前庭陣發(fā)癥血管神經(jīng)壓迫的MRI特點(diǎn)分析

牛亞琦 劉春嶺 李 慧 柴臣通 段志毅 張 超 王景超

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450014

眩暈患者約占神經(jīng)內(nèi)科門診的30%，而前庭陣發(fā)癥（vestibular paroxysmia，VP）是一種臨床上較為常見的眩暈疾病，國外文獻(xiàn)［1］報(bào)道VP在頭暈專病門診中占3.9%，但在臨床上往往由于認(rèn)識(shí)不足而被誤診誤治。該病曾被命名為致殘性位置性眩暈（disabling positional vertigo，DPV）［2］，而后直到1994年，才被正式命名為前庭陣發(fā)癥（VP）［3］。VP的主要臨床表現(xiàn)是眩暈的反復(fù)發(fā)作，常伴耳鳴、姿勢(shì)步態(tài)不穩(wěn)、聽力下降，甚至?xí)霈F(xiàn)不可逆的聽力下降等［4］。目前VP的發(fā)病機(jī)制仍然未明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與神經(jīng)血管交互壓迫（NVCC）相關(guān)。鑒于其重要性，2008年Hüfner等［5］首先將磁共振發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)血管交互壓迫（Neurovascular cross-compression，NVCC）列入VP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并被大家廣泛接受。但并非所有具有NVCC現(xiàn)象的患者均會(huì)發(fā)生VP，本研究擬對(duì)VP患者的NVCC在MRI影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行初步探討，以期為臨床工作進(jìn)一步提供支持依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 （1）VP組：選取2013-10—2014-10在我院神經(jīng)內(nèi)科就診的臨床診斷為前庭陣發(fā)癥患者36例，均符合Hüfner等提出的VP診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有頭顱MRI的影像學(xué)支持［5］。其中男13例，女23例；年齡30～71歲，平均（51.2±8.4）歲；病程9d～24a，中位數(shù)為5個(gè)月。其中糖尿病4例，冠心病6例，吸煙9例，高血壓12例。（2）對(duì)照組：同期其他眩暈病患者36例，男14例，女22例；年齡26～69歲，平均（49.5±9.6）歲；病程3d～20a，中位數(shù)4.5個(gè)月。其中良性陣發(fā)性位置性眩暈19例，遲發(fā)型膜迷路積水3例，梅尼埃病6例，突聾伴眩暈2例，偏頭痛性眩暈5例。糖尿病5例，高血壓10例，吸煙史11例。2組年齡及性別構(gòu)成差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 影像學(xué)檢查 采用GE Signa HD MR 1.5T超導(dǎo)MRI影像成像設(shè)備。采用三維-磁共振血管成像（three-dimensional magnetic resonance angiography，3D-MRA）技 術(shù)。掃描參數(shù)：TR 25.0ms，TE 3.4ms，矩陣512×512，掃描視野21cm×21cm，層厚1mm，掃描無間隔，應(yīng)用GE Medical System AW工作站進(jìn)行圖像后處理。

1.3 血管與神經(jīng)關(guān)系的判斷標(biāo)準(zhǔn) 血管與神經(jīng)的位置關(guān)系可分為以下幾種：接觸關(guān)系：前庭蝸神經(jīng)與周圍血管接觸部位無明顯間隙，前庭蝸神經(jīng)走行無改變；推移關(guān)系：前庭蝸神經(jīng)與周圍血管接觸點(diǎn)局部有受壓移位或變形；無接觸關(guān)系：前庭蝸神經(jīng)周圍無血管。神經(jīng)血管交互壓迫（neurovascular cross-compression，NVCC）是指前庭蝸神經(jīng)與血管的接觸和推移關(guān)系［6］。NVCC的表現(xiàn)形式可分為4種：Ⅰ型（點(diǎn)壓迫）責(zé)任血管僅對(duì)前庭蝸神經(jīng)（CVN）局部有壓迫；Ⅱ型（線壓迫）：血管與前庭蝸神經(jīng)表現(xiàn)為平行壓迫；Ⅲ型（袢壓迫）：血管袢環(huán)繞前庭蝸神經(jīng)并產(chǎn)生壓迫；Ⅳ型（壓迫形成切跡）：前庭蝸神經(jīng)受血管壓迫變形且有切跡形成［7］。

1.4 觀察指標(biāo) 判斷前庭蝸神經(jīng)出腦干段是否存在血管神經(jīng)交互壓迫NVCC現(xiàn)象，并統(tǒng)計(jì)NVCC的發(fā)生率，并進(jìn)一步區(qū)分統(tǒng)計(jì)NVCC出現(xiàn)類型的比率；對(duì)具有NVCC壓迫者，則需判斷及統(tǒng)計(jì)責(zé)任血管的來源。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Windows for SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，用卡方檢驗(yàn)。從而明確NVCC和VP發(fā)病關(guān)系的相關(guān)性、區(qū)分統(tǒng)計(jì)NVCC的出現(xiàn)類型的比率以及統(tǒng)計(jì)NVCC中責(zé)任血管的來源差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組NVCC發(fā)生率比較 VP組NVCC發(fā)生率明顯高于對(duì)照組（χ2＝16.112，P＜0.001）。見表1。

