神經(jīng)壓迫癥狀；如此反復形成了間歇性跛行的臨床癥狀［9］。

本研究發(fā)現(xiàn)采用神經(jīng)根管減壓術來治療腰椎神經(jīng)根管狹窄癥時效果較理想，術后患者的JOA評分明顯升高，VAS評分明顯降低。而對JOA評分等級改善率的分析表明，術后24個月患者JOA評分等級達到優(yōu)良的比例高達83.3%，與趙成毅等［7］的研究結(jié)果相近。此外，研究還發(fā)現(xiàn)患者術后3～24個月的JOA評分無明顯差別，而VAS評分逐漸降低，說明VAS評分在評價腰椎神經(jīng)根管狹窄癥患者術后情況時比JOA評分敏感。

研究表明，外科手術是治療腰椎神經(jīng)管狹窄癥的最主要也是最有效的方法。但采用何種手術方式目前在腰椎神經(jīng)管狹窄癥的治療中尚無標準。如何做到手術對患者的神經(jīng)組織損傷較小，對病變部位清除徹底，手術使神經(jīng)根的壓力大大減小，具有重要的研究價值［10］。本研究采用神經(jīng)根管減壓術來治療腰椎神經(jīng)根管狹窄癥，效果令人滿意，可作為臨床上治療改善腰椎神經(jīng)管狹窄癥的一種有效術式［10］。

［1］劉軍，張曄，許向東.神經(jīng)根管減壓術治療腰椎神經(jīng)根管狹窄癥［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（14）：60-61.

［2］Sasaki K，Senda M，Katayama Y，et al.Characteristics of Postural Sway during Quiet Standing Before and After the Occurrence of Neurogenic Intermittent Claudication in Female Patients with Degenerative Lumbar Spinal Canal Stenosis［J］.Journal of Physical Therapy Science，2013，25（6）：675-678.

［3］王波，王宸，王運濤，等.腰椎管狹窄癥診斷和治療的不確定性［J］.東南大學學報（醫(yī)學報），2013，32（1）：121-124.

［4］張超，周恒星，馮世慶，等.老年腰椎管狹窄癥的手術療效分析［J］.中華外科雜志，2013，51（9）：73-75.

［5］翟曉軍，畢大衛(wèi)，付宏，等.顯微內(nèi)窺鏡治療側(cè)隱窩狹窄型椎間盤突出癥［J］.中國骨傷，2008，21（2）：120-121.

［6］Colak A，Topuz K，Kutlay M，et al.A less invasive surgical approach in the lumbar lateral recess stenosis：direct approach to the medial wall of the pedicle［J］.European Spine Journal，2008，17（12）：1 745-1 751.

［7］趙成毅，劉少喻，李青，等.神經(jīng)根管減壓術治療腰椎神經(jīng)根管狹窄癥［J］.臨床骨科雜志，2012，15（1）：1-3.

［8］葉春平，朱家駿.腰椎間盤鏡治療老年性腰神經(jīng)根管狹窄癥的手術療效［J］.中國骨傷，2013，26（10）：805-809.

［9］衛(wèi)沛然，鄒德威，陳曉明，等.腰椎管狹窄病人疼痛的腰椎神經(jīng)根管封閉治療［J］.中國矯形外科雜志，2013，21（17）：57-60.

［10］安丙辰，呂海生，沈海敏，等.神經(jīng)松動手法對腰椎神經(jīng)根管減壓術后早期疼痛復現(xiàn)的療效觀察［J］.中國康復，2014，29（1）：193-194.