2.2 2組NVCC不同類型比較 VP組與對(duì)照組分型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.083，P＝0.781）。見表2。

2.3 神經(jīng)血管交互壓迫責(zé)任血管來源比較 2組責(zé)任血管來源比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2.561，P＝0.278）。見表3。

3 討論

前庭陣發(fā)癥（VP）的臨床表現(xiàn)主要是眩暈的反復(fù)發(fā)作，常于休息時(shí)發(fā)生，可伴惡心、嘔吐及平衡障礙或聽力改變。眩暈除在靜息時(shí)發(fā)作，也可發(fā)生于轉(zhuǎn)頭或轉(zhuǎn)身時(shí)。發(fā)作頻率無規(guī)律可循，多則每天可達(dá)數(shù)百次，每次發(fā)作時(shí)間持續(xù)數(shù)秒至到數(shù)分鐘不等［8］。

此次研究中，VP組72耳中有45耳存在NVCC現(xiàn)象，其中36耳存在血管接觸前庭蝸神經(jīng)，8耳推移前庭蝸神經(jīng)；對(duì)照組72耳中21耳存在NVCC現(xiàn)象，均為血管接觸前庭蝸神經(jīng)，并未發(fā)現(xiàn)血管推移前庭蝸神經(jīng)的現(xiàn)象。2組檢查結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，支持神經(jīng)血管交互壓迫與前庭陣發(fā)癥發(fā)病相關(guān)，與文獻(xiàn)［5，7，9］報(bào)道一致。臨床上大多數(shù)有癥狀的VP患者均能提供與之相關(guān)的NVCC的MRI影像學(xué)依據(jù)，此現(xiàn)象同樣說明NVCC可能是VP的病因。VP的發(fā)生可能源于動(dòng)脈硬化以及腦萎縮引起前庭蝸神經(jīng)牽張而形成的NVCC。此次研究可以看出，VP組NVCC陽性率明顯高于對(duì)照組（P＜0.001），支持NVCC是VP的病因之一的結(jié)論［6］。但對(duì)照組中同樣出現(xiàn)21耳NVCC的情況，說明出現(xiàn)NVCC影像學(xué)表現(xiàn)的人也可能是無癥狀的正常人［10］，所以NVCC不是診斷VP的唯一診斷依據(jù)，也可能存在靜脈壓迫等其他因素的作用，這樣的患者不一定會(huì)出現(xiàn)VP所表現(xiàn)出的臨床癥狀。

另外，VP組出現(xiàn)NVCC現(xiàn)象的45耳病例中以Ⅰ型、Ⅲ型居多，其中71.1%的責(zé)任血管是小腦前下動(dòng)脈，20%為小腦后下動(dòng)脈，8.9%為椎動(dòng)脈，與相關(guān)報(bào)道一致。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的分支血管較多，主要有小腦上動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈和小腦后下動(dòng)脈等，其分支血管的位置及走行都有很大的變異，而前庭蝸神經(jīng)從橋延溝的腹外側(cè)出腦，小腦前下動(dòng)脈起自雙側(cè)椎動(dòng)脈匯合后的基底動(dòng)脈的上方，然后向后下方走形，很容易對(duì)其走行區(qū)的神經(jīng)產(chǎn)生接觸或壓迫；相對(duì)而言，基底動(dòng)脈往往起自椎動(dòng)脈，所以后兩者的位置較低，不易對(duì)前庭蝸神經(jīng)造成壓迫。由表3可以看出比率最高的是小腦前下動(dòng)脈［5，7，11］，而椎動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈所占比率很小，有報(bào)道稱顳骨巖靜脈和基底動(dòng)脈等則更較少見［12］。

綜上所述，VP患者出現(xiàn)NVCC現(xiàn)象的幾率高；發(fā)生NVCC的患者中以Ⅰ型、Ⅲ型多見；出現(xiàn)NVCC現(xiàn)象的VP患者其責(zé)任血管以小腦前下動(dòng)脈出現(xiàn)的幾率高。本研究采用的是三維-磁共振血管成像（3DMRA）技術(shù)。此技術(shù)可以清晰顯示前庭蝸神經(jīng)與其周圍血管的關(guān)系，能夠較明確地判斷是否出現(xiàn)神經(jīng)血管交互壓迫的現(xiàn)象。但容積內(nèi)血流飽和明顯，不利于小靜脈的顯示［6］。另外，有學(xué)者推薦3D-TOF MRA增強(qiáng)掃描、維穩(wěn)態(tài)構(gòu)成干擾序列（3D-CISS）以及三維穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像（3D-FIESTA）等方法，臨床工作中也可以借鑒使用［6］。

此次研究對(duì)在我院神經(jīng)內(nèi)科就診且臨床診斷為前庭陣發(fā)癥的36例病例進(jìn)行了MRI影像學(xué)特點(diǎn)的分析，以期能夠加深臨床醫(yī)生對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，以便在臨床工作中幫助實(shí)現(xiàn)該病的早期治療。

表1 2組NVCC發(fā)生率比較 ［n（%）］

表2 2組NVCC不同類型比較 ［n（%）］

表3 2組NVCC血管壓迫來源比較 ［n（%）］

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